医院质量管理规章制度.docx

1、医院质量管理规章制度医院质量管理规章制度 医院质量管理规医院质量管理规 制度制度 篇一：医院质量管理制度、方案 医疗质量管理委员会工作制度 第一条在院长和分管院长领导下 工作，制定工作规划、计划，具体组织 实施全面质量管理方案、质量标准和考 核办法，由主任委员主持工作，副主任 委员协助开展日常工作，由医务科具体 负责。第二条医疗质量管理委员会的全 体成员要自觉加强业务学习，提高医疗 业务水平，要熟悉和了解各种质量指标 和具体考核标准，严格执行医疗法律、法规。第三条 认真负责地执行委员会的 决定和质量管理工作任务，每月组织一 次对各科质量检查；每季度对各科室、各部门和各种操作规程的执行情况、病

2、历、处方的书写进行一次抽查。第四条根据每次抽查结果，对医 疗、护理质量进行评价，并提出改进措 施。第五条每半年进行一次医疗质量 教育，检查事故、重大错误的防范情况,提出改进意见，年终召开总结会议，总 结当年工作，制度下年工作计划。医院质量管理制度 一、医院必须把质量放在首位，把 质量管理议事日程。二、医院建立由院质量管理委员会 和科（室）质量管理领导小组组成的管 理体系，设专（兼）职人员，负责质量 工作。三、质量管理组织根据上级对质量 管理的要求和医疗工作的实际情况，制 定质量管理方案。四、质量管理方案主要内容应包括:质量管理目标、计划、措施、效果评价、信息反馈等 五、定期对职工进行质量管理教

3、育,组织他们参加质量管理活动。六、各项质量管理工作必须有文字 记载，并由质量管理小组形成报告，定 期逐级上报。七、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考核内容。医院质量管理与持续改进实施方案 第一条质量管理：（一）组织机构：管委会（院长、业务副院长）、管理小组（科负责人）、医务科专职人员（负责人、成员）、随 负责人变动而变动。（二）管理职能：质控办主持医院 质控日常工作，每月参与考评，归纳汇 总结果，将冋题和缺陷反馈到各部门核 实和实施奖惩。（三）会议制度：每季度召开一次 全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷 和问题，提出 改进意见，并提岀下次会议检查落 实要点；同时在会上充分征求各委员对

4、 质量管理的意见或建议；共同讨论持续 改进办法，修订质量考核标准、效率指 标、满意度调查内容等，最后形成决议。第二条实施方案：（一）病历质量检查：1、每月抽查 各临床科室归档病历 10%以上,职能部门 抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面 形式反馈到科室，二天内科室将反馈表 返回医科后实施奖惩。对出现的质量问 题举办讲座，列专题进行全院性质量宣 传教育等。2、每月在现场考评时抽查近 三日未出科病历质量，当场考评，按标 准奖惩。（二）医疗质量考评：医疗质量管 理委员会实施对临床各科室、临床相关 科室（医技部门、麻醉科和各分院等）进行定期与不定期现场考评。月初，收

5、集各科自查自纠报表，收集职能科室（信 息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊 部等）质量考评结果进行核实汇总，按 标准评价，报财务科实施奖惩。质量考 评中，收集到对行政职能部门（院办、党办、人事、总务科、财务科等）的意 见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。（三）缺陷管理：按缺陷管理 标准在考评中找缺陷，日常工作中发现 缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月 科室奖金中兑现。第三条持续改进措施：（一）医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信 息后认真分析，拟订合理的、可行性和 长远质量

6、控制目标。反复征求相关部门 意见，交医疗质量管理委员会讨论，报 院领导批准后以文件方式规范。（二）考评中的意见或建议：当场 面对其责任人认识其问题的不利面及危 害性，共同商讨改进方法。一次不能解 决的，下次考评中再次指出。对反复出 现的共同性或习惯性问题，利用个别谈 话、同类问题多人谈话、院周会、科主 任例会、医疗质量管理委员会或公开专 题、专题会议和专题全院性讲座等方式 强调、督促科室改进，贯彻落实医院质 量控制总体目标计划。强化质量控制全 员意识。篇二：科室医疗质量与安全管理制 科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制

7、度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、分级护理制度、死亡病 例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固 树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础 理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。（二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是 诊疗过程中的原始记录，有很强的书证 作用；同时医学模式的改变，对医疗文 件的书写内容提出了新的要求，加强医 疗

8、文书的内在质量管理，避免医疗纠纷 的发生。1病历书写规范的再学习和再 领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内 容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救 记录，重要化验、特殊检查和病理结果 的记录和分析，会诊记录、死亡记录和 死亡讨论记录等）；6.正确对待家属同意治疗意见的签 字。知情同意书的签订实际上是双 向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生 意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、

9、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属 对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括 住院病人 72 小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情 同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应 有无报告和记录，处方包括精神、麻 醉处方、引产药物的合格率等）；否完整;.归档病历是否及时上交，项目是（三）医院感染管理 1医院感染突发事件应急处理能 力；2医院感染散发病历报告落实情 况;3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.次性无菌物品是否按

10、规范使 用;7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的 预防与控制；9.加强医院感染预防与控制的各项 工作。10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付 费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神，完善科 室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用 及时发现问题，提出整改措施，保障安 全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履 行岗位职责，要经常性地进行质量管理 教育，提高全员质量管理意识。对发生 不良事件及时上报，分析原因，及时整 改。第四部分：科室质量与安全管理小 组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履 行职责，提高质量与安

11、全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领 会医疗事故处理条例精神，熟悉与 医疗行业有关的法律、法规，增强法律 意识、安全意识和自我保护意识。自觉 认真履行岗位职责，要经常性地进行质 量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提咼风险意识,做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立 医疗质量风险基金。通过风险管理，强 化医务人员的医疗安全意识，有效调动 医护人员的积极性和责任心，促进科室 采取有效措施加强管理，防范和处理医 疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型 案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障 病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系

12、 建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、质量管理委员会，科室 质量管理小组两级体系的建设，加强对 医疗、护理、药事、输血、院感的质控 工作。每天检查交接班记录及运行病历 完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月 20 号前检 查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将 检查情况反馈，同时检查结果与岗位工 资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及 时发现问题，提出整改措施，保障安全 措施与医院发展相适应和配套。、4.落实三级医师查房制度，及时 书写三级医师查房记录。将科室医师分 组管理。第 1 组：第二组 5.：上级医师

13、负责检查并监督医 疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定 责任。五、坚持以病人为中心，认真落实 执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为 病人提供温馨、细致、耐心的服务。同 时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准 入制度、查对制度、分级护理制度、医 嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗 安全放在医院管理的核心。六、加强“三基三严”训练，不断 提咼医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、

14、基本 理论、基本技能；严肃的态度、严格的 要求、严密的方法；加强临床能力的培 训，不断提高医疗技术质量。每月组织 1-2次业务学习。每季度组织 1-2次技术 操作培训。七、重视医疗文件的内在质量与安 全。医疗文件是医护人员临床思维的凭 证是诊疗过程中的原始记录，有很强的 书证作用；同时医学模式的改变，对医 疗文件的书写内容提出了新的要求，力口 强医疗文书的内在质量管理，避免医疗 纠纷的发生。八、正确对待家属同意治疗意见的 签字。知情同意书的签订实际上是双 向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生 意外。临床医生在选择治疗方式、方法、

15、药物、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属 对治疗方法的选择权。九、严格科室新技术准入，加强医 疗质量考核。科室开展的新技术、新项目要进行 严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手 术要监督上报，并组织术前讨论。以确 保患者在医院能得到安全有效的医疗服 务。第五部分每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写和术前讨论 二月份：三级查房制度落实交接班 制度的落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例 讨论 四月份：医院感染质量控制医院感 染暴发的应急处理 五月份：查对制度的落实首诊负责 制落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月

16、份：抗菌药物的合理使用 九月份：临床路径及按病种付费落 实 十月份：医疗安全不良事件报告 十月份；新技术准入制度落实 十二月份：总结全年各项制度落实 情况，制定下一年工作计划 科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 运行病历质量综合检查：每月至少 开展一次，至少抽取 5 份以上运行病历 或抽取科室内每位医师 3份以上运行病 历，按照西平县人民医院住院病历质 量评价标准，全面检查运行病历的书 写质量、各种签字是否及时、各种知情 同意书是否及时签订以及各项核心制度 的落实情况等内容，并对每一份运行病 历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不 定时

17、随机检查运行病历质量，记录病历 质量检查记录表，并督查整改情况，纳 入每月科室质量检查反馈 2、抗生素应用 检查合理应用抗生素情况，对治疗 性应用抗生素病例指证掌握情况 3、科室医疗安全不良事件的统计与 分析 掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措 施。4、检查临床路径及按病种付费情 况。5、检查输血病历输血情况及医嘱书 写规范情况 6检查特殊检查及治疗登记情况 7、核心医疗制度专项检查情况 检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。分析 检查三级医师查房记录及签名情 况。9、重大手术及特殊手术报告情况 10、院感相关指标的监测和分析 检查院感知识掌握情况，定期培训

18、11、住院超 30天以及出院两周和 30 天内再入院患者分析 12、质量检查反馈的问题分析、整 改及改进效果评估。13、制定下次改进措施 篇三：医疗质量监督管理制度 X X医院 医疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持 续改进住院诊疗工作，落实院科两级质 量管理与质量控制，确保医疗质量与安 全，特制定本制度。一、健全院科两级质量管理组织（一）医院成立医疗质量管理委员 会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长领导下，对全院医疗质量 管理进行监督、检查、指导。2、委员会依据有关法律、法规、标 准，结合本院实际，修订和完善医院质 量标准，并对全院医疗质量

19、进行全面监 督、检查、评价，促进医疗质量持续提 3、检查和指导各科医疗质量管理小 组制定切实可行的质量管理方案，落实 医疗质量管理目标、计划、效果评价及 奖惩措施。4、开展医务人员质量意识教育，负 责对新职工和进修、实习人员进行岗前 培训，进行质量管理教育。5、定期对医疗质量问题进行分析研 讨，及时向院领导及有关部门反馈，提 出提高医疗质量的具体措施和建 议，提出修订和完善管理规定的意 6、召开委员会全体会议，每季度召 开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研 究问题，总结工作。7、委员会办公室设在医务部，负责 执行委员会议定事项，承办委员会日常 事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由 科主任、副

20、主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责 的落实情况。3、依据检查情况提出奖惩意见，与 目标管理考评挂钩。4、定期向医院质 量管理委员会报告本科室医疗质量管理 工作情况以及对加强医疗质量管理控制 工作的意见和建议。5、每月至少召开一次科室质控小组 会议，分析探讨科内医疗质量状况、存 在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的主要方式（一）科级监控：即定点监控，每 月进行一次，由各科室自我进行检查监 控，发现问题及

21、时改进。（二）院级监控 1、每周监控：每周两次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指 标、医院感染、传染病报告等；对科级 监控情况进行汇总、评价；同时对住院 病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺 陷进行监控；不定期对重点问题进行督 查。2、每季监控：每季度进行一次，由 院长对全院医疗质量进行考核与综合评 价，提出处理意见；并对科级监控情况 进行评价；同时由院病案质量管理委员 会成员对已出院的病案进行检查评级。3、环节监控：各项医疗活动中的医 疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完 毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施 针对医

22、院制定的各项制度进行医疗质量 管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制、三 级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、岀院制度、病人转科、转院制度、临床用血 制度等。2、对病历进行环节监控和终末监 控，落实和检查有关病案各项制度，如 病历书写基本规范、病历管理办 法等。3、合理用药情况：抗生素临床应 用指导原则、抗菌药物的分级使用 制度及有关抗菌药物临术应用整治的 各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查单病种质量管理方 案。5、落实和检查医患沟通制度和 病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风

23、险，及时 发现医疗质量和安全。爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳 光，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，

24、只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了

25、性格，越来越不果断。所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止

26、痛剂，学会忘却，生活才有阳 光，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。