1、内科临床典型病例分析范本模板内科临床典型病例分析范本模板 内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺 癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例
2、二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜,缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮 病例三十五、有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1病史摘要:杨 ,男,56岁。主诉:发作性胸痛 5天,阵发性呼吸困难 2小时。患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛,范围约手掌大小,休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解,疼痛向左肩及左背部放射,伴恶心、呕
3、吐、大汗,到当地医院就诊,诊为“急性心肌梗死”,给予尿激酶溶栓,2 小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后,突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位,伴大汗、烦躁,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,经抢救好转,准备行 PTCA 及支架术。既往无高血压病史,有 20 年吸烟史,20支日,无嗜酒。2病史分析:(1)在病史采集应重点询问该病的病因,常见的病因有:冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等.还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现,起病缓急,呼吸困难与活动、体位的关系,以及伴随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别:肺源性呼吸困难:临床上分为三种
4、类型:a、吸气性呼吸困难,特点是吸气费力,主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞,如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难,特点是呼气费力,常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难,特点是吸气与呼气均费力,常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难:主要由左心衰竭引起,呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗,咳粉红色泡沫痰,肺部闻及哮鸣音,故又被称“心源性哮喘”.该患者以明确的急性心肌梗死人院,无呼吸道疾病史和中毒病史,结合其临床表现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点:男性,有急性心肌梗死病史。用力后
5、突然出现呼吸困难,喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,大汗、烦躁。体格检查 1结果:T 36。5,P 138 次分,R 40 次分,Bp 160100mmHg。自主体位,神志清楚,口唇发绀,皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音,尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧 0.5cm 处,范围约 2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大,心率 138 次分,律齐,心尖部第一心音减弱,P2亢进,心尖部可闻及 36 级收缩期杂音、向左腋下传导,闻及舒张早期奔马律;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好,周围血管征阴性.2体检分析:(1)查体特点
6、:双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大,心率快,第一心音减弱,同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在,既有心脏体征又有肺部体征,高度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音,提示乳头肌功能不全,可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高,可能因肺水肿早期交感神经激活所致,但随着病情的继续,血管反应减弱,血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正,最终可导致心源性休克.而支气管哮喘、ARDS 和肺栓塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多,故不难与支气管哮喘、肺栓塞和 ARDS 鉴别。辅助检查 1结果:(1)心电图:窦性心律,电轴不偏,、III和 aVF导联见病理性 Q波,ST段在等电位线上
7、,、III和 aVF 导联的 T波倒置。(2)实验室检查:血常规:WBC11.0 109L、N 0.78、L 0。22;尿常规:蛋白尿阴性;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CK-MB)16 U,乳酸脱氢酶(L DH)526 U,天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U,心肌肌钙蛋白 I(cTnI)2.5ngm1;生化:血尿素氮(BUN)4。6mmolL,肌酐(Cr)12umolL;肝功能、血脂,血糖均正常.(3)超声心动图:二维超声心动图:左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大,二尖瓣关闭不全;多普勒超声心动图:左室流入道可见收缩期反流面积 6cm2,提示二尖瓣前乳头肌功能
8、不良,二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部 X线片:肺血管影边缘模糊不清,肺门中央部分透亮度低而模糊,两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状,呈肺淤血表现。2辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常,心电图、III、aVF 导联出现病理性 Q波提示急性下壁心肌梗死;超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断 1诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能 IV级(2)急性左心衰竭 2诊断依据:(1)典型病史:有急性心肌梗死的病
9、因存在,突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰,大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音,血压一过性升高。心界向左扩大,第一心音减弱,可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死,实验室检查提示心肌酶谱不正常,超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。(3)胸部 x 线片提示肺淤血。3鉴别诊断:(1)支气管哮喘:常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史,发作时以喘息为主要表现,肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主,支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征,肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音,胸部 x 线有肺淤血的
10、征象.(2)急性肺栓塞:典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现,及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征,严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢),若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查:心电图:典型改变有 SIQIIITIII波型(I导联深 S 波,导联显著 Q波和 T波倒置),肺型 P 波,但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部 X线表现:多样化,可见圆形或密度高低不等的片状影,呈非节段性分布,以右侧多见;当较大肺叶或肺段动脉阻塞时,表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加;肺梗死的典型形态为肺外周楔形影,尖端指向肺门。胸部 CT
11、和 MRI:可有效显示中心性血栓栓塞.肺动脉造影:是诊断最正确可靠的方法;血气分析:85有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭;临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重,咳粉红色泡沫样痰,肺部啰音多在肺底部,强心利尿等治疗效果较好;而 ARDS 的呼吸困难与体位无关,对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定 PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗 1。治疗原则:急性左心衰竭时,缺氧和高度呼吸困难是致命威胁,必须尽快解决。2.治疗方案:(1)抢救措
12、施:坐位双腿下垂,减少静脉回流。高流量给氧,氧气瓶中加入50%酒精消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率,或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者,给洋地黄类药物强心治疗,但在急性心肌梗死急性期 24 小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效.无禁忌症可使用吗啡,镇静减少额外心脏负担,同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛.其他:四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。(2)消除诱因。(3)治疗原发疾病。病例二 劳力性心绞痛 病史 1病史摘要:陈 ,男,66岁。主诉:反复劳力性心前区疼痛 2年,频发心前区疼痛 2个月。患者近 2年来上 4 层楼时出
13、现心前区疼痛、呈闷痛,伴左上肢酸痛,每次持续约几十秒至 1分钟,休息约 1 分钟后可缓解,每个月发作 12次.近 2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛,持续时间延长达 10 分钟左右,伴冷汗、头昏、乏力,同时伴左上肢酸痛,心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失,经休息或含服“速效救心丸或“消心痛片”35 分钟后心前区疼痛方可缓解,每个月发作 56次。原发性高血压病史 10年,血压控制不详;嗜烟(20支天,30 年),饮少量酒。2病史分析:(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间,放射痛,诱发或缓解疼痛的因素等,以详细了解胸痛的特点,依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病,
14、如心绞痛、心肌梗死,心包炎、主动脉夹层瘤等,呼吸系统疾病,如胸膜炎、急性肺梗死等,消化系统疾病,如胃食管反流症等所致.(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别:用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛,逐渐加重,往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛;胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎;疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎;当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死;胸痛多发生在进食后,卧位时加重,常提示胃食管反流症。(3)病史特点:男性,有高血压和吸烟史,血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性心前区闷痛,向左上肢放射,休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。体
15、格检查 1结果:T 36。6,P 70 次分,R 18 次分,Bp 16597mmHg.一般情况可,急性病容,自动体位,神志清楚,检查合作;眼睑无苍白,口唇无发绀;颈软,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大;胸廓无压痛,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干湿性啰音;心界无扩大,心率 70次分,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,肝脾未触及肿大;脊柱、四肢正常;神经系统检查无异常。2体检分析:(1)查体特点:除血压高以外,无其他阳性体征.(2)该患者有有高血压病史,且血压控制不满意,出现典型的心绞痛表现,近几天疼痛加重,需要排除主动脉夹层,但由于血压升高不突出,且胸痛不是突然发作,且非剧痛
16、,所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现,无呼吸节律的改变,胸廓压痛,可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现,应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查 1结果:(1)心电图:窦性心律,V5、V6 ST 段近似水平下移 0。050。075mv,T波低平.(2)实验室检查:血常规:Hb 120gL,WBC 5。2 109L,Plt 255 109L。尿常规:蛋白阴性,镜检未见异常。生化:尿素氮 5.1mmolL,肌酐 115molL;空腹血糖 4。98mmolL;总胆固醇 5.95mmolL、甘油三酯 2。17mmolL;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL,肌钙蛋白
17、 I(cTnI)0。01ngL.(3)胸部 X线:见主动脉弓迂曲,余未见异常.(4)超声心动图:提示左心室、左心房略大,室间隔中下部及心尖部运动幅度降低,与左室后壁运动不协调。(5)运动平板:运动试验阳性,运动中 V4V6 导联 ST段压低 0.20.4mv。2辅助检查分析:(1)该患者心电图仅有缺血性表现,实验室检查示心肌酶谱正常,可排除急性心肌梗死、心包炎;胸部 x 线没有发现肺部和胸膜病变炎症,可排除肺梗死;运动试验阳性,超声心动图发现左室略肥厚,室间隔中下部和心尖部运动幅度降低,提示局部心肌缺血,高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现,根据病史,含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛,可
18、排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性,诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查,冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病,提供诊断的直接证据。诊断与鉴别诊断 1诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能 II级(2)高血压 2 级,极高危组 2诊断依据:(1)典型胸痛病史:胸痛部位在心前区、向左上肢放射,多发生在用力和情绪激动时,提示劳力性心绞痛;胸痛程度 2年前较轻,服用“速效救心丸”即可缓解,3个月来加重,速效救心丸、消心痛有效,提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示:心电图左胸导联 ST
19、段压低大于 0.05mV,T波低平;运动试验阳性;超声心动图也提示心肌缺血性改变。3鉴别诊断:(1)急性心肌梗死:胸痛持续时间较长,且程度较重,心电图和心肌酶谱呈动态改变.本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞:常有长期卧床史或下肢手术史,胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症,心电图显示典型的 SIQIIITIII 改变,扩血管剂治疗一般无效,而且本病例胸部 x 线检查未发现异常,可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤:多发生高血压控制不满意的患者,胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛,位置可移动变化,并出现双侧肢体血压的差异,硝酸酯类药物无效.此患者虽然有高血压病史,但胸痛为心
20、前区闷痛,服用消心痛有效,也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤,可排除.(4)急性心包炎:除心前区疼痛外,应有心电图、胸部 X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎,本病例可排除。(5)胃食管反流病:疼痛多发生在胸骨后或剑突下,且伴有烧灼感和反酸,部分患者有吞咽困难,运动试验和心电图没有阳性表现,消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断.治疗 1。治疗原则:改善心肌供血,预防动脉粥样硬化的发生和发展;控制高血压.2。治疗方案:(1)发作时:休息;药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。(2)缓解期:抗凝,控制血压,降低血脂,改善饮食、控制糖尿病,适当锻炼、健康教育。病例三 心肌梗死 病史
21、 1病史摘要:张 ,男,56岁。主诉:发作性胸痛 3天,心前区疼痛 3小时.患者入院前 3日始感劳累后心前区闷痛,休息后缓解,每日发作 34 次,每次持续 310分钟不等,未就医.入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴大汗,无恶心、呕吐及上腹部疼痛,发病后 3 小时急诊入院,入院时发生晕厥 2次.既往否认高血压及冠心病病史,否认消化道溃疡史,1个月前有颅脑外伤史。2病史分析:(1)要注意胸痛的特点,从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别,还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓
22、疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛,伴放射痛和大汗,应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点:男性,无冠心病危险因素.心前区疼痛突然发作并加重,无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息后无缓解。体格检查 1结果:T 36。6,P 96 次分,R 24 次分,Bp 7548mmHg。发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,检查合作;口唇轻度发绀;颈软,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中;胸廓无畸形及压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率 84次分,律齐,心尖部第一心音低钝,未闻及额外心音,
23、各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性;腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常.2体检分析:(1)查体特点:生命体征不平稳,血压明显降低,出现晕厥。痛苦面容,说明胸痛程度较剧;口唇发绀,提示缺氧;第一心音低钝,提示可能有心功能降低。颈静脉怒张,提示右心功能受损。(2)病例特点:生命体征不平稳,伴晕厥,提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死,但肺部疾患不能完全排外。辅助检查 1结果:(1)心电图:窦性心律,心率 96 次分,II、III、aVF导联分别呈 QS、Qrs、QS型,ST段抬高 0。20.4mV
24、,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高 IIIII 大于 1;V79导联呈 Qr型,ST段抬高 0.10.3mV。30分钟后复查心电图:在以上表现的基础上,由0 房室传导阻滞渐变为 III0 度房室传导阻滞,结性逸搏心律 2735次分.(2)实验室检查:血常规:Hb 127gL,RBC 4.18 1012L,WBC 8.2 109L、N 0。85、L 0。15,Plt 255 109L;尿常规:蛋白(一),镜检未见异常;心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶(AST)68UL、乳酸脱氢酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CKMB)70UL、肌钙蛋白 I(cTnl)0。2ngL.(3)冠状动脉造影:右冠状动
25、脉中段完全闭塞,左回旋支 50狭窄。2辅助检查分析:(1)心电图 II、III、aVF、V79ST段抬高和病理性 Q波,提示急性下壁心肌梗死。(2)ST段抬高 IIIII大于 1,血压下降,提示右心室梗死可能。(3)患者入院后,窦性心律转为逸搏心律,提示右冠状动脉病变可能,因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。(4)心肌酶谱:CK-MB超过正常上限的 2 倍,肌钙蛋白明显增高,再根据患者胸痛和心电图改变,急性心肌梗死的诊断基本确立。(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测,病变血管为右冠状动脉。诊断与鉴别诊断 1诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏
26、不大 II0 度房室传导阻滞,结性逸搏 心功能 II级(2)心源性休克 2诊断依据:(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变:休息时突然发生的心前区压榨样疼痛,持续不缓解;出现低血压.(2)体格检查:血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征.(3)心电图动态改变:、III、aVF导联分别呈 QS、QrS、QS 型,ST 段抬高 0。20。4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高 III大于 1;V7-9导联呈 Qr型,ST段抬高 0。10。3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高 III大于 1,结合右心衰竭的表现,也提示右室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现
27、可做出诊断。3鉴别诊断:(1)心绞痛:典型心绞痛一般疼痛程度较轻,持续时间较短,发作时心电图 ST段压低(除变异型心绞痛),服用硝酸甘油有效.(2)急性肺栓塞:常有长期卧床史或者下肢手术史,胸痛发作时,出现呼吸困难和低氧血症,心电图出现典型的 SIQIIITIII改变,使用扩血管剂一般无效,胸痛难以缓解,胸部 x 线、CT等影像学检查可排除.(3)主动脉夹层瘤:患者一般血压较高,胸痛较剧烈、为撕裂样,胸痛位置可移动改变,出现双恻肢体血压的差异;胸腹部 CT、经食管超声、磁共振助鉴别.(4)胸廓疾病:如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等,疼痛部位固定,局部有压痛,心电图和心肌酶检查无异常.(5)食
28、管疾病:如食管裂孔疝、食管破裂等,根据患者既往病史及影像学检查可排除。治疗 1治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则:急性期:镇静、止痛、维持血流动力学稳定,抗血小板治疗。纠正心律失常,心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后,给予抗凝、抗血小板、抗缺血,改善心肌代谢等处理(同心绞痛).(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则:积极补液,维持右心室前负荷,降低后负荷,增加右心室收缩力,早期再灌注。病情没有稳定前,慎用硝酸酯和利尿剂.2治疗方案:(1)一般处理:卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡),患者血压较低暂时不用硝酸甘油.
29、(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗:患者 1 个月前有头颅外伤史,未予溶栓治疗,待血液动力学稳定后,首选直接 PTCA 治疗。(5)药物治疗:对症治疗。病例四 阵发性室上性心动过速 病史 1病史摘要:丁,女,37岁。主诉:发作性心悸 18年,加重半年。患者有阵发性心悸发作病史 18年,每年发作 10余次,每次发作前均无明显诱因,心悸发作的特点为突发突止,持续数分钟至数小时不等,开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作;近半年以来心悸发作比较频繁,且发作时伴胸闷、出汗及头晕,需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作,但无黑矇及意识丧失。既往体健,否认心脏病、肺部疾患等其
30、他病史,无外伤手术史和药物过敏史;家族史无特殊。2病史分析:(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等,症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间,也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点:患者无器质性心脏病,心悸突发突止,持续时间长短不一;刺激迷走神经或静脉注射“心律平可终止发作。体格检查 1结果:T 36。4,P 80 次分,R 20 次分,Bpl2070mmHg.一般情况可,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,检查合作;皮肤黏膜未见黄染及出血点;颈软,气管居中,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心尖搏动点位于左侧第 5
31、 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处,搏动范围为2。0cm2,心界无扩大,心率 80次分,律齐,未闻杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,周围血管征阴性;双下肢无水肿。2体检分析:查体无阳性体征,可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。辅助检查 1结果:(1)心电图:窦性心律,QRS 波起始部分粗钝(称 波),预激综合征 A型,PR 间期 0.08秒,VlV3 导联继发性 STT改变;发作时心电图,异位心律,阵发性室上性心动过速(心室率 167 次分).(2)实验室检查:PTINR(凝血时间和国际标准化比值)1.07,肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。(3)胸部 X线:双肺野未见浸润性病变,
32、心外形正常。(4)超声心动图:各房室腔大小正常,各瓣膜回声及开放尚好,CDFI(彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。2辅助检查分析:心电图检查 PR 间期0。12 秒,QRS 波群起始部分可见粗钝的 波,V1导联 QRS波群向上,提示 A型预激综合征。发作时心电图 QRS 波形态与时限均正常,II、III、aVF导联 P 波为逆行型,心室率 167次分,节律规则,支持本病的诊断。诊断与鉴别诊断 1诊断:预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速 2诊断依据:(1)无器质性心脏病史。(2)心动过速发作突发突止,持续时间长短不一。(3)心电图提示 A 型预激综合征,发作时心电图提示阵发性室上性心动过速
33、 3鉴别诊断:(1)房性心动过速:自律性房性心动过速:心电图表现为:心房率通常为150200次分,P 波形态与窦性不同,可出现 II0I型或 II型房室传导阻滞,刺激迷走神经不能终止心动过速,反而加重房室传导阻滞。折返性房性心动过速:常发生于手术瘢痕或解剖异常部位,心电图表现为:P 波形态与窦性不同,心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史,心动过速突发突止,发作时心电图提示 QRS 波节律规则,刺激迷走神经可以终止发作,可助鉴别。(2)心房扑动:有无器质性心脏病均可发生,出现房室传导比率异常时心室率不规则,心音强度可出现变化;心电图表现为:P 波消失,出现规则的锯齿状扑动波,扑动波之间等电位线消失,心房率通常为 250350次分,心室率通常为 150 次分(2:1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。(3)非阵发性交界性心动过速:常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心
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