医疗机构依法执业综合检查表.docx

1、医疗机构依法执业综合检查表附件 2： 医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：序号项目重 点 检 查 内 容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证副本复印件，医疗机构执业许可证变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监档案督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等2机构管理医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证、放射诊疗许可证是否按期效验； 是否将医疗机构执业许可证

2、、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出 卖、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业 许可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊所等医疗延伸点医疗机构执业许可证办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒放射诊疗许可证正在审验医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否

3、存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作； 护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规范。 无4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于 5 年。5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配

4、备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记录完成时间是否符合要求。符合要求6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的 医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗机构对其进行认定后授予相应的处方权。符合要求7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展限制临床应用的医疗技术（2015 版）在列 未开展限制性医疗技术医疗技术临床应用

5、是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射用管理治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织移植治疗技术等是否符合规范。8医疗广告医疗机构发布户外医疗广告应是否取得医疗广告审查证明。 未发布广告9血液安全是否设

6、立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放 A、B、 O、AB 血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装 置，储血冰箱温度是否至少每 4 小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。 现用现领10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。医疗机构负责人：沈正钦 监督员：王顺龙 检查日期：二一六年六月二日 附件 3： 放射诊疗机构现场检查表医疗机构名称 襄阳新华医院 负责人 沈正钦 地 址 襄阳市人民西路58号 邮编 441003 防护管理部门联系人及电话放射诊疗许可证号：

7、（襄阳 ）卫放证字2012 第 003 号发证日期：2012 年2 月 1日已校验 未校验（正在校验）许可项目： 放射治疗 核医学 介入放射 X 射线诊断请医院交加盖有公章的放射诊疗可证副本复印件一份医疗机构类别三级医院 二级医院 一级医院 其他放射诊疗 建设项目拟建 项目拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有 无；数量 个项目名称： 工程地址：在建 项目有 无；数量 个 性质：新建 改建 扩建 工程地址： 项目名称：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：预评报告： 有 无 报告编制单位：预评报告批复： 有 无 批复机关及文号：本年 度 验收 项 目完工项目： 有 无 数量 个 控评报告： 有

8、 无 报告编制单位： 竣工验收批复： 有 无 验收机关及批复文号：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：放射工作 人员培训工作人员数3应培训人数3持证人数3实培训人数3放射工作 人员体检应体检人数3实体检人数3检出 疑似 放 射病人数检出职业禁忌或健康损害人数调离人数应急体检人数个人剂量 监测应监测人数3建立个人剂量监测档案数实监测人数3外照射年剂量可能5mSv 人数及处理情况 人 已处理未处理防护性能 检测应检测场所数实检测场所数应检测设备数实检测设备数放 射 治 疗1钴 60 机 台；后装治疗机 台；头部伽玛刀 台；体部伽玛刀 台； 加速器 台； X 刀 台； 调强适形加速器 台； 其他放射

9、治疗装置共 台，名称及数量 超许可范围： 无 有（共 台，名称： ）2放疗剂量仪： 有 无；是否检定： 是 否 剂量扫描装置配置： 有 无；放射治疗计划系统： 有 无；模拟定位机 台，CT 模拟定位机 台3多重安全联锁系统： 有 无；剂量监测系统： 有 无； 影像监控： 有 无；对讲装置： 有 无； 固定式剂量报警仪： 有 无；个人剂量报警仪： 有 无4工作场所电离辐射警告标志：有无； 工作状态指示灯：有 无年度场所检测报告：有 无（场所名称： ）年度性能检测报告：有 无（设备名称： ）核 医 学5PET/CT（PET） 台；SPECT 台；相机 台；回旋加速器 台；125I 粒子 植入： 有

10、 无； 131I 核医学治疗：有 无；超许可范围： 无 有（共 台，名称： ）6设有专门的放射性同位素分装场所：有 无、注射场所：有 无、储存场所：有 无 放射性废物屏蔽设备：有 无 及存放场所： 有 无 活度计：有 无 放射性表面污染监测仪： 有 无7工作场所电离辐射警告标志：有 无 工作状态指示灯：有 无8年度场所检测报告：有 无（场所名称： ）年度性能检测报告：有 无（设备名称： ）介 入 放 射 学9800mA 以上 DSA 台；其它 X 射线机（中、小 C 等） 台超许可范围： 无 有（共 台，名称： ）10工作场所电离辐射警告标志：有 无 工作状态指示灯：有 无11年度场所检测报告

11、：有 无（场所名称： ）年度性能检测报告：有 无（设备名称： ）12工作人员 防护用品铅橡胶围裙、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、铅防护眼镜选配： 铅橡胶手套辅助防护设施：铅悬挂防护屏、铅防护吊帘、 床侧防护帘、床侧防护屏选配：移动铅防护屏风13患者和受 检者防护用品铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、 铅橡胶帽子、阴影屏蔽器具X射 线 影 像 诊 断14CT 1台 DR 1台 CR 台 荧光屏透视机 1台 DSA 台 X 射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 胃肠造影 X 线机 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺 CR 台 乳腺 DR 台牙片机 1台 口腔全景机 台 口腔 CT 台 骨密度 台 骨科用小

12、 C 臂 台 碎石机 1台移动 X 射线机 台； 车载 X 线机 台 共 台超许可范围： 无 有（共 台，名称： ）15工作场所电离辐射警告标志：有 无（场所名称：机房门上 ）工作状态指示灯：有 无（场所名称：机房门上方 ）16辐射危害告知方式： 公告告知 书面告知 口头告知 未告知17年度场所检测报告：有 无（场所名称： ）年度性能检测报告：有 无（设备名称： ）18同室 操作 时 工作人 是否按照以下标准配备防护用品： 是 否X 射线诊断设备床旁摄影骨科复位员防护用 品及辅助 设施配备 情况铅橡胶围裙 选配：铅橡胶帽子、铅橡 胶颈套、铅橡胶手套、铅防护眼镜铅橡胶围裙选配：铅橡胶 帽子 、铅

13、橡胶颈套铅橡胶围裙 选配：铅橡胶帽子、铅橡 胶颈套、铅橡胶手套辅助设施：可移动铅防护屏风未标配场所名称：19患者和受 检者防护 用品及辅助设施 配备情况是否按照以下标准配备防护用品： 是 否普通放射诊断设备透视、拍片：铅橡胶性腺防护围裙或方巾、 铅橡胶颈套、 铅橡胶帽子 辅助设施：或可调节防护窗口的立位防护屏CT 扫描、床旁摄影、骨科复位：铅橡胶性腺防护围裙或方巾、 铅橡胶颈套、 铅橡胶帽子口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套口腔全景：铅橡胶帽子、大领铅橡胶颈套未标配场所名称：检查陪同人员：王顺龙 检查人：裴立昌 检查日期：附件 4： 医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：序号项目检查内容检查

14、结果存在问题传染 病疫 情控 制传染病预检、分 诊制度及人 员 防护措施落实设立感染性疾病科或传染病分诊点是 否住院床位总数在 100 张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总数在 100 张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼） 职人员是 否医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。是 否医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度是 否医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训是 否医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、鞋套等防护设施是 否医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提

15、供口罩是 否感染性疾病 科感染性疾病科相对独立，通风良好; 内部结构布局合理、流程合理，分区清楚.是 否或分诊点的 设 置和运行传染病分诊点有明确的标识，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。是 否发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识是 否肠道门诊设置相对独立，有明显标识。农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的，在门诊指定专人负责或专桌诊治是 否发生疫情时，对 传染病病人、疑 似传染病病 人 提供诊疗情况根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。是 否医疗机构对传染病病人或者疑似传

16、染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。是 否发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。是 否医疗机构发现甲类传染病时，应当采取及时措施，不具备相应救治能力的，应将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构是 否消毒隔离措施、 被污染场所、物 品的处理被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置是 否传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。是 否按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌，对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理规定予以处置是 否传染病

17、病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封；传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。是 否消毒 隔离 制度 执行管理组织、制度 及落实情况查阅消毒管理组织设置文件。具体组织形式符合医疗机构自身情况，总的要求是有人、有制度、有职责组织开展活动情况是 否查阅文件等资料。包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点，制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等是 否制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求，并符合医疗机构实际情况；具有科学性和可操作性。是 否查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录，及对存在的问题进行分析

18、和落实整改的情况记录。是 否消毒技术培训、 掌握消毒知识、 执行消毒隔 离 制度的情况查阅针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训计划。是 否按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况，可以查阅培训工作的相关记录，包括培训内容、时间、培训方式、参加培训人员签到等。是 否对医疗卫生人员掌握消毒知识情况的监督可以采取针对其工作岗位进行现场提问的方法。是 否情况消毒产品进 货 检查验收、使用 和管理情况消毒产品索证。检查各类证明材料。是 否核实检查证件的合法性、有效性；许可证有效期与产品有效期的相符情况；使用方法、适用范围与许 可的一致性；产品标签说明书与卫生许可批件或与备案的一

19、致性；生产企业名称或华责任单位名称、产品类别与许可批件或卫生安全评价报告和备案凭证一致。是 否检查购置与领用记录登记造册本。购置记录包括进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、 规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等；领用记录包括领用时间、领用单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等是 否检查消毒产品的使用其方法、适用范围是否与产品标签说明书一致，且在有效期内。使用中的手消毒 剂在启封后使用有效期内使用；易挥发性的醇类手消毒剂开瓶后的使用期不超过 30 天，不易挥发的开瓶后的使用期不超 60 天是 否消毒与灭菌 效 果检测情况可采取查阅消毒与灭菌效果检测记录或

20、检测报告的方法，有检测结果不合格记录时，应同时查阅其整改情况的记录。是 否医院开展的消毒监测项目：1 空气，2 物体表面，3 医务人员手，4 紫外线灯，5 使用中消毒液，6 无菌器械保存液，7 消毒灭菌器，8 内窥镜，9 透析液消毒供应中心现场检查功能分区、物流及通道设施等是否符合标准要求。基本原则：明确分区，物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污是 否检查去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区的设备配备情况是 否检查去污区工作人员个人防护用品的配备与穿戴情况。接触隔离：手卫生、手套、圆帽、专用胶鞋；飞沫隔离：医用外科口罩；液体喷溅：防水围裙、防护面罩或护目镜、洗眼器。是 否清洗物品

21、充分接触水流；器械轴节充分打开；可拆卸的部分拆卸后清洗；容器开口朝下或倾斜摆放。是 否灭菌前应充分干燥；禁止采用放置在空气中自然干燥的方法进行干燥；是 否器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。器械保养禁用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。是 否无菌物品储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置、设置标识且离地 2025 厘米，离天花板 50 厘米，离墙 510 厘米；是 否灭菌包标识齐全；一次性使用的无菌医疗用品有无除外包装。是 否外来医疗器械和植入物实行集中管理，要求医疗器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环是 否参数，并遵循其灭菌方法和灭菌

22、循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方可发放；查看相关记录并查看对监测不合格的处理。是 否基层医疗机构设消毒供应室的，重点监督其消毒、灭菌的操作，严格按规定对可重复使用的医疗器械 进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托其它医院消 毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌，但需符合当地市级卫生计生行政部门的规定或取得认可。是 否内镜诊疗室（中 心）建筑布局及工作流程符合有关规定是 否配备相应的内镜及清洗消毒设备是 否有清洗、消毒、灭菌工作记录是 否规范开展消毒与灭菌效果检测是 否检测结果不合格有整改记录是 否进入人体组织

23、或无菌器官的内镜一人一用一灭菌是 否接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒是 否使用的消毒产品符合国家有关规定是 否对工作人员开展消毒隔离技术培训是 否血液透析室（中 心）建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开是 否根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测是 否开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录是 否有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机是 否进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌是 否接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是 否使用的消毒产品符合国家有关规定是 否每次透析结束有消

24、毒、灭菌工作记录是 否医疗 废物 处置医疗废物管 理 规章制度及 执 行情况的检查是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料(责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定)是 否是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度和工作要求发生及医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时的应急方案（查书面资料）是 否是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业是 否技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训（查书面记录）。是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员（查书面资料）

25、是 否自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果是 否进行检测、评价，并将检测、评价效果存档、报告（查书面资料）。周期: 医疗废物分 类对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度（查书面资料）是否是否设置专门的分类收集点是否收集（抽查二个设置的分类收集点是否做到相对独立是否医疗废物产 生设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图是否较多的部门（注是否全部使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物，是否有医疗废物警示标识是否射室、口腔、手专用包装物（容器）是否有中文标识（医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等）是否术、

26、化验室、产不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况是否科等）部门内的地面上是否有丢充的医疗废物是否在操作台以外的场所是否存在未及时收集整理的医疗废物是否去向、经办人签名等项目） 否填写内容: 是 否医疗废物运送是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运是 否外包公司运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明是 否运送医疗废物的时间和路线未作具体规定，运送线路是否符合要求（查书面资料）是 否是否在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾是 否使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁（查书面记录）是 否医疗废物暂 时 贮存检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题是 否（1）是否建立医疗废物暂存设