种植牙协议书.docx

1、种植牙协议书种植牙协议书篇一：种植牙患者须知及同意书种植牙患者须知及同意书一.种植牙适应症为身体健康,18岁以上的成年人,本人对种植有迫切要求,经各项临床检查合格者。二.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一,具有三十年临床经验,其种植体手术创伤小,安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外,一般无严重反应,但有的患者可能发生感染,出血,局部麻木(一时性或永久性),牙齿损伤,颌骨骨折,延迟愈合,上颌窦穿孔,口腔瘘等并发症,感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。三.种植牙费用为元,其中材料费元,(不包括挂号费,术前术后的各项检查费及药费在内)。可分两次付费,第一次手

2、术前费用,(材料费元);第二次修复前,费用(材料费元,制作金属费另计)。如种植手术后种植体因各种原因脱落,元材料费不予退还。如患者要求再次种植,可免除手术费,其他费用照付。如手术中发现骨条件不良无法种植的,仅收取第一次费用%作为手术费,退回其余费用。如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术,费用另外加收。修复完成半年内,如上部结构出现问题,免费修理,半年后按规定收取材料费及治疗费。四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术,首先植入种植体,经过3-6个月后达到骨愈合,再连接上部修复体,必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。五.种植术后局部咬纱布半小时止血,手术当天勿进热食,硬食,保持口腔清洁

3、,避免剧烈运动,术后十天拆线,原有义齿缓冲,避免种植区域直接承受负荷。3个月复诊X线片检查,6个月,一年按时复诊,做临床,X线片检查,确保口腔卫生,定期全口洁牙,一年后仍需每年复诊一次,如出现异常情况则应随时就诊。六.治疗过程中,医生可以照相,录像,收集有关资料用于学术交流研究,推动种植学发展。七.患者在治疗中与医生完全合作,向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己负担。患者对上述有关种植体的情况已充分了解,自愿接受手术,并按规定复诊。患者签字:日期:种植治疗同意书1、2、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性及作为患者应配合医

4、生完成整个治疗程序。医生已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应，如：肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。3、4、5、6、7、8、我，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由医生为我进行种植手术。患者签名：医生签名：日期：年月日日期：年月日口腔种植病历时间：种植编号：病历号：X线号：姓名：性别：职业：出生月日：家庭住址：电话：通讯地址：邮编：当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治

5、疗措施。我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发生的问题而改变原来的种植计划。医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用，我可以接受。我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。口腔种植专科病历姓名：性别：年龄：工作单位：联系电话：永久通信地址：术前记录术前检查：一、全身健康状况是否有下列疾病：心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病

6、、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。是否经过放疗是否有夜磨牙习惯是否吸烟、喝酒、服用镇静剂二、口腔检查1、口腔卫生2、缺牙情况位置时间原因间隙咬合义齿修复情况牙槽嵴高度牙槽嵴宽度3、邻牙情况4、软组织情况5、颌骨、面部及颞颌关节三、辅助检查X线检查全景片：骨质骨量牙片：血常规：肝功能：治疗计划：修复方式：种植体数量和植入部位：手术模板设计：过渡义齿情况：i期手术手术日期：手术医生：手术助手：1、手术情况牙龈厚度牙槽骨吸收程度骨强度软组织瓣2、种植钉情况数目部位3、术后是否粘膜缝合关闭术后过渡义齿处理4、并发症ii期手术手术日期：手

7、术医生：手术助手：1、口腔检查2、X线检查种植体劲部骨吸收3、手术情况基台类型牙龈厚度植钉方向4、术后过渡义齿牙槽嵴宽度植入种植体的扭力型号一、口腔一般情况1、口腔卫生2、缺牙情况部位间隙咬合情况3、余牙有无异常二、修复设计1、种植钉位置数目2、种植钉方向3、基台选择+SEac4、基台上锁+S+E-20n+c-30n+a5、X线检查6、固定方式固定可摘7、修复类型冠合螺侧螺粘固桥合螺侧螺粘固全口固定支架合螺侧螺粘固复盖义齿球杆磁双冠三、技工制作个别基台冠桥支架四、义齿试戴就位：颜色：形态：患者满意度：五、完成日期：其它：篇二：种植牙及正畸医疗保险永安财产保险股份有限公司种植牙及正畸医疗保险条款

8、总则第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单以及其他有关约定书等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。第二条年龄在十二周岁至七十五周岁间，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人，可作为被保险人，本合同另有约定的从约定。第三条凡具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人、社会组织或团体，可作为本合同的投保人。团体投保的人数必须占约定投保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第四条为向被保险人提供优质的齿科服务，保险人建立齿科网络。被保险人应当前往保险人指定齿科网络内的医疗机构接受本合同保障范围的齿科治疗。对被保险人在保险

9、人指定齿科网络外发生的任何齿科治疗，保险人不承担保险责任。第五条本保险的受益人为被保险人本人。保险责任第六条本合同包含意外种植牙保险责任、非意外种植牙保险责任、正畸修复保险责任，供投保人选择投保，具体保险责任由投保人选定并于本合同中载明。但投保人在投保意外种植牙保险责任的基础上，方可选择投保其他各项保险责任。（一）意外种植牙保险责任在保险期间内，被保险人天生牙齿因遭受意外事故而全部或部分脱落，经保险人认可医疗机构的齿科专科医生检查（含摄片检查），认定无法修复、须进行种植牙的，被保险人在该意外事故发生后180日内携带检查结果至保险人指定齿科网络内的医疗机构，就该次意外事故接受首次（采用本合同约定

10、的种植系统及种植体）种植牙治疗以替补脱落天生牙齿的，保险人按100%比例（本合同另有约定的，以约定为准）承担该被保险人发生的首次种植牙治疗费用。每一保险期间，保险人对被保险人针对一次或多次意外事故承担的意外种植牙治疗费用，累计以该被保险人意外种植牙保险金额为上限。（二）非意外种植牙保险责任在保险期间内，被保险人因意外事故以外的原因在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的（采用本合同约定的种植系统及种植体）种植牙治疗，对由此发生的医疗费用，被保险人承担本合同约定的自付比例后，由保险人承担剩余费用。在保险期间内，保险人对被保险人一次或多次非意外种植牙承担的治疗费用，累计以该被保险人非意外种植

11、牙保险金额为上限。（三）正畸修复保险责任在保险期间内，被保险人在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的齿科正畸修复，对由此发生的医疗费用，被保险人承担本合同约定的自付比例后，由保险人承担剩余费用。在保险期间内，保险人对被保险人一次或多次正畸修复承担的治疗费用，累计以该被保险人正畸修复保险金额为上限。责任免除第七条因下列任何原因导致的意外种植牙费用，保险人不承担保险责任：（一）投保前已有的意外牙齿伤害；（二）投保人对被保险人的故意伤害；（三）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（四）被保险人自杀或自伤，但被保险人自杀或自伤时为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的不受此限；（五）

12、被保险人未按医生医嘱服用、涂用或注射药物而导致的意外；（六）被保险人酒后驾驶，无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（七）被保险人殴斗，醉酒，或受酒精、毒品或管制药品的影响期间发生的意外；（八）被保险人以职业运动员身份参加运动，参与可获得报酬的运动，从事高风险运动，从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术比赛、拳击、搏击、特技表演、赛马、赛车及其他高风险活动；（九）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间发生的任何意外；（十）任何生物、化学、原子能武器、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射，恐怖主义活动。第八条对被保险人发生的下列费用，保险人不承担任何责任：（一）被保险人接受种植

13、牙治疗的，在种植牙前和种植牙后发生的任何费用；（二）在保险人指定齿科网络外发生的任何费用；（三）因医疗事故、医疗意外及并发症增加的医疗费。保险金额和保险费第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第十条保险费按照费率规章计收。合同成立与保险期间第十一条投保人提出投保申请并经保险人同意承保，本合同成立，并从保险人签发本合同后开始生效。本合同保险期间一年，具体生效日期、终止日期由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。本合同自生效日期的零时始到终止日期的二十四时止。日期、时间均为北京时间。保险人义务第十二条订立本合同时，采用保险人提

14、供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十三条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十四条保险人按照本保险条款的约定，认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。投保人、被保险人义务第十五条订立本合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投

15、保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情

16、况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担保险责任。第十六条被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿保险金的请求的，保险人有权解除本合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除本合同，不承担赔偿责任，也不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。第十七条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交付保险费。投保人按照保险合同约定一次性缴付保险费或缴纳首期保费的，本保险合同生效。保险合同生效

17、后，属约定分期交付保险费的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任，投保人应当交付的保险费是指截至保险事故发生时投保人按约定分期应该缴纳的保费总额。保险人对于保险合同生效前发生的相关费用不承担保险责任。第十八条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十九条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，妨碍或拒绝保险人进行事故调查，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保

18、险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。第二十条被保险人遭受保险事故的，保险人有权对被保险人等进行调查和检查，投保人、被保险人等应当予以充分配合。保险金申请与给付第二十一条被保险人在保险人指定齿科网络接受治疗，填写理赔申请书，相应医疗机构免向被保险人收取与保险人根据本合同应向受益人给付的保险金数额对应的医疗费用的，受益人无需在治疗完成后就相应保险事故向保险人申请保险金。争议处理和法律适用第二十二条因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险

19、单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十三条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。其他事项第二十四条除本合同另有约定外，经投保人与保险人协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单后生效，或由投保人与保险人订立合同变更书面协议后生效。第二十五条对于团体投保的，在保险期间内，投保人可申请增加被保险人（简称“加保”）或减少被保险人（简称“减保”）的，应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。需要加保时，投保人应当在15日内书面通知保险人

20、，经保险人核保同意，保险人自投保人通知书载明的起始日期开始按相关约定对其承担保险责任，并全额收取保险费。需要减保时，投保人应当立即书面通知保险人。保险人自收到通知次日零时或通知书载明的终止日期（以较晚者为准）起终止对相应被保险人的保险责任，并按照本合同约定的标准退还未满期净保费（本合同另有约定的，以约定为准）。第二十六条除本合同另有约定外，投保人可申请解除本合同，但保险人根据本合同约定已承担有关费用或给付保险金的除外。保险责任未开始前投保人退保，保险人收取5%的退保手续费后，向投保人退还剩余的保险费。保险责任开始后，投保人要求解除本合同的，自通知到达保险人之日起，本合同解除，保险人按照本合同约

21、定的标准退还未满期净保费（本合同另有约定的，以约定为准）。投保人解除本合同时，应当向保险人送达解除合同申请书、保险人要求的其他有关证明和资料，投保人为自然人的还须提供有效身份证件。第二十七条发生下列情况之一时，保险人对被保险人的保险责任终止：（一）被保险人身故；（二）保险期间届满；（三）本合同终止；（四）本合同列明的其他有关情况。释义1、保险人指定齿科网络：指保险人为向被保险人提供优质、稳定的齿科医疗服务而签约、组建的齿科医疗机构，具体名单见有关服务手册或本合同，或按保险人有关说明自行查阅。2、意外事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体完整性遭到破坏或器官篇三：马泷美华种植牙及正畸医

22、疗个人保险条款阅读指引本阅读指引助您阅读理解永安财产保险股份有限公司马泷美华种植牙及正畸医疗个人保险条款（以下简称“本保险条款”）。投保人或被保险人拥有的重要权益被保险人可以享受的保险保障2.1?投保人可以行使的退保权利5.1?投保人、被保险人或受益人应当特别注意的事项被保险人应当在保险人指定齿科网络接受治疗1.5?在某些情况下，保险人不承担保险责任2.2?投保人应当按约定支付保险费4.1?解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策5.1?在某些情况下，本保险合同效力终止5.2?投保人有如实告知的义务6.1保险人对一些重要术语进行解释，请您注意7?本保险条款是保险合同的重要内容，请您仔细阅读本

23、保险条款目录永安财产保险股份有限公司马泷美华种植牙及正畸医疗个人保险条款保险合同1.1合同构成本保险合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、批单以及其他有关约定书构成。凡涉及本保险合同的约定，均应当采用书面形式。1.2合同成立与保投保人提出保险申请并经保险人同意承保，本保险合同成立，并险期间从保险人签发保险合同后开始生效。本保险合同保险期间一年，具体生效日期、终止日期载明于保险合同中。本保险合同自生效日期的零时始到终止日期的二十四时止。日期、时间均为北京时间。投保人具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人或组织，可作为投保人。年龄在十五周岁至七十五

24、周岁间，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人，可作为被保险人，另有约定的从约定。为向被保险人提供优质的齿科服务，保险人建立齿科网络。被保险人应当前往保险人指定齿科网络内的医疗机构接受本保险合同保障范围的齿科治疗。对被保险人在保险人指定齿科网络外发生的任何齿科治疗，保险人不承担保险责任。本保险合同自生效之日起，有10日的犹豫期。在此期间，请仔细阅读本保险合同，如果投保人认为本保险合同与需求不相符，可在犹豫期结束前解除本保险合同，保险人将在扣除20元的工本费后无息退还保险费。解除合同时，投保人须填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件。自投保人书面申请解除合同之日起，本保险合同即被解除，保险人自

25、本保险合同生效日起不承担保险责任。1.31.4被保险人1.5保险人指定齿科网络1.6犹豫期保险保障2.1保险责任本保险为被(:种植牙协议书)保险人提供的保障，包括意外种植牙、非意外种植牙、正畸修复保险责任。2.1.1意外种植牙在保险期间内，被保险人天生牙齿因在全球任何区域遭受意外而全部或部分脱落，经保险人认可医疗机构的齿科专科医生检查（含摄片检查），认定无法修复、须进行种植牙的，被保险人在该意外发生后180日内携带检查结果至保险人指定齿科网络内的医疗机构，就该次意外接受首次nobelBiocare种植系统nobelSpeedy种植体（全口或半口种植情形采用aLL-on-4&maLocLinic

26、BRidGE技术）种植牙治疗以替补脱落天生牙齿的，保险人按100%比例承担该被保险人发生的首次种植牙治疗费用。每一保险期间，保险人对被保险人针对一次或多次意外事故承担的意外种植牙治疗费用，累计以该被保险人意外种植牙保险金额为上限。2.1.2非意外种植牙在保险期间内，被保险人因不属于2.1.1意外种植牙保险责任范2.1.3正畸修复2.2责任免除2.2.1适用意外种植牙责任的免除围的情形，在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的、nobelBiocare种植系统nobelSpeedy种植体（全口或半口种植情形采用aLL-on-4&maLocLinicBRidGE技术）种植牙治疗，对由此发生的

27、医疗费用，被保险人承担40%后保险人承担剩余费用。在保险期间内，保险人对被保险人一次或多次非意外种植牙承担的治疗费用，累计以该被保险人非意外种植牙保险金额为上限。在保险期间内，被保险人在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的齿科正畸修复，对由此发生的医疗费用，被保险人承担40%后保险人承担剩余费用。在保险期间内，保险人对被保险人一次或多次正畸修复承担的治疗费用，累计以该被保险人正畸修复保险金额为上限。因下列任何原因导致的意外种植牙费用，保险人不承担保险责任：（1）投保前已有的意外牙齿伤害；（2）投保人对被保险人的故意伤害；（3）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（4）被保险人

28、自杀或自伤，但被保险人自杀或自伤时为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的不受此限；（5）被保险人未按医生医嘱服用、涂用或注射药物而导致的意外；（6）被保险人酒后驾驶，无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（7）被保险人殴斗，醉酒，或受酒精、毒品或管制药品的影响期间发生的意外；（8）被保险人以职业运动员身份参加运动，参与可获得报酬的运动，从事高风险运动，从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术比赛、拳击、搏击、特技表演、赛马、赛车及其他高风险活动；（9）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间发生的任何意外；（10）任何生物、化学、原子能武器、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射

29、，恐怖主义活动。2.2.2适用所有责任的免除对被保险人发生的下列费用，保险人不承担任何责任：（1）被保险人接受种植牙治疗的，在种植牙前发生的任何费用，种植牙后发生的任何费用；（2）在保险人指定齿科网络外发生的任何费用。保险金的申领3.13.2受益人保险金受益人为被保险人本人。保险事故投保人或被保险人应当在知道保险事故发生后及时通知保险人。通知投保人或被保险人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失

30、程度的除外。保险金申请被保险人在保险人指定齿科网络接受治疗，填写理赔申请书，相应医疗机构免向被保险人收取与保险人根据本保险合同本应向受益人给付的保险金数额对应的医疗费用的，受益人无需在治疗完成后就相应保险事故向保险人申请保险金。配合调查被保险人遭受保险事故的，保险人有权对被保险人等进行调查和检查，投保人、被保险人等应当予以充分配合。受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。3.33.43.5诉讼时效保险费的支付4.1保险费保险费应当由投保人于订立本保险合同时一次交清，另有约定的从约定。保险合同的解除与效力终止5.1合同解除在本保险合同成立后，投

31、保人可申请解除保险合同，但保险人根据本保险合同约定已承担有关费用或给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应当向保险人送达解除合同申请书、保险人要求的其他有关证明和资料，投保人为自然人的还须提供有效身份证件。本保险合同的效力至保险人接到解除合同申请书之日二十四时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止，且保险人不退还保险费。5.2效力终止发生下列情况之一时，保险人对被保险人的保险责任终止：（1）被保险人身故；（2）保险期间届满；（3）保险合同终止；（4）本保险合同列明的其他有关情况。其他事项6.1明确说明与如订立本保险合同时，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。实告知对本保险合同中免除保险人责任的条