张锡纯其调理冲气之论.docx

1、张锡纯其调理冲气之论xx其调理冲气之论张锡纯其调理冲气之论张锡纯（18601933），字寿甫，近代中医学家、教育家，著有医学衷中参西录（以下简称衷中录）。他学术上不落前人窠臼，善治疑难危重病证，尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论，略抒己见。冲气上逆之说，出于仲景。张锡纯经多年临床体验，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙。遂撰冲气上逆之病因病状病脉及治法之文，为时医指点迷津。冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。张氏据临证指南医案崩漏某案语，加以充实。谓“人之血海，其名曰冲，为气血汇聚之所，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任

2、，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。”男女均有，主生殖发育。张氏所论冲气，除女科“五冲汤”外，其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理，大意为冲气上冲，胃腑之气亦失其下行之常，或转而上逆，见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横”。观衷中录“加味xx”之跋语：指出少阴肾虚与阳明胃虚，其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器，其性质有寒热虚实之殊，故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者，因冲气为病多涉及肝、胃、肾，与唐容川“

3、治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。镇冲镇冲者，镇肝阳之有余，以平冲逆之气。肝属风木之脏，体阴而用阳，具冲和条达之性，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养，方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损，或肾阴不足，木少濡涵，复加肺气不降，均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏，亦主翕纳，原以统摄下焦气化使之息息归根。张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚，亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”，肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者，所谓“肝阳吸其肾阴，”从而加重“肾虚不摄，冲气上冲”之病理。更有素体虚弱，见阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势者，其治亟宜镇冲。如衷中录有参

4、赭镇气汤，功能降冲逆之气，挽将脱之元阳。主治“肾虚不摄，冲气上冲，致胃气不降”之证。方中以人参之补，配伍压力最胜之赭石，且借其下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦“旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元，使冲气归宅。（xx言）若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，“使脏腑之气化皆上升太过”，致血随气逆升，此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳，引血下行；合龙骨、牡蛎平肝潜阳，此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之，使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石（铁锈）天冬、元参等，寓“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”，治营液重虚

5、，风阳上冲之意。肝性刚愎，喜条达而恶抑遏，纯用镇压，或激发其反动之力，故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气，“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用，滋阴疏肝兼投，标本齐治之良方，至今仍为医界所常用。张氏于论脑充血可预防文中，所附之“建瓴汤”，与该方大体相同，可参阅。一代名医张锡纯用药思路归类一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾，但是五味子外酸内辛所以用时必须敲碎，使之酸能能收辛能开，常配牛蒡子。二虚人咳喘或者虚人失眠，阳气浮于上，常配人参与代石，人参与代石配伍，使补益之气直通涌泉，凡是咳喘之病，都是宠胃之气上逆，凡是失眠治病，都因为虚阳上逆不能下交于肾，比用代石降胃气降虚阳，三用人参常配鸡内金因为虚人脉络常

6、用淤血鸡内金配人参是人吃了人参不会产生闷气，可化人参之腻，又可活血化瘀。（人参补而升所以配代石使之降）凡咳喘病不可盲目用人参，必须配代石引下，气归于肾。四补阴常大剂量山药于肉肺阴虚天冬麦冬沙参阴虚常配元参代替之母三伏天伤阴必用石膏透热用连翘和茅根是热从皮肤散热从小便处用白芍和滑石白芍利尿补阴滑石利尿滑湿气不伤阴。五三七活血通络要要又是止血要药凡是虚人老咳喘肺必然气逆和血逆，用三七效果好。咳喘兼肾虚者用配远志，远志苦能补肾酸能化痰理肺多生肺中津液。六气血两亏与寒气咳喘者常用重山药当归白芍天冬之类配干姜桂枝五味子细辛小青龙加补阴药治疗。（小青龙汤喘者去麻黄加杏仁有外感加石膏没有外感加天冬麦冬已解桂

7、枝干姜之热）七肺痨咳喘天气热肺中气管松咳喘好转天气冷肺中气管收缩咳喘重此病常肾也虚治疗必须宣通肺气麻黄配远志加牛蒡子再用细辛去寒配天冬花粉白芍补阴。八凡是失眠咳喘都是因为胃气不降肝气不升麦芽吵消食生用升肝气人生之气化原是左升右降代石降胃麦芽升肝气气化顺其自然。九伏气化热串入阳明不可乱用寒凉是热无出路上之肺咳喘肺结核治疗用石膏清热元参代之母清胃热三七银华解毒芦根连翘热从皮肤处。10凡是温下焦之药如附子切不可用升提之药升麻柴胡之类用之必火升上烦躁，气虚之人黄芪配升麻柴胡升提之力很大11卑解之药能缩小便断不能通小便。不可盲用通利小便之药，凡是水肿淋病不可盲目使用。12大气下陷右部寸关脉必沉肝部又热左

8、关脉弦补气黄芪配柴胡清肝热白芍配龙胆草。心阳虚干姜配桂枝。13桂枝一药气升者与升药则升气降者遇降药责降，能升能降山药芡实不慎又能收敛下焦气化，龙骨牡蛎敛正气不敛邪气。14凡是食后气上冲都是胃气不降，治疗必须降胃气用代石，泄肝气，肝为将军之官，内有相火，其性刚烈，不可强制，用药用麦芽茵陈舒其肝气不至于升提，顺其肝木柔和。凡是肝郁胃气不降者都用麦芽茵陈升肝代石半夏降胃气。凡是病遇胃气不降者往往不用柴胡，因为用柴胡升提之力很大，是胃气不降，用了恐怕下引之气上逆。张锡纯对中医肝胆理论的创新生理病理11肝主持全身气化张锡纯认为，在人身这个小天地中最关键的是气化，其中肝主一身之里，主持气化。如人体阴阻协调

9、，升降出入，先后二天互济，心肾交通，气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为：生理方面，肝主持全身气化。首先，肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调，才能周流不息，而肝主疏泄，为风木之脏，发生之始，肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身。其次，肝不断促使先后二天相互资生。因肝属木，木之条上达，木之根下达，肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气疏泄，可见肝能疏泄先后二天之气，促使生化不已。再次，肝主气化依赖脾胃相助。肝木能侮脾土，亦能疏脾土，无论是肝疏泄太过或不及，皆可见饮食不消之证。然而肝气宜升，胆火宜降，非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行则胆

10、火不降。其道理为“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、本、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也”。病理方面，肝病影响气化。既然肝主气化，肝病必然影响气化，但有虚实的不同。一方面，气机壅滞，责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘；痰涎壅滞冲气上冲于贲门；二便不通，与肝有关，因肾为二便之关，肝主疏泄为肾行气；中风病变关键也在肝，因肝木失和，风自肝起，同时肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，造成脏腑之气化皆上升太过，血上注于脑也因之太过。因此，这些病变基本病机为气机壅滞，都属实证，皆责之于肝。另一方面，张锡纯认为古人论肝

11、虚多言其阴虚，临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在于左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、及赢瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振，肝气郁而下陷，皆为肝虚之证。12气虚欲脱其脱在肝张锡纯以前论脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说兴起之后，又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱，乃张锡纯首倡，认为致脱的原因虽有多种，或喘逆上脱，或滑泄下脱，或汗出外脱，或气陷而脱，但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱电。故认为凡人元气之

12、脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气虚脱之兆也。肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱亦即由肝而疏泄也盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”在生理上，肝主疏泄，调畅气机，能为肾行气，元气上行，由肝敷布。在病理方面，若肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，即能耗散肾气，泄其元气。因此，张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。2治则治法21调畅气化以治肝病由于张锡纯强调肝主气化，肝病多影响气化，因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”：肝虚补之以通，肝实泻之以通，血瘀则活之以通，痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除，如肝虚以

13、黄芪振奋肝气、补益肝气；肝郁以柴胡升举，不任升举，代之以茵陈、生麦芽条畅；若肝郁、肝火，则或培中宫，或佐金平木，皆以条畅气化为要。22肝气虚寒宜温补肝气张锡纯认为“肝无补法”是偏见，以肝气虚寒论治，他首创温补肝气之法，独树一帜。张锡纯日：“肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品，以补肝气、振肝阳。张锡纯曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无

14、补法者，原非见道之言也”。黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷，其补气之功最优，故推为补药之长。23敛肝救脱张锡纯认为凡人元气之脱，皆脱在肝。因为人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，所以治疗上主张从肝治脱，重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路。临证运用酸敛补肝之法，重用山萸肉至二两，浓煎顿服以敛肝救脱，以人参、代赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之，并创既济汤，来复汤等方，皆重用山茱萸。山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，故善救脱。可见，张锡纯在救治脱证方面独具一格。张锡纯除了倡导中西汇通思想，力图使中西医融贯为一之外，非常注重实践，讲究实效，重视继

15、承发挥前人经验，勇于创新，在理论上颇有建树，在肝胆理论及肝病证治上独树一帜，对肝胆理论的发展做出了一定贡献。从升降理论溯源探讨张锡纯的升降观摘要：升降理论肇始于黄帝内经，是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家，成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华，其理法方药兼备，对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨，发前人所未发，别开生面，足以垂范后学。主题词：升降理论大气下陷冲气上冲张锡纯升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏医源云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣”。这一理论植根于阴阳学

16、说，依附于人体的脏腑功能，阐明了人的生理、病理，运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于黄帝内经“地气上为云，天气下为雨”1等自然现象和素问?六微旨大论“气之升降,天地之更用也，升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”2升降运动的基本过程的论述。通过取类比象，进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物，类比到人体的气血化生，脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。素问六微旨大论又云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器

17、不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰：无形无患，此之谓也”3。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中“化之大小，期之近远，常守之贵，反常之害”是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。历代医家在临床实践中，不断丰富、发展和完善了升降理论，结合“左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴”之说，根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出“升无所不降，降无所不生”的道理。应用于人体谓“出入谓喘息也，升降谓化气也”说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。

18、李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用，后世医家提出了“脾胃为精气升降之枢纽4”的精辟论断。脾胃为一身气机升降的枢纽，脾主升，引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升；胃主降，引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气，这些方向相反的矛盾性运动，将人体维持在一个相对稳定的状态，脾升胃降，相因相制，气机平衡，神志正常4。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面，同时创立“阴升阳降”的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降，发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到“心肺之阳降,肝肾之阴升”的五脏系统的升降运动。其水火升降之论，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”为后世的“水火既

19、济”观点起到启迪作用。清?叶天士秉承于东垣“阳气升发”和丹溪“脾土之阴”之论，阐发了脾升胃降，创立了胃阴学说，在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。这样,升降理论的形成渐臻完善，广泛地应用于临床的理、法、方、药之中。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如医圣心源所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞以中气之善运也。”而论脾胃为“气机升降之枢纽”等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生，他对升降理论既有继承，又有发越，足以启后，尤其是他创立的“大气下陷”的理论和“冲气上冲，胃气上逆”的观点发前人所未发。且理法方药兼备，论述精当，用

20、药准确，足以启迪后学。气陷于下，升而举之：考xx医学衷中参西录大气之说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机5”，故名之大气。大气为内气，呼吸之气为外气。先生遍考医籍，素问?热论，金匮要略，医门法律等有所论述，但不详尽。先生细研医经，始得大气即宗气也，其藏于胸中，出于咽喉，具贯心脉，司呼吸之能。综上理论，结合临床实践，先生创造性地提出了“大气下陷”理论，认为大气下陷，不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机，大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。表现为“气短不足以息。或

21、努力呼吸有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。6”以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒，蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利，怔仲由心无所附。神昏健忘，是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利，身冷，消食，疝气等，是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。有大气下陷之论，便有大气下陷之治，先生结合临床心得和前贤经验，认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补，下者得升，陷者得举，下陷大气复位，才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉

22、及统摄三焦气化的正常生理功能，心、肺、三焦气化功能正常，下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤，方中以黄芪为主，既善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升；以桔梗为向导，载诸药之力上达胸中，使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热；如气分虚极下陷，酌加人参补气；或再加山萸肉以防气之耗散；如大气下陷太过，致少腹下坠或更作痛，宜加大升麻用量至4.56g，以增强升提之力。此外，应结合病症，善于变通。全方诸药合用：下者可升，陷者可举，虚者得补，内外之气交相顺接，大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识，在升陷汤的基础上，又创立了回阳升陷汤以治“心肺阳虚”者；理郁升

23、陷汤以治“气分郁结、经络湮淤”者；醒脾升陷汤以治“脾气虚极下陷，小便不禁”者。凡此诸方，结合先生在“气病门”的相关论述，可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外，先生在“治喘息方?参赭镇气汤”条所举第二案中应用桂枝一药“能降逆气，又能升大气7”。真独具匠心也。气亢于上，抑而降之：先生认为胃气上逆，冲气上冲是导致气机失调，逆而亢上的主要病机，与肝有关，进而可影响它脏。因此，针对气机上升太过的治疗主要增循“气亢于上，抑而降之”的原则，同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其“致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干，或因肾虚不摄，冲中气逆

24、上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。”饮食入胃，则出现“上则为胀满，下则为便结。”如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案，论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终，与冲气上冲最为密切，涉及肝气、肝火。因此，治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法，临证当变通用之。体现亢于上者，抑而降之的法则。冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治：对冲脉的生理的认识：在医学衷中参西录?章问腹内动气冲气症治法中指出，“冲脉之原，上隶于胃，而胃之大络虚里，贯膈络肺，出

25、于左乳下为动脉。”医学衷中参西录?论冲气上冲之病因病状病脉及治法云：“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通况冲脉之上系原隶阳明胃府，其脉则弦硬而长”。医学衷中参西录?温冲汤“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷，为之拥护，共为奇经八脉。”说明了冲脉的起源、循行路线，与其它经脉和脏腑的关系。冲气上冲证：冲气上冲，可致胃气上逆，表现为饮食不下，进而化为痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆不止，甚至两肋疼胀、头目眩晕，脉则弦硬而长。病位在冲脉，与肾、肝、胃有关。治疗

26、“宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之8”。脉数有热者，辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病，大凡先有脏腑之虚，后有冲气相乘。如镇摄汤所治，系脾胃真气外泄，冲脉逆气上干；参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘，冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验，提出了“弦长有力之脉谓冲脉”的观点。总之，无论病因如何纷繁，病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂，“凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊”。针对冲气上冲证，张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上，除上述四法外，尚有降气、平冲、安冲、温冲等。从升降理论的发展过程来看，纵观张锡纯先生的升

27、降观点，既有继承，又有创新。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的探讨，其论博大精深，其理意蕴深邃，其法兼备精当，其方空灵，其药精确。为后学多有启迪。张锡纯医案用药特点张锡纯，其一生治学严谨，勤求古训，博览群书，言必内经，法必伤寒，研究药性以本经为主。其手著医学衷中参西录蕴藏着极为丰富的宝贵经验。现钩其医案中的用药法如下。咳喘之症须参补之，因参功补而微升，张则必伍赭石，称其补益之力直达涌泉。喻嘉言谓：气虚欲上脱者，专用之转气高不返。是以凡喘逆之症，皆不可轻用人参，惟重用赭石以引之下行，转能纳气归肾，而下焦之气化，遂因之壮旺而固摄。张先生在罗氏案中，便以党参与赭石并用，不但导引肺气归肾，又能培

28、补下焦之气化。咳嗽喘逆之症，张先生喜用赭石之降，生麦芽之升达肝气。人身之气化，原左升右降。赭石之能降胃，麦芽之能升肝，一升一降，正顺气化之自然。若用此药对，还人身左右升降之常，亦开治喘逆之另一法门。人之常，肝主左而宜升，胃主右而宜降。当升不升，当降不降，则可产生呃逆、呕吐、满闷、大便燥结、胁下胀疼等症，或一症或诸症同时出现。张先生治此症很有新义，平淡中能制胜，以赭石、半夏、竹茹之降胃，配以麦芽、茵陈之升肝，Jn JI断之补肝，助肝气上升，又佐鸡内金化瘀以助脾胃之运，升降调而病除。牙疼之治，通常多宗阳明胃经之火，以黄连清胃、牛黄清胃丸一类，或投升麻、白芷、生石膏、细辛及三黄等药，而锡纯则以生赭石

29、30g、牛膝30g、滑石、甘草等治之，可谓另辟蹊径。以赭、膝引肾火下行，再假借六一散从小便将火下泻，实属创见。此方之组织结构与理论逻辑不悖，因为牙疼本与肾火肝火有联系，肾主骨，牙乃骨之标，牛膝入肝肾，赭石可直驱涌泉，又借滑石与甘草的走溺窍，开邪火外出之路。胁疼，常法以疏肝、理气、活血诸法，而张先生治陈锡周案，除上述几法外，用黄芪则耐人寻味。他说黄芪为补肝之主药，其性温能升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄芪皆能补之。陈案因久治无效迁延年余，病势渐增，疼剧时，觉精神昏愦，脉左微细，按之即无，凡此种种，非气虚而何?难怪此方以黄芪为君。并说气虚胁疼用黄芪含周易所谓的“同声相应，同气相

30、求”之意。治胁疼，一般都要想到柴胡，被视为首选之味。而张先生治疗二案却未应用，而另取辛温的桂枝。他认为柴、桂皆善理肝，然其性实有不同之处。他所经治的一例，疼肇于胁下，是肝气郁结而不舒畅也。继之因胁疼累及胃中亦疼，是又肝木之横恣而其所能胜也，柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣。桂枝其气温升，能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣更能平肝木横恣则胃疼亦可愈也。然桂枝性温，与肝血虚损有热者不宜，张先生则巧妙地加入苦寒入肝胆的龙胆草以监之，使之寒温合和。他用桂枝，还有一层妙意，即升肝兼能降胃，一味之中含肝升而胃降，正可顺人身自然气化之规律。若谓其议药细如微芒、天衣无缝，是当之无愧。.龙眼肉这味补心脾的要

31、药，更善治肠风下血，却鲜为医用，张先生不仅擅用，并经常用以治痢疾便脓血或痔科下血诸疾。治不寐也有与众不同的思路，如治徐友梅案，以山药配赭石以代古方半夏秫米汤，另佐滋肝肾之阴的枸杞、元参、白芍、沙参、炒枣仁的滋心肝脾以安寐，使以茵陈清肝胆之火、麦芽升舒肝气，标本兼顾。总结其医案中的用药特色，有以下几点：1效专力宏喜欢重用张先生临床组方简练，味少量重，他尝谓：“用药以能治病为宗旨，医者疏方，恒至二十多味，其份量皆在二三钱之间，即将病治愈，亦不知何药之力。”而“行医之道，贵识病之本源，而为提纲挈领之治法，故其疏方也，不过紧要之药数味，以直捣病之要冲而扫除之。”就医学衷中参西录医方类174方分析，方中

32、最多用药l2味，且只有2方占11，1味药组方占63，而以4、7、8味药组方居多，分别占149、126、143。张先生在临床中只要认证准确，则必委以重剂，常有一味药用至6090克者，每效若桴鼓。如既济汤中重在熟地、山萸以固脱，莱服汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用扑硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。2熟谙虫性。放手发挥理宗经旨，用有发挥，是张先生临床用药的显著特点，对虫类药应用体现尤为明显，凡最放手应用的，亦即对其性能功用最为娴熟之品。如蝉蜕，一是用于解热，二是用于退目翳消疮疡，三是用于止I,JL夜啼和治音哑。止夜啼以其单味煎服；治音哑配滑石、麦冬、胖大海、桑叶、薄荷泡茶频饮；退目翳以其配炉甘石、硼砂、薄荷冰制成磨翳散或磨翳水外用；消疮疡以其带足入方内服，取其两足刚硬有开破之力。尤为擅用的依然是解热，治风热，以其蝉蜕能发汗，善解外感风热，既取单味l0克煎服得微汗使表热解，又取与连翘、薄荷性近加入葛根黄连黄芩汤中清肌热