中国血液透析用血管通路专家共识.docx

1、中国血液透析用血管通路专家共识中国血液透析用血管通路专家共识(二)21-5-血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组014年发布得第一版中国血液透析用血管通路专家共识中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内瘘。、 动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1。1。1GFR小于 3/(in1、73m)(CKD4 期,RD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排,必要时建立永久性透析通路。1、.如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式

2、,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者 FR小于 15mL/(min 1。7m)、血清肌酐6mg/dl(528 mol/L)( 糖尿 病 患者F 小 于 25mL(min 1、732)、血清肌酐4 gdl(35mol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘A。若患者需建立移植物内瘘(areriovnou graft,VG) 则推迟到需要接受透析治疗前36 周。1、。3尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施 AV 手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。1.上肢血管保护CK4 期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立V,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静

3、脉置管或经外周静脉置入CVC等。3患者评估1。3、1病史。3、2物理检查包括动脉系统与静脉系统。1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于 30%得情况下,暂不建议进行内瘘手术2、 动静脉内瘘得选择与建立、1 AV 类型与位置得选择首选AVF,其次AVG。原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。2、2 上肢动静脉内瘘优先次序、2。 V 通常顺序就是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。2、2、2G 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。2。2。3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AG 或上臂任意类型得血管通

4、路。、.上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干 AVG、下肢 AVF 或 AG。3血管吻合方式AF推荐静、动脉端侧吻合。术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但 AV 术后可使用抗生素预防感染;VF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。3、 动静脉内瘘得使用时机及穿刺方法3。 AV成熟得定义及判断标准3、1。1 AVF成熟得定义 指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周次以上得血液透析治疗。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。3. A成熟判断

5、 物理检查:吻合口;瘘体段静脉。测定自然血流量超过 500m/min,内径大于等于 m,距皮深度小于 6mm。3、2 AVF穿刺时机及方法3、2. 建议最好在手术812周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少个月内瘘成熟后开始穿刺。2。2 穿刺时注意严格无菌原则。2。3 穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 230角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近 瘘口时。3.2、4 穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(71 )穿刺针,较低得血流量(10200 /min)。3、2。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要

6、适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、3。3 VF成熟不良得处理3、AF成熟不良得定义 AF术后1周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量不足。3。2AVF 成熟不良处理方法 功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化等。、4 AVG、4。1通常在 AVG 术后 3 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行,才能进行穿刺;如病情允许,推荐 36 周后再开始穿刺、。4、2穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 3040角。4。 动静

7、脉内瘘得评估与监测强调定期评估及监测动静脉内瘘与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化。1AF 与AV比较好得评估与监测方法包括 通路血流量监测:建议每月监测 1 次;物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;多普勒超声:建议每 3个月1 次;非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;直接或间接得静态静脉压检测,建议每 3个月 次、4.2 治疗时机当移植物内瘘流量6mgd(28mol/)( 糖 尿病 患者GR小于25L(mi 1、3m2)、血清肌酐4mg/d(352mol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘AV。若患者需建立移植物内瘘(ar

8、eovus graft,VG)则推迟到需要接受透析治疗前6 周。1。、3尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施 AF 手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。1.2上肢血管保护CKD期、 期患者,如果前臂或上臂血管能建立V,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等、1。3患者评估1。3、1病史1。3。物理检查包括动脉系统与静脉系统。1。3。3辅助检查 包括彩色多普勒超声与血管造影。1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于0%得情况下,暂不建议进行内瘘手术2。 动静脉内瘘得选择与建立2.1 A 类型与位置得选择首选 AVF,其次AVG。原则先

9、上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。2。2 上肢动静脉内瘘优先次序2。2、1 AVF 通常顺序就是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。2、2.2AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。2.2、3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AG 或上臂任意类型得血管通路。2.2。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干 VG、下肢 AV 或AVG。2.3血管吻合方式AVF 推荐静、动脉端侧吻合。2、4 术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG 术后可使用抗生素预防感染; 术后 天应进行握球等肌肉锻

10、炼、. 动静脉内瘘得使用时机及穿刺方法3、1 AVF成熟得定义及判断标准3.1 VF成熟得定义 指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到20ml/mi。、1、2 AVF成熟判断 物理检查:吻合口;瘘体段静脉。测定自然血流量超过 500ml/n,内径大于等于 5m,距皮深度小于 6m、3。2AVF穿刺时机及方法3.2.1 建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AF,特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。、2.2 穿刺时注意严格无菌原则。3。2。3穿刺顺序与方法远心端到近心端进

11、行阶梯式或纽扣式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 200角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近 AVF瘘口时。3、2。 穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(178G)穿刺针,较低得血流量(180200mlin)、3。. 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜。3、 A成熟不良得处理3、3、 A成熟不良得定义 AVF术后12周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量不足。3。3。2 AF成熟不良处理方法 功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉

12、表浅化等。.4VG3、4、通常在 术后 23 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行,才能进行穿刺;如病情允许,推荐 36周后再开始穿刺、4、2穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。3、4、3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 3040角。、 动静脉内瘘得评估与监测强调定期评估及监测动静脉内瘘与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化。4。 V 与 AG比较好得评估与监测方法包括 通路血流量监测:建议每月监测 1 次;物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;多普勒超声:建议每 3 个月 1次;非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;

13、直接或间接得静态静脉压检测,建议每 3个月 次。4、2 治疗时机当移植物内瘘流量600/min,自体内瘘 50ml/mn时可进行早期干预;移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)0。时;移植物内瘘得动脉端静态压力比0。75 时,要及时采取干预措施。5. 动静脉内瘘AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率。1 血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CT及 DSA 等,其中D 就是诊断金标准。5、1.1 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径0伴以下情况如:内瘘自然血流量50m/min;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难;透析充分性下降

14、。.1.干预方法 包括TA及外科手术。5。1。3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选 PTA、。2 急性血栓形成5。.1好发部位 吻合口、内瘘流出道。.2。2干预措施一旦发现血栓应尽早干预,措施包括:手法按摩;药物溶栓;Fogrty 导管取栓;手术切开取栓;内瘘重建等。5。3静脉高压征如内瘘术后 周仍有肢端水肿,或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行 CTA、A、SA等。中心静脉狭窄首选得治疗就是 TA,在以下情况时可以考虑支架植入:血管成形术后弹性回缩(狭窄超过 50%); 个月以内狭窄复发。TA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症

15、状。5、4 动脉瘤5.4、 定义自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径 3 倍以上,且内径cm。5。4、发生部位 吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程。4。3 处理指征 皮肤受损;继发血栓影响内瘘流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血症状;出现高输出量心力衰竭等。5、4、4处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3cm 或无破裂风险者可严密观察,避免穿刺,佩戴护腕。大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。、 高输出量心力衰竭5。5。 高流量内瘘定义 临床可利用内瘘自然血流量(Qa

16、)与心输出量(cardia output,O)比值评估内瘘相关得心血管风险:当 Qa150ml/mi,Qa/CO20为高流量内瘘。5。5.2 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、结扎内瘘等。5、5。3 暂无症状患者应常规每 月1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数,必要时采取干预措施。5。6通路相关性缺血综合征5、。通路相关性缺血综合征(AIIS)定义:就是指AF 建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床症状综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。5、2 临床分级 依据临床缺血程度

17、将 AIS 分为 4 级、0级:无缺血症状;1 级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床症状;2 级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3 级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。.6。3 治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗。 缺血症状严重、临床分级为3 级者需手术治疗。 感染AF 感染较少见且较易控制,遵循外科感染处理方法。6、AG并发症得处理6、1 血管狭窄6、1、1 不伴血栓形成得狭窄得处理:6、。1、1 处理指征狭窄超过内瘘内径得0%并且出现以下异常如体格检查异常: 移植物内瘘血流量减少(60l/min); 移植物内瘘静脉压升高等、6、1。1. 处理方

18、法PTA或外科手术。6。1、1。3 治疗得转归 狭窄经 PT 或外科手术处理后,应监测治疗效果。6.1. 伴血栓形成得狭窄得处理应尽快处理,推荐术中结合影像学评价内瘘,可采用经皮介入技术取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并纠正血管狭窄。6、2感染6.2.1 较AVF常见,单纯抗感染治疗效果欠佳、6、2。2最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性与革兰氏阳性菌,其后根据药敏结果选择抗生素、6、2.3切开引流可能会有益。6.。4 动静脉移植物广泛感染时,应切除感染得移植物并选择合适得抗生素。6.3缺血综合征见AV并发症处理。6、4 高输出量心力衰竭见F并发症处理。6、5假性动脉瘤6、5、1定义A内瘘由于穿

19、刺出血,在血管周围形成血肿,与内瘘血管相通,伴有搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁就是血肿机化后形成得纤维壁。、5。2处理指征直径大于正常移植物倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。6、3 处理方法保守治疗如避免穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。、6 血清肿6.、1 定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹、6。6。2 好发部位吻合口。6、6. 处理保守治疗(局部持续加压包扎等)。不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。7。 AG向二期VF转换7。1 建议在所有V 出现任何失功征象时,即应计划将AV转变为二期AVF。通过A评价流出静脉与中心静脉系统得情况,为二期AF外科手术做准备、7.依据AVG 在介入治疗时得情况及A 结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型。.内瘘成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得VF而需要进入透析时,应建立过渡通路。8、过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。8。2过渡通路选择预计过渡通路需要留置周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管、以上内容整理自中国血液净化24年8月第13卷第8期、