CLSI临床微生物实验室标准解1.docx

1、CLSI 临床微生物实验室标准解临床微生物实验室标准解 1 CLSI临床微生物实验室标准解读 葡萄球菌 CLSI 临床微生物实验室标准解读 第一辑 2009 年 CLSI(M100-S19)中葡萄球菌属药敏更新部分 中国医学科学院北京协和医院 王辉 陈宏斌 2009 年 CLSI在版式上的显著变化是将 K-B法和 MIC 法放在同一个表格中，方便比较。对于葡萄球菌属，主要有以下更新和变化：一是去除凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林纸片扩散法试验；二是删除了万古霉素纸片扩散法的药敏折点；三是增加了金葡菌莫匹罗星高水平耐药性的检测。一、-内酰胺类的变化 2009 年 CLSI指出在报告青霉素对葡萄球菌敏感

2、之前，即当 MIC0.12g/ml 或抑菌圈直径29 mm，需要做可诱导的-内酰胺酶试验。其操作如下：将分离菌株传种至血平皿或 MH琼脂上，贴上作为诱导子的苯唑西林或头孢西丁纸片，35孵育 16-18h，挑取抑菌圈边缘的细菌做 b-内酰胺酶试验。b-内酰胺酶试验阳性可以预测青霉素、氨苄西林、阿莫西林、羧苄青霉素、替卡西林、美洛西林和哌拉西林耐药。在检测 MRS 时，金葡菌、路登葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)对苯唑西林的折点和选取的药敏方法有所不同，具体见表 1(见下页)。在 CoNS(除外路登葡萄球菌以外)中，由于苯唑西林纸片扩散法存在太多假“R”，所以此法被去除，而是采用头孢西

3、丁纸片法、苯唑西林/头孢西丁 MIC 法检测 mecA介导的苯唑西林耐药。对于由 CoNS(除外表皮葡萄球菌)引起的严重感染，当苯唑西林 MIC 值在 0.5-2g/mL之间时，应当检测该菌株是否产 mecA基因或 PBP2a(图 1)。利用头孢西丁检测mecA 介导的苯唑西林耐药所推荐的质控菌株是金葡菌 ATCC25923-mecA 阴性(抑菌圈直径 23-29mm)和金葡菌 ATCC43300-mecA阳性(抑菌圈直径21mm)。图 1 CoNS*苯唑西林 MIC 结果报告策略 表 1.MRSA 的检测方法及判定折点 菌名 药物浓度 抑菌圈直径折点(mm)MIC 解释标准(mg/mL)备注

4、 S I R S I R 头孢西丁可以用作苯 唑西林耐药检测的替 代药。金葡菌 1mg苯唑西林纸 13 11-12 10 2 -4 路登葡萄球菌 1mg苯唑西林 -2 -4 金葡菌、路登葡萄 球菌 30mg头孢西丁 22 -4(头孢西丁)-8(头孢西丁)CoNS(除外路登葡 萄球菌)1mg苯唑西林 -0.25 -0.5 根据头孢西丁 的结果报告苯唑西林 敏感或耐药 CoNS(除外路登葡 萄球菌)30mg头孢西丁 25 -24 -二、糖肽类耐药性的检测 2009 年 CLSI推荐采用 MIC 法检测所有葡萄球菌对万古霉素的敏感性，去除了纸片扩散法。这是因为纸片扩散法不能区分万古霉素敏感、中介耐药

5、的葡萄球菌。图 2 显示采用 Etest 测定万古霉素对金葡菌的 MIC 为 8mg/ml，为“I”，而采用纸片扩散法，抑菌圈直径为 17mm，为“S”。万古霉素纸片扩散法仅仅对于检测含 vanA的金葡菌(VRSA)是可靠的。如果抑菌圈直径7mm，需要检测万古霉素的 MIC 值。对万古霉素 MIC 值升高的金葡菌(MIC 4mg/mL)和 CoNS(MIC8mg/mL)需要送往参考实验室进一步确证。目前的研究没有重新评估替考拉宁纸片扩散法的折点，因此纸片扩散法能否将替考拉宁中介、耐药的葡萄球菌与敏感的菌株区分开来还不清楚。2009CLSI明确指出采用含 6mg/ml 万古霉素脑心浸液(BHI)

6、琼脂筛选万古霉素MIC8mg/ml 的金葡菌，具体步骤如下：制备含 6mg/ml 万古霉素脑心浸液(BHI)琼脂，将待测菌株调整到 0.5麦氏单位菌悬液，用加样枪吸取 10ml 菌悬液点种到制备好的琼脂板上，或者是用菌悬液浸湿棉签并拧干多余的液体，在制备好的琼脂板上点种直径 10-15mm 的面积，352空气孵育 24 小时，1个菌落或薄膜生长即可推测为万古霉素敏感性下降金葡菌。进一步的试验是用确证的 MIC 方法检测在筛选平皿上生长金葡菌对万古霉素的 MIC 值。BHI琼脂筛选法不能稳定地检测所有万古霉素中介金葡菌，一些万古霉素 MIC 为 4mg/ml 的金葡菌不能在琼脂板上生长。推荐的质

7、控菌株是粪肠球菌 ATCC29212(敏感)和粪肠球菌 ATCC51299(耐药)。异质性万古霉素中介金葡菌(hVISA)是指子代中含万古霉素 MIC 值 8-16mg/ml 的细胞，大多数发生于万古霉素治疗的病人，hVISA 可能造成万古霉素治疗失败。采用标准的万古霉素 MIC 试验，一些 hVISA 的 MIC 值在 1-2mg/ml 之间，CLSI中还没有检测 hVISA 的特异方法。图 2 采用 CLSI M100-S18 万古霉素纸片扩散法折点，将“I”金葡菌错误地判断为“S”(此图片来自 Janet Hindler 教授的幻灯片)三、达托霉素药敏试验 CLSI规定采用肉汤稀释法检测

8、达托霉素 MIC 值，使用的培养基是 CAMHB，需要将 Ca2+调整至 50mg/mL。葡萄球菌属对达托霉素的 MIC 折点只定义敏感范围(1mg/mL)，目前没有中介和耐药的折点。菌株 MIC 值高于敏感折点被定义为不敏感(nonsusceptible)。实验室如果碰到达托霉素不敏感株，需要重新鉴定菌株和检测药敏，然后送往参考实验室进一步确认。2009 年 CLSI指出纸片扩散法检测达托霉素不可靠，琼脂稀释法用于达托霉素还没有被批准。四金葡菌莫匹罗星高水平耐药性的筛选 莫匹罗星属于 pseudomonic acid 类抗生素，主要用于皮肤感染(如脓疱病)治疗和金葡菌鼻腔定植的清除，不需要常

9、规检测药敏，仅仅在特别必要时检测。2009年CLSI提出要筛选金葡菌对莫匹罗星的高水平耐药(见表 2)。研究表明莫匹罗星对金葡菌 MIC512mg/mL，与定植不能清除相关。虽然此文件没有定义莫匹罗星敏感性的具体折点，但纸片扩散法和 MIC 筛选法可以鉴定莫匹罗星 MIC 值512mg/mL菌株。表 2 金葡菌莫匹罗星高水平耐药筛选试验 纸片扩散法筛选 MIC 筛选 200mg莫匹罗星纸片 单孔-256mg/ml MHA，35空气孵育 24h 微量肉汤稀释法，35空气孵育 24h 无抑菌圈：高水平耐药 有抑菌圈：非高水平耐药 生长：高水平耐药 不生长：非高水平耐药 金葡菌 ATCC25923(

10、200mg纸片)mupA阴性(抑菌圈直径 29-38mm)金葡菌 ATCC BAA1708mupA阳性(无抑菌圈)金葡菌 ATCC29213mupA阴性(MIC0.06-0.5mg/mL)粪肠球菌 ATCC29212mupA 阴性(MIC16-128mg/mL)金葡菌 ATCCBAA1708mupA阳性(不生长)链球菌 CLSI 临床微生物实验室标准解读 第二辑 CLSI的链球菌属药敏解读 北京协和医院 杨启文 王辉 对于链球菌属，CLSI 将药敏分为 3 个部分：肺炎链球菌的药敏解读、b溶血链球菌的药敏解读和草绿色链球菌的药敏解读。不用的菌种 CLSI有不同的规定，现对链球菌属的 CLSI药

11、敏作逐一解读：1.肺炎链球菌：(1)肺炎链球菌对青霉素和其他 b内酰胺类药物的敏感性检测 CLSI对该组合的解释标准按照感染类型和给药途径不同分为三类(表 1)，3 种情况均有不同的折点。对于非脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI 认为对于青霉素 MIC2g/ml 的菌株，肾功正常的成年人，应每次至少应用 200 万单位，每四小时给药一次（每天1200万单位）的方式进行治疗。对于 MIC 为 4g/ml 的菌株则须将剂量提高至每天1800-2400万单位。对于非脑脊液标本中分离出的肺炎链球菌，需同时使用脑膜炎和非脑膜炎的折点来报告青霉素的敏感性。对于脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI 认为需

12、将青霉素用量提高至最大(如肾功正常的成年人可使用每次 300万单位，每四小时一次的给药方式)。对于脑脊液中分离的肺炎链球菌，仅需采用脑膜炎的折点报告青霉素的敏感性。常规工作中可以用含 5%脱纤维羊血的 Mueller-Hinton 平皿进行苯唑西林的纸片扩散法来检测青霉素的敏感性。苯唑 西林的抑菌圈直径20mm 时，可以判定青霉素为敏感(相当于青霉素的MIC0.06mg/ml)。但纸片扩散法不能用于区分耐药菌株和低耐菌株，因此抑菌圈直径19mm 的菌株可能是青霉素耐药或中介甚至是敏感的菌株，对于这些菌株应该进行肉汤或琼脂稀释试验测定青霉素的 MIC。需要注意的是，苯唑西林纸片扩散法是用来预测青

13、霉素敏感性的，苯唑西林 MIC 本身无价值，因此无需测定苯唑西林的MIC。对于非脑膜炎的菌株，青霉素的 MIC 可以预测下列 内酰胺类药物的敏感性：青霉素 MIC0.06mg/ml(或苯唑西林 抑菌圈直径20mm)提示菌株对氨苄西林(口服或肠外)、氨苄西林-舒巴坦、头孢克罗、头孢地尼、头孢妥仑、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢唑肟、头孢呋辛、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感；青霉素 MIC2g/ml 提示菌株对阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松和厄他培南也敏感。表 1.青霉素对肺炎链球菌的敏感性判定折点(g/ml)必须注意，虽然阿莫西林、氨苄西林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松

14、、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南和美罗培南可用于治疗肺炎链球菌感染，但对这些药物尚无可靠的纸片法药敏试验，最好用 MIC 法测定其体外抗菌活性。对于脑脊液中分离出的肺炎链球菌，需尽快用可靠方法检测和报告青霉素和头孢噻肟(或头孢曲松或美罗培南)的 MIC 值。这些菌株也需要用 MIC 法或纸片扩散法报告万古霉素的药敏结果。表 2.从脑脊液中分离到的肺炎链球菌需常规报告药物的折点 （2）肺炎链球菌对非 内酰胺类药物的敏感性 CLSI对大环内酯类药物的红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素给出了纸片扩散法和 MIC 法的折点，并指出红霉素的敏感耐药性可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感耐药性。对于

15、尿路分离的菌株，常规不报告大环内酯类药物的敏感性。对于临床常用的氟喹诺酮类药物，CLSI提供了纸片扩散法和 MIC 法的折点。并提示：对左氧氟沙星敏感的肺炎链球菌可预测对吉米沙星和莫西沙星也敏感。然而，对吉米沙星或莫西沙星敏感的肺炎链球菌不能认为对左氧氟沙星也敏感。2.溶血链球菌 CLSI在此部分的描述中，溶血链球菌包括携带 A群(化脓链球菌)、B群(无乳链球菌)、C 群或 G群抗原的大菌落化脓性菌株。而携带 A、C、F 或 G 抗原的小菌落 溶血菌株(咽峡炎链球菌，以前称之为米勒链球菌)则归属于草绿色链球菌群，药敏折点也应参照草绿色链球菌群。对于化脓链球菌(A 群)或无乳链球菌(B群)，青霉

16、素和其他 内酰胺类药物的药敏试验不需常规进行。这时由于目前还没有耐药菌株的报道。CLSI表格中所列出的折点仅是为了药物研发、流行病学以及监测耐药性的目的。任何测定为非敏感的菌株均需送至参考实验室进行确证。假如菌株对青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢克罗、头孢唑啉、头孢地尼、头孢吡肟、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢布烯(仅对 A群链球菌)、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。对于厄他培南、美罗培南和达托霉素，CLSI不推荐使用纸片扩散法实验，也

17、没有提供纸片法的判定折点。怀孕期妇女 B群链球菌的预防用药推荐为青霉素或氨苄西林。对于过敏反应低危的妇女，若对青霉素过敏可改用头孢唑啉；对于过敏反应高危的妇女，若对青霉素过敏则改用克林霉素或红霉素。B群链球菌对氨苄西林、青霉素和头孢唑啉敏感，但可能对克林霉素和/或红霉素耐药。当对青霉素过敏反应高危的怀孕期妇女分离出 B群链球菌时，需对克林霉素和红霉素进行药敏试验并报告。大环内酯类耐药的 溶血链球菌可以体现出对克林霉素的结构型或诱导型耐药由 erm基因介导的 23S rRNA甲基化，也称为 MLSB(大环内酯-林可霉素-链阳霉素B)耐药，或仅对大环内酯类耐药(由 mef基因介导的外排泵机制)。诱

18、导型克林霉素耐药可以用 D试验检测：按照标准的纸片扩散法程序，在 15mg红霉素纸片周围贴2mg克林霉素纸片，两纸片的边缘相距 12mm，孵育后，若克林霉素纸片抑菌圈靠近红霉素一侧未出现切割现象，则报告菌株对克林霉素敏感。若克林霉素纸片抑菌圈靠近红霉素一侧出现切割现象(D形抑菌圈)，则表克林霉素可被诱导耐药。这样的菌株应报告为“克林霉素耐药”，另外，报告中还应附上以下内容：“该菌株可诱导出对克林霉素的耐药性。但在某些病人中，使用克林霉素可能仍然有效。”3.草绿色链球菌群 假如菌株对青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢克 罗、头孢唑啉、头孢地尼、头孢

19、吡肟、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢布烯(仅对 A群链球菌)、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。对于青霉素、氨苄西林、厄他培南、美罗培南和达托霉素，CLSI不推荐使用纸片扩散法实验，也没有提供纸片法折点。从常规无菌部位(如脑脊液、血液、骨髓)分离出的草绿色链球菌需尽快用 MIC法检测青霉素的敏感性。对青霉素或氨苄西林中介的菌株需与氨基糖苷类药物进行联合治疗以达到杀菌效果。4.CLSI对链球菌属的药敏通用规则：CLSI对链球菌属的药敏有一些通用规则，综述如下：(1)下列抗菌药物不能常规用于

20、报告脑脊液感染菌株，这些药物治疗脑脊液感染无效，包括 a.仅可口服的药物 b.第一代和第二代头孢菌素(除了静脉用头孢呋辛以外)c.克林霉素 d.大环内酯类 e 四环素类 f.氟喹诺酮类(2)若用纸片扩散法进行链球菌的药敏试验，则需测量肉眼判断能完全抑制菌落生长的抑菌圈直径。抑菌区域以肉眼观察无明显可见的菌落。测量时将平皿盖子打开，通过反射光从琼脂的上表面测量抑菌圈。忽略抑菌圈边缘的针尖样、只可通过放大镜观察到的菌落。(3)对于一些菌种/抗菌药物组合，发生“非敏感”的几率极低。这些菌种若产生非敏感的结果，则需再次确认菌株的鉴定和药敏试验。这些菌株需保存并送至参考实验室确证。(4)链球菌的不常见表

21、型：菌种或菌群 未报道的表型，不常见的表型和/或技术错误导致的结果 在特殊地区不常见 的表型和/或技术 错误导致的结果 肺炎 链球菌 氟喹诺酮类耐药 青霉素耐药 利奈唑胺非敏感*第三代头孢菌素 耐药 万古霉素非敏感*链球菌，氨苄西林或青霉素非敏感*beta群 第三代头孢菌素非敏感*达托霉素非敏感*利奈唑胺非敏感*万古霉素非敏感*链球菌，viridans 群 达托霉素非敏感*青霉素中介或 耐药 利奈唑胺非敏感 万古霉素非敏感*笔者注释：CLSI药敏试验和折点需要不断更新和完善，各位临床微生物室的同仁们，如果在常规药敏试验中，发现 CLSI指南有任何问题或疑问，请发 Email 至wh_(王辉)，

22、笔者很愿意将这些问题提交至 CLSI年度工作会议中进行讨论；同时 CLSI 也希望听到中国用户的反馈和意见。CLSI2010 更新 CLSI 临床微生物实验室标准解读 第三辑 2010 年 CLSI药敏试验的更新 中国医学科学院北京协和医学院 杨启文 王辉 美国临床与实验室标准化研究所(The Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)是一个国际性、跨学科、非营利的、致力于发展操作标准的教育组织。其抗菌药物敏感性试验小组委员会(Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility testing)每年组

23、织该领域专家和药厂代表等对药敏相关文件 M100 进行一次修订。目前我国的临床微生物实验室均以 CLSI文件作为药敏指导文件进行试验操作和报告，本文将 CLSI M100-S20(2010 年)的主要更新点总结如下：一、主要格式的更新：下表显示了一些在 M100-S19(2009 年)中位于最后的附录在 M100-S20(2010 年)文件中新的命名、编号和位置。表 1.M100-S20 的格式更新 M100-S19 中的名称 M100-S20 名称/位置 附录 A(ESBLs 的筛选和确证试验)补充性表格 2A-S1/表 2A的最后 附录 G(碳氰酶烯酶的筛选和确证试验)补充性表格 2A-S

24、2/表 2A的最后 附录 B(金黄色葡萄球菌的筛选试验)补充性表格 2C-S3/表 2C 的最后 附录 C(凝固酶阴性葡萄球菌的筛选试验)补充性表格 2C-S4/表 2C 的最后 附录 D(肠球菌的筛选试验)补充性表格 2D-S5/表 2D的最后 附录 E(药敏结果的确证建议)附录 A/M100-S20 的最后，术语表前 附录 F(药敏试验的质控菌株)附录 B/M100-S20 的最后，术语表前 二、表 1和表 2 介绍内容中的更新(1)修订了“非敏感”的定义：M100-S20 中对“非敏感”的定义是由于耐药菌株缺失或稀少因而仅确立了敏感性解释标准。当药物对菌株的 MIC 高于或抑菌圈直径低于

25、此折点时需报告为非敏感。非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。有可能 MIC高于敏感折点的菌株缺乏耐药机制并且属于野生菌株，只不过其出现于敏感性折点确立后。对于“非敏感”的菌株，菌株鉴定和药敏结果需被再次确认。(2)对“使用头孢噻吩的折点仅用于预测对其他头孢菌素的敏感性”增加注释：在M100-S20 中，头孢噻吩的折点仅可用于预测菌株对口服药物，包括孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢的敏感性。旧的数据认为头孢噻吩的结果可以预测某些其他头孢菌素的敏感性可能仍然正确，但目前的数据尚不能支持此论点。(3)在 M100-S20 的第 26 页增加第 VII部分来描述筛选试验并总结他们的局限性以及对

26、应的确证试验。该部分总结了 肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎链球菌的耐药表型初筛试验和对应的确证试 验。(4)在表 1和 1A的警告框内，M100-S20 将头霉素类药物加入脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物列表中。在 M100-S19 中，口服抗菌药物、第一代和第二代头孢菌素(除外静脉用头孢呋辛)、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类被列为脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物，因为这些药物不是脑脊髓感染的选择药物，在 M100-S20 中，头霉素类药物(如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)也被纳入此类药物。三、肠杆菌科菌相关的更新(1)修订了头孢唑啉、头孢

27、噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松和氨曲南的折点，并在折点后增加了对应 的用药方案。修订折点的原因 在 CLSI文件 M100-S20 的第 17页有一个关于折点如何建立的简短注释。本段话参考的是 CLSI关于折点发展的指南 性文件：M23体外药敏试验标准和质量控制参数的发展。简单地说，修改折点涉及微生物学、药理学和临床数据的系统性回顾。公认的专家，制药业赞助商和监管机构参与这一过程，其中包括 CLSI药敏试验小组委员会每年两次的在公开会议讨论。若为新的药物建立原始折点，对照的临床试验数据是必需的。然而在修改折点时，虽然对照临床试验是可取的，但在处理快速变化的细菌耐药机制和“老”的药物时这些试

28、验往往并不可行。因此，小组委员会必须依赖于由发表的文献资料、专家意见和共识所支持的最佳实践。流行病学、临床实践以及任何折点修订的监管影响必须予以考虑。折点需要修订是由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，不断进步的科学增进了人们对临床反应药理学因素 的认识以及“最佳治疗”被临床医生所接受。在临床实践中常规使用的许多药物折点源于 25年前的临床操作，而这些操作以今天的监管和质量保证标准来看是不可接受的。不论在美国和欧洲，不断评估和更新折点已得到了微生物学家、临床医生和监管机构的普遍认同。例如，2007 年通过的美国食品和药物管理法修正案(FDAAA)规定 FDA更新折点，并且美国 FDA 已经在

29、2009年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品和药敏试验设备中更新药敏试验信息标记。M100-S20 修订后的折点能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起的感染时的真实疗效。对产 ESBL菌株的研究结果发挥了重大作用。最初 CLSI推荐进行 ESBLs 筛选及确证测试，并规定对于产 ESBL的菌株，将青霉素，头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药，这条规定基于以下几点：1)研究观察到某些产ESBL菌株，以上药物的 MIC 有升高但仍然在敏感区间(使用旧的折点)；2)有限的临床观察发现，对于产 ESBL菌株引起的感染，病人预后较差。ESBL 试验建议是处理一个新型耐药

30、机制的短期解决方案。随后，更多的耐药机制被发现(例如，新型的ESBLs 和 AmpC 酶)，并且越来越多的菌株被发现产多种酶导致 ESBL的检测更加复杂。以上事实以及人们对头孢菌素类和单环 内酰胺类的 PK-PD因素对治疗效果决定作用的认识导致折点的变更。折点修订后，ESBLs 筛选和确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当菌株产多种酶时(如当菌株同时产 ESBLs 和 AmpC 酶时将导致假阴性的结果)ESBL表型检测和确证试验的准确性将降低，而在当前，产多种酶的菌株已非常普遍。菌株的 MIC 与临床预后的相关性强于菌株携带的耐药机制。CLSI认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信息并降低临

31、床实验室工作的不确定度和工作量。新折点与旧折点的比较 对于肠杆菌科菌，头孢菌素和氨曲南的折点修订如下(作为比较，也列出旧的折点)：表 2.M100-S20 MIC 折点更新(g/ml):抗菌药物 旧(M100-S19)新(M100-S20)敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢唑啉 8 16 32 1 2 4 头孢噻肟 8 16-32 64 1 2 4 头孢唑肟 8 16-32 64 1 2 4 头孢曲松 8 16-32 64 1 2 4 头孢他啶 8 16 32 4 8 16 氨曲南 8 16 32 4 8 16 表 3.M100-S20 纸片扩散法折点更新(mm):抗菌药物 旧(M100

32、-S19)新(M100-S20)敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢唑啉 18 15-17 14 NA NA NA 头孢噻肟 23 15-22 14 16 23-25 22 头孢唑肟 20 15-19 14 25 22-24 21 头孢曲松 21 14-20 13 23 20-22 19 头孢他啶 18 15-17 14 21 18-20 17 氨曲南 22 16-21 15 21 18-20 17 NA=未确定 与头孢唑啉修订后 MIC 折点相关的抑菌圈直径折点尚未确立。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点，并且头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。另外，以

33、下药物对肠杆菌科菌的折点也被重新评估但没有被修改(这些药物的纸片扩散法折点也没有被修改)：表 4.M100-S20 MIC 折点(g/ml)抗菌药物 旧(M100-S19)新(M100-S20)敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢呋辛(肠外)8 16 32 8 16 32 头孢吡肟 8 16 32 8 16 32 头孢替坦 16 32 64 16 32 64 头孢西丁 8 16 32 8 16 32 头孢西丁折点不修改是因为当前数据支持现有的折点。PK-PD评估表明，推荐的药物剂量在目标范围内。头 孢替坦的折点未改变是因为没有足够的数据支持。头霉素类不被 ESBLs 水解并且头霉素的敏感结果不会由于 ESBLs 的确证试验阳性而改为耐药。头孢吡肟折点没有修改是基于临床试验数据和 PK-PD评估。临床试验证实了对于产 ESBL但头孢吡肟敏感(MIC 8g/ml)的菌株感染的病人，头孢吡肟