住院病程记录二术后首次病程记录注册数据规格说明.docx

1、住院病程记录二术后首次病程记录注册数据规格说明1 住院病程记录（术后首次病程记录）注册相关数据说明描述项目填写信息中文名称住院病程记录（术后首次病程记录）文档类别代码CV0000.01.10.11定义 标签名称约束类型对应项默认值参考值域ClinicalDocument0.1CMET住院病程记录（术后首次病程记录）CDA typeId1.1IIroot=2.16.840.1.113883.1.3; extension=POCD_HD000040 classCode1.1CSDOCCLIN moodCode1.1CSEVN id1.1II文档ID编码 code1.1CE文档编码 title0.1

2、ST文档标题 effectiveTime1.1TS文档生成时间 confidentialityCode1.1CE密级代码 setId0.1II versionNumber0.1INT recordTarget1.1CMET就诊患者 author1.1CMET文档生成者 custodian1.1CMET文档保管机构legalAuthenticator1.1CMET合法鉴定机构participant0.*CMET联系人documentationOf1.1CMET医疗服务事件 relatedDocument0.1CMET版本控制 component1.1CMET构成要素1.1 记录对象描述项目填写信

3、息中文名称记录对象英文名称recordTarget定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域recordTarget1.1CMET typeCode1.1CSRCT contextControlCode1.1CSOP patientRole1.1CMET患者角色 classCode1.1CSPAT id1.*SET病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院 addr0.1AD户口地址 telecom0.*TEL联系电话（不同联系电话通过USE区分） patient1.1CMET1.1.1 就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊患者英文名称patient定义标签名称约束类型对应项默认值参考值

4、域patient1.1CMETclassCode=”PSN” determinerCode=”INSTANCE” id1.*II人的信息社会信息代码 name1.1PN患者姓名 administratorGenderCode1.1CE患者性别AdministrativeGender birthTime1.1TS患者生日maritalStatusCode1.1CE婚姻状况ethnicGroupCode1.1CE民族代码birthplace1.1Birthplace出生地 nameEN出生地描述 addr0.1AD出生详细分级地址 guardian0.1CMET工作单位 guardian0.1CM

5、ET联系人（监护人） providerOrganiza-tion1.1Organization就诊医疗机构1.1.1.1 患者工作单位描述项目填写信息中文名称患者工作单位英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD” id0.1II工作单位社会信息代码 guardian-Organization1.1CMETclassCode=”ORG” determinerCode=”INSTANCE” name0.1ON单位名称 addr0.1AD单位地址 telecom0.1TEL单位电话1.1.1.2 患者联系人描述项目

6、填写信息中文名称患者联系人英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD” id0.1II监护人医院内部角色代码 code0.1CE关系家庭关系代码 addr0.1AD地址 telecom0.1TEL电话 guardianPerson0.1CMETclassCode=” PSN” determinerCode=” INSTANCE” name0.1PN姓名1.1.1.3 就诊医疗机构描述项目填写信息中文名称就诊医疗机构英文名称providerOrganization定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域provi

7、derOrganization0.1CMETclassCode=”ORG” determinerCode=”INSTANCE” id1.*II name1.1ON科室名称 telecom0.*TEL addr0.*AD asOrganizationPartOf1.1CMET医疗机构classCode=”ORG” determinerCode=”INSTANCE” id1.*II name0.1ON addr0.1AD telecom0.1TEL1.2 CDA文档生成者描述项目填写信息中文名称CDA文档生成者英文名称author定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域author1.1CMETt

8、ypeCode=”AUT” contextControlCode=”OP” time1.1TS报告时间 assignedAuthor1.1CMETclassCode=”ASSIGNED” id1.1II报告人 assignedPerson1.1CMETclassCode=”PSN” determinerCode=” INSTANCE” name0.1CE医师签名1.3 文档保管机构描述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称custodian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域custodian1.1CMETtypeCode=”CST” assignedCustodian1.1CMETcl

9、assCode=”ASSIGNED” representedCusto-dianOrganization1.1CMETclassCode=”ORG” determinerCode=”INSTANCE” id1.1II机构信息医院内部代码 name1.1ON机构名称1.4 合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称legalAuthenticator定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域legalAuthenticator1.1CMETtypeCode=”LA” contextControlCode=”OP” signatureCode1.1CS assignedEntity1.

10、1CMETclassCode=”ASSIGNED” assignedPerson1.1CMET鉴定人classCode=”PSN” determinerCode=”INSTANCE” name1.1PNrepresentedOrg-anization1.1鉴定机构 id1.1II机构标识医院内部代码 name1.1ON机构名称1.5 参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称participant定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域participant0.*CMETtypeCode=”NOT” associatedEntity1.1CMETclassCode=”CO

11、N” code1.1CE家庭关系 addr0.*AD telecom0.*TEL associatedPerson1.1CMET联系人 name1.1PNscopingOrganization1.1工作单位 id1.1II机构标识医院内部代码 name1.1ON机构名称1.6 医疗服务事件描述项目填写信息中文名称医疗服务事件英文名称documentationOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域documentationOf1.1CMET serviceEvent1.1CMETclassCode=”PCPR” effectiveTime1.1IVL_TS服务起至时间 performer1

12、.1CMET执行人 typeCode1.1CS角色代码譬如：主刀医师 functionCode1.1CS明细角色代码譬如：第一主刀医师 time1.1IVL_TS参与起至时间assignedEntity1.1 id1.1II执行人标识 code1.1CS医疗服务者职责代码 addr0.1AD telecom0.1TELassignedPerson1.1CMET执行人 namePNrepresentedOrganization1.1CMET科室 nameON1.7 版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称relatedDocument定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域related

13、Document0.1CMET typeCode1.1CS parentDocument1.1CMET id1.*SET setId0.1II versionNumber0.1INT1.8 相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称componentOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域componentOf0.1CMETtypeCode=”COMP”encompassingEncounter 1.1CMETclassCode=ENC moodCode=EVN id1.*SET code0.1CEHL7- ActCode effectiveTime1.1IVL_TS活动

14、起至时间dischargeDispositionCode1.1CE出院转归代码HL7ChinaCS CV5501.11responsibleParty1.1CMET assignedEntity1.1CMET就诊医院encounterParticipant1.*CMET医护角色挂号员、就诊医师、主治医师 assignedEntity1.1CMET参与实体location1.1CMET就诊地点typeCode=”GUARD”healthcare-Facility1.1CMET医疗卫生场所1.8.1 参与者信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域assignedEntity1.1CMET就诊医院i

15、dassignedPerson1.1CMET机构法人classCode=”PSN” determinerCode=”INSTANCE”name1.1PNrepresentedOrganization1.1医疗机构id1.1II机构标识医院内部代码name1.1ON机构名称1.8.2 医疗卫生场所标签名称约束类型对应项默认值参考值域healthCareFacility1.1CMET卫生服务场所classCode=” SDLOC”id0.*II医疗科室IDcode0.1CECV10588.01医疗科室编码location0.1Place卫生事件发生场所 serviceProvider-Organi

16、zation0.1Organization卫生事件服务提供组织(发生地点)结算机构1.8.2.1 地点（Place）标签名称约束类型对应项默认值参考值域location0.1CMET卫生事件发生场所的详细描述classCode=”PLC” determinerCode=”INSTANCE”name0.1EN卫生事件发生场所名称addr0.1AD卫生事件发生场所地址1.8.2.2 组织机构（Organization）标签名称约束类型对应项默认值参考值域serviceProviderOrganization0.1CMET卫生事件服务提供组织(发生地点)classCode=”ORG” determi

17、nerCode=”INSTANCE”id0.*IIname0.*ON卫生事件服务提供方结算医疗机构名称telecom0.*TELaddr0.1AD医疗机构地址1.9 构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode=”COMP” contextConductionInd=”true” structuredbody1.1CMETclassCode=”DOCBODY” moodCode=”EVN” component0.*CMET术后诊断 component1.1CMET手术记录

18、 component0.1CMET诊疗过程1.1.1 临床诊断描述项目填写信息中文名称临床诊断英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode=”COMP” contextConductionInd=”true” section1.1CMETclassCode=”DOCSECT” moodCode=”EVN” templateId1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.10.1.2 code1.1CEcode=52557-6codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1LOINC

19、 text0.1ED页面显示内容 act1.1CMETclassCode=ACT moodCode=EVNtemplateId1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 statusCode0.1CScode=active effectiveTime0.1IVL_TS诊断时间entryRelationship1.1CMETtypeCode=SUBJ inversionInd=false observation1.1CMETclassCode=”OBS” moodCode=”EVN”t

20、emplateId1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 code1.1CE诊断疾病数据元code=HR55.02.057.05 codeSystem=2.16.840.1.113883.2.23.5 value1.1CE诊断疾病代码ICD-101.1.2 手术/操作列表描述项目填写信息中文名称手术列表英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component0.1CMETtypeCode=”COMP” contextConductionInd=”true” se

21、ction1.1CMETclassCode=”DOCSECT” moodCode=”EVN” templateId1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.12root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12IHE PCC codecode=29554-3 codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1LOINC text0.1ED页面显示内容手术史文本描述 entry1.*CMETtypeCode=DRIVprocedure1.1CMETclassCode=PROC moodCode=EVN templateId1.*II

22、root=2.16.840.1.113883.10.20.1.29root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19IHE PCC idII手术表单IDcode1.1CE手术项目编码广州市医保编码/LOINC/SNOMED-CTtext手术操作描述 statusCode0.1CSFixed: code=completedeffectiveTime1.1IVL_TS手术时间targetSiteCode0.1CE手术切口部位HL7Chinaperformer1.*CMET参与医护人员entryRelationship0.*CMET手术原因typeCode=RSONentryRelationship0.*CMET手术结果typeCode=CAUS