确认存在劳动关系仲裁申请书范本.docx

1、确认存在劳动关系仲裁申请书范本确认存在劳动关系仲裁申请书范本 确认存在劳动关系仲裁申请书范本确认存在劳动关系仲裁申请书范本 【-申请签订劳动合同申请书】劳动合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。#（）为您推荐 202X 年优质劳动合同范本，指导您写劳动合同。#为您推荐确认存在劳动关系仲裁申请书范本，供您参考。申 请 人：_，男，汉族，_年_月_日出生。住 址：_。身份证号：_ 被申请人：_ 地 址：_。法定代表人：_ 联系电话：_ 申请事项：请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。事实与理由：_年_月_日，申请人因受被申请人_工程项目负责人_招

2、聘，在被申请人承建的_工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_元。同年_月_日上午，申请人在_作业时受伤，后被救护车送往成都_医院治疗_天。在此期间，被申请人结算了申请人 3 月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。综上所述，申请人依据工伤保险条例、劳动和社会保障部下发的及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼！此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 证据目录：1、_公司招聘广告；2、_公司录取申请人_录入通知；3、被申请人为申请人_工伤医疗期间支付医疗费凭据复印件 作者推荐 劳动仲裁财产保全申请

3、书范本 申请人：被申请人：_公司，法定代表_，职务_ 请求事项：1、立即查封（扣押）（冻结）被申请人_的相关财产_共计_元。2、被申请人承担全部的保全费用。事实与理由：_年_月_日，申请人与被申请人签订了_劳动合同，约定_，于_年_月_日因_原因向_劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的_行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。此致 _仲裁委 申请人：_ _年_月_日 附：财产线索：被申请人主要资产账号：_，金额：_元。广州市劳动仲裁申请书范本 申请人：身份证号码：联系电话：被申请人

4、：法定代表人：注册地址：现办公地址：仲裁申请：1、要求确认申请人与被申请人自_年_月_日起至_年_月_日止存在劳动关系；2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多_个月的双倍工资差额_元；3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_年_月工资不足额部分的_元；4、裁决被申请人向申请人支付未提前_书面通知申请人离职的待通知金_元；5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金_元；6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明；（双倍工资、_年_月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：_元）事实和理由：申请人于_年_月_日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要

5、负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人_年_月至_月的试用工资为_元、_年_月至_年_月的工资标准为_元、_年_月至_年_月的工资标准为_元、_年_月至_月的工资标准为_元、_年_月至_月工资标准为_元。申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，_年_月至_年_月被申请人单位未为申请人购买社保。_月_月至_年_月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。_年_月_日下午至_月_日，申请人需请假_天参加婚礼。申请人已于_月_日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需

6、考虑。_月_日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复_天假期，同时临时表示申请人_月_号需出差_，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工_天。被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以_分钟为计算单位（未满_分钟视同一次计算），每次扣_元；达_分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工_天，累计罚款_元，最终按本市最低工资标准_元发放；被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达_次将按照劳动合同管理中的第_条规定，解除劳动合同”及在没有出示

7、有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_年_月_日。申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工_次”为由在_月_日当即与申请人解除

8、劳动关系，而申请人连续旷工_天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工_次”条件。申请人认为：被申请人的上述行为，严重违反了劳动合同法（第 10条、第 38条、第 40条、第 46条、第 47条、第 72条、第 82 条）劳动合同法实施条例（第 6条、第 20条、第 24条）社会保险法（第 58条、第 60 条、第 61 条）广东省劳动保障监察条例第 51条、广东省工资支付条例（第 13条、第 14条）工资支付暂行规定第 15条、工资支付暂行规定有关问题的补充规定的第三条等相关法律法规。如今，被申请人不愿支付经济赔偿金、双倍工资、足额工资等及承担相应的法律义务，无奈之下，申请人唯有诉至仲裁

9、委，请仲裁委查清事实，依法维护劳动者的合法权益。依据劳动合同法第 47条的规定，故经济赔偿金为_元。此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 附：1、本仲裁申请书副本_份 2、证据目录和主要证据复印件_份 北京市劳动仲裁申请书范本 申请人：_，性别：_，出生日期：_年_月_日，职业：_，工作单位：_公司，邮政编码：_，家庭地址：_，身份证号码：_，手机号码:_，通讯地址：_，电话：_。被申请人：_公司，法定代表人：_，注册号：_，地址：_，主要负责人：_，职务：_，手机号码：_，邮编：_，办公地址：_，电话：_。请求事项：1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。2、裁决被诉人

10、补发申诉人自其_年_月_日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行劳动合同的工资。（以每月人民币_元计），并补缴社保和住房公积金。3、裁决被诉人支付申诉人自其_年_月_日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行劳动合同之日期间的工资（以每月人民币_元计）的_%的补偿金。4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从_年_月_日起至仲裁结束之日向申诉人支付双倍工资。（以每月人民币_元计）。事实和理由：_年_月_日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人_经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪_万元，另每月报销_元手机费。_年_月_日，在没有任何法定理由

11、和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国劳动法、劳动合同法等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。此致 _区劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 书证及书证目录 书证一：书证名称：被申诉人的录用通知 证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件 证明来源：申诉人在被申诉人处的工资待遇。书证一：书证名称：被申诉人医疗保险手册 证据来源：北京市劳动和社会保障局 证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系 厦门市劳动仲裁申请

12、书范本 申请人：（姓名），性别：_，年龄：_，民族：_，身份证号码：_，联系电话：_，家庭住址：_，委托代理人：_。被申请人：（单位名称），单位类型：_，法定代表人：_，联系电话：_，单位住所：_。请求事项：1、请求支付工资共计人民币_元整；2、请求支付经济补偿金共计人民币_元整；事实与理由：本人于_年_月_日进入被申请人_处工作，_职务，双方约定每_月工资如何，_年_月_日签订劳动合同，并且于_年_月_日缴纳社会保险。_年_月_日因_被单位辞职，现还有_元工资为发放，多次向_单位索要未果。计算方式如下：（1）要求_单位支付_月、_月、_月的未发放工资：_元；计算方式：按每月基本工资_元计算，

13、用人单位仍需支付_元（基本工资）X_（月个数）=_元（未返还工资）；法律依据：劳动法第五十条工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资。（2）要求_单位支付经济补偿金：_元：计算方式：本人从_年_月_日入职，_年_月_日离职，一共工作了_个月，_单位应当依照法律规定支付经济补偿金_元。法律依据：劳动合同法第四十七条 经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 证据目录：书证一：书证名称：工资流水账

14、 证据来源：厦门市_银行 证明来源：申请人在被申请人处的工资待遇。书证一：书证名称：被申请人的录用通知 证据来源：申请人发给被申请人的电子邮件 证明内容：申请人与被申请人存在合法劳动关系 青岛市劳动仲裁申请书范本 申请人：（姓名），性别：_，年龄：_，民族：_，身份证号码：_，联系电话：_，家庭住址：_，委托代理人：_。被申请人：（单位名称），单位类型：_，法定代表人：_，联系电话：_，单位住所：_。申请事项：一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计_元人民币。二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计_元。三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计_

15、元（_年_月_日至_年_月_日）。事实与理由：申请人于_年_月_日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳

16、动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 书证一：书证名称：被申诉人的录用通知 证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件 证明来源：申诉人在被申诉人存在劳动关系。书证一：书证名称：被申诉人医疗保险手册 证据来源：青岛市劳动和社会保障局 证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系 养老保险劳动争议仲裁申请书 申请人：（姓名）_，性别：_，民族：_，出生：_年_月_日，原籍：_；现住址：_；联系电话：_；通讯地址：_。委托代理人：（姓名）_，性别：_，民族：

17、_，出生：_年_月_日，原籍：_，工作单位：_，职务：_，现住址：_，联系电话：_。被申请人：_公司，法定代表人：（姓名）_，职务:_，住所：_。仲裁请求：_公司未按国家和_的有关法律法规缴纳_（申请人）的社会基本养老保险费，侵犯了_（申请人）的社会保险权益。现提出以下要求：1、要求_公司（被申请人）补缴_（申请人）在_年_月_日至_年_月_日聘用期间的社会基本养老保险费。2、按照有关法律法规规定要求_公司缴纳因未办理_（申请人）的社会基本养老保险而产生的_和_应缴的滞纳金，罚款等一切费用。3、_（申请人）在_公司的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求_公司按照有关法律法规正确计算社会

18、基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。事实和理由：_公司（被申请人）与_（申请人）在_年_月_日签订了_事业单位聘用合同，_（申请人）在_年_月申请解除聘用合同，自 202X 年 9月 1日起解聘。_公司（被申请人）从_年_月_日至_年_月_日聘用_（申请人）期间_未履行社会基本养老保险费征缴义务。中华人民共和国劳动法第七十二条规定，社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。中华人民共和国国务院令第 259 号社会保险费征缴暂行条例第十二条规定，缴费

19、单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。中华人民共和国国务院令第 259号社会保险费征缴暂行条例第十三条规定，缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。_事业单位聘用合同书第六条规定 甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。证据

20、清单及有关证据材料 1、_事业单位聘用合同书 2、_（申请人）工作日志 3、_（申请人）工资明细 4、_（申请人）社保扣缴明细 申请人：_ _年_月_日 劳动合同内容：劳动争议仲裁申请书 这篇劳动合同内容：劳动争议仲裁申请书是#为大家整理的，希望对大家有所帮助。以下信息仅供参考！申诉人：，女，1980 年 10 月 2日出生，住武汉市汉阳区 号。第一被诉人：武汉 股份有限公司 住所：武汉市经济技术开发区 法定代表人：第二被诉人：武汉 有限责任公司 住所：武汉市经济技术开发区 街 法定代表人：请求事项：1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金元；3、由被

21、诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金元；4、由被诉人连带向申诉人支付违约金 3000元；5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；6、仲裁费用由被诉人连带承担。事实与理由：申诉人于 202X年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期 3年的劳动合同，202X年 3月 19 日合同期满后双方分别于 202X年 3 月和 202X年 3 月又续签了为期 3年的合同，合同于 202X年 3月19 日到期。202X年 12 月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉 有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs 操作员、行政文员等工作。在

22、合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。202X 年 3 月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。此致 武汉市劳动争议仲裁委员会 申诉人：二七年四月九日 劳动仲裁申请书范本（最

23、新律师精编）申请人：被申请人：法定代表人：请求事项：一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金 5200 元（月平均工资 2600元*2）。二、裁决被诉人向申请人支付 202X年 6月至 202X年 6月加班费共元，其中：1、延时工作时间加班费元及 25%的经济补偿金元；2、休息日加班费元及 25%的经济补偿金元。以上二项合计：XXX元。事实与理由：申请人于2000 年 10 月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。202X年 12 月 28 日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为 700元，每日工作 8 小时、每周工作 5 天。但事实上

24、，被申请人要求我除每周正常工作 5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日 3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的 202X年 6月至 202X年 6 月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上 6时 30分出车接送公司员工上班，直到 18 时 15 分接公司员工下班，送完员工需要到 20时，除去中午吃饭和休息时间 1个小时、平均每日延长工作 3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按劳动法的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的

25、工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940 元（202X年 7月 1日双方协商将我的合同工资变更为 940元）为基数计算，202X年 6 月至 202X年 6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费元（940元/*倍*3 个小时*4 周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费元（940元/*2 倍*8个小时*3天*12 个月*2 年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了劳动法和劳动合同法的规定，根据中华人民共和国劳动合同法的规定，我于 XX 年 XX月 XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬

26、”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。此致 XXX市劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 证据及证据目录：证据一：证据名称：被申诉人的录用通知 证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据二：书证名称：医疗保险手册 证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系 违法解除劳动合同仲裁申请书范本 申请人：被申请人：法定代表人：仲裁请求：1、请求撤销被申请人于_年_月_日作出的的解除劳动合同通知书并继续履行劳动合同；2、请求裁决被申请人补发从_年_月_日

27、起至裁决生效之日止的工资（按_万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的 25%计算）；3、请求裁决被申请人支付从_年_月至_年_月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_万元（按_万元/月计算，共_个月工资）。事实与理由：被申请人于_年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_年_月_日，被申请人未能按照中华人民共和国劳动合同法（以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_万元，故被申请人应当为此另行支付_万元的二倍

28、工资。_年_月_日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第.条和劳动合同法第 39 条第 2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从 202X年 8 月 25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额 25%的经济补偿金责任。综上，被申请人已严重违反劳动法劳动合同法等相关规定，为维护申请人合法权益，根据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！此致 _区劳动人事争议仲裁院 申请人（签字）：_ 日期：_ 深圳劳动人事争议仲裁申请书 申请人：（员工姓名）_，身份证号码：_，住址：_联系

29、电话：_。被申请人：（企业名称）_公司，法定代表人：_，职务：_，注册地址：_，实际经营地址：_，联系电话：_。一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日日）_元；2、要求被申请人支付休息日加班工资（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日）_元；3、要求被申请人支付_年未休年休假工资 _ 元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_ 元；5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 _元。合计：_元。二、基本事实：（一）员工入职时间：_ 年_ 月_日。（二）劳动合同签订情况：1、有无签订书面劳动合同：有 无

30、2、最后一份劳动合同的期限：_ 年_ 月_日起至 _ 年_ 月_日止的固定期限劳动合同；从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；其他（三）员工工作岗位：_；（四）员工工资情况：1、实际发放的月工资数额：_元。2、工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他 3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：_元。（五）员工离职情况：1、是否已离职：已离职 未离职 2、离职时间：_ 年_ 月_日；最后正常工作日：_ 年_ 月_日。3、离职原因：申请人工伤治疗出院后，于 _ 年_ 月_日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法

31、辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求 1：1、事实及理由：申请人在_ 年_ 月_日至 _ 年_ 月_日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据劳动合同法第三十条，被申请人应予支付。2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。3、计算方式：_。诉求 2：1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工资。2、证据：考勤表。3、计算方式：_。诉求 3：1、事实及理由：申请人 202X 年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请人休假

32、，根据职工带薪年休假条例的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。2、证据：考勤表、工资条等。3、计算方式：_。诉求 4：1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据劳动合同法第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等 3、计算方式：_。诉求 5：1、事实及理由：申请人于 202X 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据广东省工伤保险条例第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。2、证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等 3、

33、计算方式：_。四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无。此致 深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_ _ 年_ 月_日 证据目录：1、考勤表；2、工资银行转账清单、工资条。劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 申请人：家庭住址：联系电话：被申请人：单位地址：法定代表人：联系电话：公司负责人：证明人：住址：职务：申请事项 1、申请被申请人支付_因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元。2、申请被申请人支付_因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元。3、申请被申请人支付_因工伤事故住院期间_天和出院后_天专人护理（共_天 _元）费用_元。4、申请被申请人支付_因工伤事故休息治疗期限_个月工资（_元/月）_元）。5、申请被申请人支付_因工伤事故营养补助费_元。申请被申请人合计支付_因工伤事故总费用_元。事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故