四川省护士执业注册申请审核表.docx

1、四川省护士执业注册申请审核表四川省护士执业注册申请审核表 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-19882）四川省护士执业注册申请审核表 四川省护士执业注册申请审核表 填报日期：年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州）县（市、区）邮政编码 单位电话 2、申请人情况 小二寸照片 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见：合格 不合格 单位法人签字（盖章）法人签字或私章 县（

2、市、区）卫生局意见：合格 不合格 签字（盖章）单位公章 市、州卫生局意见：合格 不合格 签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格 签字（盖章）护士执业注册申请审核表 填报日期：年 月 日 1申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码 单位电话 3是否首次注册 是 否 4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工

3、作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日 附表 1：医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称（章）XXXXXXXXXX 设置单位（人）（章）XXX 法 定 代 表 人（章）XXX（主要负责人）XXX 登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 批准文号 字（）第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构

4、简 况 医疗机构名称 XXXXX 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它（）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其它（）主管单位名称 服务对象 社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 绿化率（%）建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式

5、 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 XXX医院（章）法定代表人 （章）(主要负责人)张王李 登记号 (医疗机构代码)申请日期 XXX年 XXX月 XXX日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表 1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1服务对象

6、 填写要求同 4。6、表 1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表 2在每项空格中填写相应项目的人数。8、表 2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表 2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表 3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表 4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出 院 人 数 12、表 4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用

7、包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表 4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表 4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出 院 者 平 均 住 院 日 表 1 医疗机构简况 医疗机构名称 XXX 医院 开业日期 XXX年XXX月 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作 （5）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区

8、、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（1）主管单位名称 卫生部 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（4）医疗机构地址 XXX 市 XXX区 XXX街 XXX 号 邮政编码 1 2 3 4 5 6 电 话 123456 传 真 123456 法 定 姓名 XXX 性别男女 主 要 姓名 XXX 性别男女 代 表 人 出生年月 XXX 专业 XXX 负 责 人 出生年月 XXX 专业 XXX 职务 XXX 职称 XXX 职务 XXX 职称 XXX 最高学历XXX 最高学历 XXX 占地 XXX m2

9、面积 建筑 XXX m2 面积 建筑面积中 XXX m2 业务用房面积 资金总计 XXX万元 固定资金 XXX万元 流动资金 XXX万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 XXX张 牙科诊椅数 XXX 张 备注 表 2 人员情况 职工总数 XXX 其中卫生技术人员数 XXX 行政后勤人员数 XXX 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 XXX XXX XXX XXX XXX 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 XXX XXX XXX XXX XXX 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 XXX

10、XXX XXX XXX XXX 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 XXX XXX XXX XXX XXX 工程技 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 术人员 XXX XXX XXX XXX 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 XXX XXX XXX XXX 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 XXX XXX XXX XXX 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 XXX XXX XXX XXX 管理人员 XXX 工

11、人 XXX 营养师 XXX 营养士 XXX 康复治疗人员 XXX 助产士 XXX 乡村医生 0 村卫生员 0 其他人员 XXX 表 3 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 1(10)r一照相机 1(2)核磁共振成像仪(MRI)1(11)体外循环机 1 大(3)全身 CT 1(12)腹腔镜(手术用)1 型(4)头部 CT 1(13)碎石机 1 仪(5)钴一 60 治疗机 1(14)彩色多普勒成像仪 1 器(6)加速器 1(15)自动生化分析仪(10万元以上)1 设(7)500mA X 光机 1(16)血液透析机 1 备(8)800mA X 光机 1(17)环氧乙烷消毒设备 0

12、(9)1000mA 以上 X光机 1 普 通 设 备 XXXX XXXX XXXXXXX XXXXXX XXX 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 4 上一年度业务工作概况 服务门诊诊 急诊诊 疗人次 入院病 床位周 出院者平 床位使用 家庭病床 (张)出诊人次 量疗人次 人人次 转次数 均住院日 率()XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 国家拨款 业务 集 捐 贷 其 收入 来源 经常性拨款 专款 收入 资 款 款 他(万元)XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他 入分类(万元)

13、XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 人员开支 支出 基本工资 奖金补贴 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他(万元)XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)XXX 平均每一出院者住院医疗费(元)XXX 出院者平均每天住院医疗费(元)XXX 计算机 应用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 口病房医嘱管理 药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 口后勤管理 财务管理 人事管理 口其他 医师执业注册申请审核表 姓 名:与身份证一致 医 师 资 格 级别:请填执业医师（或执业助理医师）类别:请选填临床或中医、

14、公共卫生、口腔 医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写 医师执业证书编码:暂不填 填表时间:XXXX年 XXXX 月 XXXX 日（日期一律用公历阿拉伯数字填写）中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的

15、最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 XXXX 性 别 X 近期二寸免冠正面半身照 出生年月 XXXX 民 族 XXXX 学 历 应填写与申请类别相应的最高学历 所学系、专业 XXXX 家庭地址及 邮政编码 XXXX 专业技术职务 任职资格 请填医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。身份证号码 XXXXXXXX 申请执业 机构名称及

16、 登记号 XXXX医院/中心?登记号：XXXXX 见医疗机构执业许可证 申请执业 机构地址 见医疗机构执业许可证?邮政 编码 XXX 申请执业类别 临床或中医、公卫、口腔 获得执业助理医师资格的时间 按执业助理医师资格证上的时间填写。如是执业医师，此项不填。获得执业医师资格的时间 按执业医师资格证上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 据实填写 无写无 个 人 工 作 经 历（填写参加工作以来的经历）时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX XXXX 据实填写 XXXX 身体和健康状况 按上的结果填写，如：良好 业 务 水 平 考 核 机 构

17、或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受 36 个月的培训、并经考核合格的证明 其他要说 明的问题 据实填写 无写无 申请人签字：XXX XXX年 XXX 月 XXX 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受 36 个月的培训、并经考核合格的证明 印 章 负责人：年 月 日 执业机构 意见 级别：执业医师/执业助理医师 类别：临床/中医/口腔/公共卫生 拟聘用科目：医疗机构执业许可证科目与类别应一致 印 章 负责人：年 月 日 执业机构上级主管级别：执业医师/执业助理医师 部门审批意见 类别：临床/中医/口腔/公共卫生 拟聘用科目：医疗机构执业许可证科目与类别应一致 印 章 负责人：年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章 负责人：年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注