各临床科室医院感染管理质量考核评分标准.docx

1、各临床科室医院感染管理质量考核评分标准各临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）项目检査标准分 值考核细则扣分制 度建 设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数加1.5医院感染控制基本知识掌握情况査看资料 组织、制度、 职责不健全每项 扣1分，少一人次 扣1分，未回答扣 1分，不完整0.5 分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3泄期进行院感管理质量自査、分析，有持续质量改进措 施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内

2、容（包括管理组 织及活动情况、年度计划总结等）未建文档本 不得分，文件、报 告等资料不全扣3 分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原 则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、淸洁整齐：无菌物品及非无菌 物品分区存放、标识淸楚，无菌包干燥、外观淸洁，标识淸楚， 分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打 开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开 启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时：无 菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间

3、5.洒精、碘洒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装 1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌 物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行淸洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购 入，科室不得自行购入10.一次性火菌物品存放在淸洁干燥的区域，已去除外包装 的灭菌物品需入橱内或带盖容器中0实地査看 一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小 时，记录规范；消毒机过滤网每月淸洗并记录。2.各

4、消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干 手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.査房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馆水每曰更换，其螺纹管、 湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创而罩、止血带、体温计、氧 气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用毎周更换2次， 遇污染时及时更换。湿化用火菌注射用水每日更换，而罩（鼻导 管）淸洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用 后水槽及雾化罐干燥放程。9.冰箱淸洁

5、怎时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10. 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾：病人被服 淸洁无污迹.按要求进行床单元终末消毒处理：不在病房走廊淸点污 被服。12.拖把、抹布分区使用，标记淸楚，左点放置，用后消 毒处理，晾干备用，容器淸洁。0实地査看，査 看记录一项不合要求扣1分标 准防 护与 手卫 生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检査或治疗护 理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（的满后封 盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及

6、利器伤的应急处理0实地査看，每 项次不合格扣1分抗 菌药 物使 用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药 和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（【类切口预防用药 控制在30%以下）2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物； 已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识0査看病例，提 问一项不合要 求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感 染病 例1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病 人监控率200%, “医院感染调查表”填写认頁、准确、及时、不 空项

7、、签名齐全2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，城发病例及査现病历5份 及医院感染登记 本和手册登记表 等内容，每项次不管 理时报告。3.医院感染发病率8% （依科室酌情）4.医院感染漏报 率20%, I类切口感染率0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率230%，限制使用抗菌药物病原 学送检率250%,特殊使用抗菌药物病原学送检率$80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔 离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志， 并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。0合格或执行不到 位扣2分消 毒效 果检 测各项检测达标：1.空气检测、物体表而检测、医

8、务人员手检测2.无菌物品灭菌效果监测3.使用中消毒剂检测4.紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录0每项次不合 格扣1分，不达标 项目无持续质量 改进和重测记录 一项扣2分医 疗废 物1.分类放置，标识淸楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专 用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖、淸洁，每天消毒6.生活垃圾与医疗废物不得混装0査看记录，实 地査看1-5 一项不合 要求扣1分6不合要求扣2分消毒供应中心

9、医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）项目检查标准值考核细则扣分制 度建设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数加1.5医院感染控制基本知识掌握情况0 分查看资料组织、制度、职责 不健全每项扣1分，少 一人次扣1分，未回答 扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包 括管理组织及活动情况、年度计划总结等）0分未建文档本

10、不得 分，文件、报告等资料 不全扣3分，缺一项扣 1分未完成扣3分可 复用器 械的淸 洗消毒 及保 养、包装严格执行器械淸洗消毒及灭菌技术操作规范：1、 供应室工作人员应掌握卫生部岀台的医院消毒供 应中心的“三大规范”2、 诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收一分类一 淸洗一消毒一干燥一器械检查与保养一包装一火菌一储 存一发放流程（每一流程符合规范要求）。3、 重复使用的器械和物品按酶洗淸洗-消毒干 燥润滑-检查保养一打包火菌程序进行（上锈器械及时 除锈）；特殊污染的器械按消毒-淸洗火菌程序进行， 保证器械表面及关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、 水垢等残留物质，功能完好，无损毁。4、 无菌物

11、品的包装应符合规范要求，无菌包外应注 明包的名称、打包者等内容。火菌前注明火菌器编号、 火菌批次、火菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。 包的体积和重量符合要求（器械包不超过7公斤，敷料 包不超过5公斤:脉动预真空不超过30cmx30cmx50cm ）o5、 包装符合要求，纺织品包装材料为非漂白织物， 包布除四边外无缝线、无缝补。初次使用前必须高温洗 涤，脱脂去浆、去色后再用。使用中的包布要一用一淸 洗，无污渍，灯光检查无破损，无黑包布。纸塑袋、纸 袋等密封包装英密封宽度应6mm,包内器械距包装袋封 口处12.5cm。严禁湿包的发放5 分实地査看，提问 一项不合要求扣2 分提问回答不全酌情 扣

12、0.51分清 洗消毒 及灭菌 效果监测严格执行淸洗消毒及灭菌效果监测标准：1、 供应室工作人员掌握淸洗、消毒及火菌效果监测 的相关内容和要求。2、 专人负责质量监测工作。3、 在检査包装时应对器械、器具进行日常监测（应 目测或借助带光源放大镜检查），淸洗后的器械表面及 其关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留 物质，功能完好，无损毁；泄期抽查，每月应至少随机 抽查35个待火菌包内全部物品的淸洗质量并记录监测 结果。4、 对火菌质量应进行物理、化学、和生物监测法： 物理监测每锅监测、化学监测每包监测、生物监测（预 真空或脉动真空压力蒸汽火菌器每周监测，火菌植入型 器械应每批次监测）监测结

13、果应符合规范要求并有记录。 预貞 空或脉动真空压力蒸汽火菌器在每日火菌运行前进 行B-D实验。5 分实地査看，查看记 录一项不合要求扣1.5分5.建立设备检测及使用登记制度。手 卫生规 范及标 准防护1、工作人员掌握手卫生规范和标准防护的主要内容2、医护人员掌握隔离技术，合理正确使用各类防护用品3、 医护人员掌握洗手指征，执行手卫生规范4、 掌握特殊污染器械、物品的处理流程及个人防护5、 医护人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急 处理0 分每项不合格扣1 分，消 毒效 果检 测各项检测达标：1、空气检测、物体表而检测、医务人员手检测3、 使用中消毒剂检测4、 无菌物品火菌效果监测5、 紫外线

14、灯管照射强度监测每年2次（包括灯管保 洁和消毒机过滤网的淸洗）6、 监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录0 分每项次不合格扣1 分不达标项目无持 续质量改进和重测记 录一项扣2分医 疗废 物1、 分类放置.，标识淸楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用2、 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3、 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送 等环节规范4、 登记本记录规范，无漏项、代签字等5、 各垃圾桶加盖、淸洁，每天消毒6、 生活垃圾不得混入医疗废物0 分查看记录，实地査 看：15 一项不合要求 扣1.5分6不合要求扣2分手术室医院感染管理质量考核标准（2014修订）号考核内容值

15、考核细则扣分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数%1.5医院感染控制基本知识掌握情况査看资料 组织、制度、 职责不健全每项 扣1分，少一人次 扣1分，未回答扣 1分，不完整0.5 分22.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进 措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包 括管理组织及活动情况、年度计划总结等）未建文档本 不得分，文件、报 告等资料不全扣3 分，缺一项扣1分未完成扣3分洁净

16、手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识， 各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开岀、入门。一次未按要 求执行扣1分。进入洁净手术部淸洁区、无菌区的工作人员，必须 更换手术衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、 裤边不得外壺：外岀必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣 裤、鞋等须放到指定地点。现场抽查，一 处不符合要求扣1 分。严格控制手术间人员数量，一般大手术不超过10 人，中手术不超过8人，小手术不超过6人（包括麻醉 师在内总人数）。严格限制参观人员，与手术无关的人 员不得进入手术室，减少手术间人员流动。不合要求扣1 分。设宜严格工作流程，洁净手术部的净化空调系统在 手术前30分钟开启，医务人员

17、应当在气流的上风侧进 行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风 口侧进行。一人不执行 扣分。手术部墙表面、地而、仪器设备表而等，每日手术 前和手术结束后进行湿式擦拭，未经淸洁、消毒、净化 处理的手术间不得连续使用。现场抽查，一 处不符合要求扣2 分。进入手术部无菌区和洁净区域的一次性物品、药 品、器材，应当拆除苴外包装后进行存放，设备应当进 行表而的淸洁处理：不同区域及不同手术用房的消洁、 消毒物品应当分开使用。现场抽查，一 处不符合要求扣4 分。医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和火菌有效日期，包装不合格或者超过火菌有现场抽查，有过期物品扣5分，效期限的物品或肉眼可

18、见污垢的器械、敷料和物品不得 使用，一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。一人不执行扣2 分。0手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据 消毒火菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更 换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。工 作人员应掌握硬式内镜淸洗、消毒及使用的相关知识， 严格遵守相关操作流程。未按要求执 行一次扣2分。1手术器具及物品必须一用一灭菌，耐热、耐湿物品 首选压力蒸汽火菌，避免使用化学灭菌剂浸泡火菌。获 准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设 备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、 用途，送消毒供应中心淸洗、消毒、火菌后方可使用。未按要求执

19、 行一次扣2分。2病人吸氧装巻、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导 管及而罩等器具应一人一用一消毒或火菌，干燥保存。一人未执行 扣1分。3配备流动水、手消毒剂等洗手设施，严格洗手或手 消毒；擦手毛巾一人一用一灭菌：严格按照手卫生规范 实施。一次不合要求扣2分。4接送手术病人平车应用交换车，并保持淸洁，平车 上的铺单一人一换，外出盖被和手术间使用盖被应分 开，不得混用。一人未执行 扣1分。5无菌物品打开应注明开启时间，抽出的药液、开启 的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽 吸的各种溶媒超过24小时不得使用，建议是用小包装； 术中用药应现配现用，各室麻醉台上需配宜无菌治疗巾 和治疗盘。一次

20、不合要求扣2分。6患者手术前应做术前五项检查，手术通知单上应注 明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术 应当在负压手术间进行。实施手术时，应当按照隔离 技术规范有关规定，严格按照标准预防原则并根据致 病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人 员的防护，手术结朿后，应当对手术间环境及物品、仪 器等进行终末消毒。一人未按要 求执行扣2分。洁净手术部实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式一处不合要7孔板、格栅、丝网等送风口应每周淸洁，有污染时随时 淸洁；洁净区域内的回风口格栅应每天淸洁，有污染时 随时清洁。求扣2分。8有消毒火菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改 进措施，包括：空气、物

21、体表面、工作人员手、手术器 械、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测加等。监测资料缺 项目或少、漏监测 一项扣2分；无持 续改进措施和效9积极参加医院感染知识培训，具备手术部医院感染 预防与控制及环境卫生学管理方而的知识，每人每年不 少于6学时。科室每季度进行院感知识培训，有各项记 录。没有培训记录不 得分；每季度培训 记录少于1次扣1 分。0严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废 物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。每项次不符 合要求扣1分。产房医院感染管理质量考核标准（2014修订）号考核内容及标准值考核细则扣分手卫生设施符合重点部门管理要求，洗手刷、擦手毛巾一人一 用一火菌，助产人

22、员按外科刷手法刷手，严格按照手卫生规范执行0一处不符合扣5分每天对空气、地而、物表等进行淸洁或消毒2次，并有记录， 地面湿式淸扫；待产室、走廊、隔离产房、洗手区域每天用移动式 消毒机或中央空调空气消毒器消毒2次，每次1小时并有记录：产 妇分娩后及时淸洁地面、台而和仪器表面等，遇有血、体液污染， 必须立即消毒。0一处不符合扣5分产房门口保持淸洁，凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。 对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进 行护理和助产，所有物品严格按照消毒火菌要求单独处理，尽可能 使用一次性物品。0一处不符合扣5分使用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间正确：所有一处不

23、消毒液容器外而标签明确：一次性使用的医疗器具不得重复使用， 必须拆除外包装后存放在无菌柜内，无过期物品。干罐保存时间4-8 小时，有开罐日期时间.0符合抑5分无菌包管理：单独放宜，不与非无菌物品混放，无过期包，存 放地点淸洁合适。所有消毒灭菌物品标明使用期限，包外贴化学指 示胶带，包内有化学指示卡。一处不符合扣3分碘伏、酒精等消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml） 有效期1周：手术皮肤消毒用的碘伏棉球、酒精纱布24小时更换。一处不符合扣3分新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一火菌，吸痰用生理盐水 一婴一瓶，不得共用。0一处不符合扣5分医护人员严格执行无菌技术操作;患有皮肤化脓性

24、感染及其他 传染病的工作人员，应停止与婴儿接触。一处不符合扣3分病人产前作相关传染病筛查。有传染病者隔离标记齐全，隔离 措施得当。一处不符合扣2分0肌肉注射、静脉采血一人一针一管，一用一消毒。治疗车配置 快速手消毒液备用。一处不符合扣3分1氧气湿化瓶、雾化器等管道，泄期消毒；湿化瓶每日更换火菌 水，一人一用一消毒，用后终末消毒，干燥保存。一处不行存汕3分2每月对环境卫生学和消毒火菌效果进行监测并记录和持续改 进措施，包括：空气、物表、工作人员手、手术器械、消毒液等细 菌培养、使用中消毒液浓度测定等。一处不符合扣5分3拖把标记明确，分开淸洗不混用，悬挂保存。一处不符合扣5分4新生儿出生后24小时

25、内注射乙肝疫苗，使用后安甑损伤性废物处理一处不符合扣5分5医疗废物分类规范，登记齐全.一处不符合扣5分新生儿病房医院感染管理质量考核标准（2014修订）目考 核 内 容值考核方法扣分$1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责査看 资料组度设1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数於1.5医院感染控制基本知识掌握情况织、制度、 职责不健 全每项扣1分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3左期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进描施，有记 录。按时完成医院感染手册中的各项

26、内容（包括管理组织及活动情况、 年度计划总结等）未建 文档不得 分，文件、 报告等资 料不全扣 3分） 员求1、 工作人员进入室内应衣、帽整洁，戴口罩，换专用鞋，夕刖时更衣换鞋。 未穿工作服不能随意在病房内走动。2、 严格手卫生规范，接触一婴一洗手或手消毒。3、 工作人员患化脓病灶、皮肤病、呼吸道疾病等不得进入新生儿室。4、 限制非工作人员及家属进入室内。0一人次达不到扣2分境省理1、 室内布局合理（分普婴室、重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴 室、治疗室、更衣室、卫生处宜室等）分区明确，有标记。拖把、抹布 等分区使用，定期消毒。2、 保持环境淸洁，空气新鲜，每日定时通风换气不少于2次，每次 1

27、5-30分钟。3、 每日用空气净化消毒器对空气消毒2次，物表、地而用500mg/L 含氯消毒液擦拭两次并有记录。4、 每周彻底淸洁，消毒1次，空调及空气净化消毒器过滤网定期保 洁。0一处 不全格扣 3分品省理h毒1、 接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒， 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶等应每曰更换淸洗消毒。2、 暧箱的湿化液每日更换，暧箱每日用0.05%安多福擦拭内壁，每 周或出院更换H爰箱后进行终末处理，用500mg/L含氯液擦拭射消毒后备 用。3、 新生儿被服及护理用品一人一用一淸洁（消毒）。4、 治疗室冰箱及奶制品存储箱立时淸洁消毒，哺乳用具一人一用一 火菌。患儿奶嘴用后淸

28、水淸洗再用高温或微波消毒。奶瓶统一在淸洗间 回收淸洗并高压消毒。盛放奶瓶及奶嘴的容器应每日清洁火菌。隔离新 生儿用具单独使用、处置。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖， 小包装（60ml）有效期1周,大包装（500ml）有效期1月。5一次达不到扣3分菌物品管理1、 静脉输液贴、棉球、敷料采用小包装，打开使用不超过24小时， 棉签打开使用不超过4小时；无菌容器中物品，一经打开，使用时间不 得超过24h,打开时必须注明开启时间。2、 抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间， 超过2h不得使用：启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上 不得插针头与外界相通。3、 一次性无菌物品

29、拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混 放，无菌物品按火菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。5一次 达不到扣 3分毒灭菌监测1、 每季度对空气、物表、医护人员手进行监测，报告项目齐全、规 范并有记录和持续改进措施2、 含氯消毒液每日监测浓度，含氯消毒液需现配现用，符合标准。5一次 达不到扣 3分料保管1、 各项监测记录齐全，结果符合要求，超标有分析原因，整改措施， 整改后再监测记录。2、 监测资料分类保管，粘贴整齐。0一次达不到扣3分疗废物管理严格按医疗废物管理条例规范医疗废物管理，黄色袋装物品为 医疗废物，交固废处宜中心处置，黑色袋装物品同生活垃圾处理。锐器 入锐器盒。医疗废物交接有登记。0一次 不符合扣 2分