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1、医疗保险题库医保题库医保题库第一项 填空题1、根据职业和户籍类别划分，我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、 和 。 （城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度）2、我国城镇职工基本医疗保险实行 和 相结合，基本医疗保险费由 和 双方共同承担。 （社会统筹 个人帐户 用人单位 职工）3、根据社会保险法规定，基本医疗保险要逐步实现 级统筹。（省）4、为了进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，应开展基本医疗保险付费 。 （总额控制）5、中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托 经办各类医疗保障

2、管理服务。 （具有资质的商业保险机构）6、基本医疗保险三个目录是指 、 、医疗服务设施标准目录。 （基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录 ） 7、在基本医疗保险药品目录中，药品分 类和 类和 类。 （甲 乙 自费）8、基本医疗保险基金筹资坚持 、收支平衡和略有结余的原则。 （以收定支）9、洛阳市城镇职工基本医疗保险的缴费比例是：参保单位按工资总额的 %缴纳，职工按本人工资收入的 %缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。（7 2） 10、根据洛阳市规定，城镇职工大病统筹医疗保险缴费标准为每人每年 元，最高支付限额为 元；城镇居民大病统筹医疗保险最高支付限额为 元。 （96 20万 25万）11、

3、城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工医保覆盖范围的中小学阶段和全日制普通高等学校、科研院所的各类学生、 和 。 （少年儿童 其他非从业城镇居民）12、为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，鼓励有条件的地区逐步开展城镇居民基本医疗保险 工作。 （门诊统筹）13、社会保险法规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 以上 以下的罚款。 （二倍 五倍）14、社会保险法规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，解除 ；直接负

4、责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法 。（ 服务协议 吊销其执业资格）15、社会保险法规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位 。 （直接结算）16、按照洛阳市城镇职工基本医疗保险政策现行规定，参保职工首次在一级医院（含社区）、二级医院、三级医院、三级甲等医院住院，统筹基金的起付标准分别为 元、 元、 元、 元。 （240 480 600 800）17、根据洛阳市规定，城镇医疗保险特殊疾病门诊共有 种。特殊疾病门诊医疗费用支付比例为：城镇职工在职人员 ，退休人员 ，城镇居民参保人员 。 （35 80 85 80）18根据洛

5、阳市规定，城镇职工医疗保险家庭病床起付标准为 元，报销比例按 标准执行。 （120 一级医院）19、定点医疗机构应控制参保住院患者的自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院和未定等级的专科医院为 以内，三级医院为 以内。 （6% 8% 10%）20、除精神病专科病人外，乙方年度内参保患者重复住院率应控制在 以内，重复住院率每增加一个百分点，年终清算时扣除一个百分点。 （ 18%）21、根据定点医疗机构服务协议，医疗保险统筹基金支付每一规格品种药品的最高限价为该药品最低中标价的 %。 （ 130）22、我市城镇居民基本医疗保险政策规定，参保居民分别在一级医院（含社区）、二级

6、医院、三级医院住院，统筹基金报销比例为 %、 %、 %。 （80 70 60）23、参保患者出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过 天量，药物不超过 种，同类药物不超过 种。 （7 5 2）24、根据服务协议，我市定点医疗机构对参保患者个人负担部分的优惠或减免，必须 适用于统筹基金。（等比例）25、我市城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付其 就医个人负担部分的医疗费用，可以用于为其家庭成员及亲属缴纳 基本医疗保险费，可以用于支付本人应缴纳的城镇职工 ，可以用于支付在定点医疗机构进行的 。（家庭成员及亲属住院、城镇居民、大额补充医疗保险费、健康体检费用）26、. 我市按规定办理转

7、外就医备案手续的城镇基本医疗保险参保职工，其医疗费用的个人负担不再增加 ，报销比例与在市内定点医疗机构就医一致。（10%）27、我市参保职工工作调动时，经本人申请，个人医保账户余额可随之 ，也可以直接支付给 。（转移、本人）28、参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过 元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按 的比例给予“二次报销”。（8000，55%）29、参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过 元以上的部分，由

8、大病保险资金对超过部分按 的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为 元。（2.5万，55%，25万）30、不满18周岁（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患 或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按 的比例支付。(白血病, 90%)31、一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按 的比例报销（河南省基本医疗保险药品目录中规定的乙类药费用按50%比例报销），普通门诊统筹基金年度个人最高支付限额为 元。(60%,400)32、新出生的婴儿，自出生之日起 个月内参保缴费的，从出生之日起享受

9、城镇居民医保待遇至 ，需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费；自出生之日起 个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。(3, 当年年底,3)33、协议执行期间，乙方解散、撤销或终止服务协议时应提前 天以 形式通知甲方相关业务科室，并于协议终止后五日内与甲方相关业务科室核对账目结清相关费用。(30, 书面)34、乙方应保证药品目录内药品的及时供应，个别因临床急需而乙方又无法及时提供的药品，同意或者指派患者家属外购的，乙方应将此费用 住院费用核算。（计入）35、除 ，参保患者住院期间原则上不得离开医院，确有特殊情况需离开医院时，由患者本人提出申请，并告知患者家属，填写请

10、假条 ，由主管医师或值班护士签字批准后由患者所住科室备案，方可离院，离院时间原则上不得超过 个小时。（院外会诊或检查，请假条，2）36、收治参保人员住院就医时其所患主要疾病应与科室业务相对应，对 及暂停医保服务的科室，不得收治医保病人。（外承包科室）37、参保人员投诉医疗机构违反规定不合理收费，如属实应按不合理收费数额的 退还给参保人员，涉及统筹基金已支付的，按已支付统筹基金 退回经办机构。（双倍，双倍）38、2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年 元。（420）39、国务院关于整合城镇居民基本医疗保险制度的意见提出，要实现政策“六统一”，即统一覆盖

11、范围、统一筹资政策、 、 、统一定点管理、统一基金管理。（统一保障待遇、统一医保目录）40、国家要求积极构建分级诊疗体系。推动建立 、 、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。（基层首诊、双向转诊）41、为贯彻落实全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的立法解释，完善 与 有效衔接机制，加强社会保险行政部门与公安机关的协作配合，有效打击社会保险欺诈行为。（行政执法；刑事司法）42、对 和 涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件，应当依法向同级公安机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当向 或者 移送。（单位；个人；纪检监察机关；人民检察

12、院）43、社会保险行政部门要严格执行人民法院、人民检察院或公安机关的案件移送标准，不得以 代替移送。（行政处理处罚）44、对于欺诈骗取的社会保险基金应当依法 或 ；依照社会保险法律法规和规章的规定应当给予 的，应当依法依规作出行政处罚决定。（追缴；追回；行政处罚）45、社会保险行政部门和公安机关要适时开展专项行动，切实发挥震慑作用，推进建立行政和 联动打击社会保险欺诈长效机制。（司法）46、2014年年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以 、伪造 或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的

13、的行为”。（欺诈；证明材料；诈骗公私财物）47、诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、 或者 ，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 ；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者 。（拘役；管制；罚金；没收财产）48、诈骗公私财物价值 、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的 、“数额巨大”、“数额特别巨大”。（三千元至一万元以上；“数额较大”）49、医疗机构在办理患者住院时，应主动询问患者的 ，属城镇职工和城镇居民医保的参保人员，应认真核对身份证和医疗IC卡，并通过医疗

14、IC卡识别参保类别，按规定填写 。（参保类别；医保病人住院认定卡）50、 医疗机构应按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由 亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。（检验（检查）者）51、费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在 以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的 ，否则，甲方拒付相关费用。（1000元；条形编码）52、医疗机构应严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，二级甲等（含二级甲等）以上医院由科室 审批，其它医院由 审批。（主要负责人，医保办）53、参保患者出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过

15、天量，药物不超过 种，同类药物不超过 种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。（7；5；2）54、乙方对住院参保人员使用自费药品，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院为 以内，三级医院为 以内，未定等级的专科医院为8%以内。（6%；8%；10%）55、医疗机构应采取措施，控制参保住院患者的自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院为 以内，三级医院为 以内，未定等级的专科医院为8%以内。（6%；8%；10%） 56、医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构 ，经医疗保险 登记备案并为参保人员提供医疗服务的医务人员。（注册、

16、执业，经办机构） 57、医保医师跨县（市）调动工作的，经市社会保险事业管理局 后，医保医师资格继续有效。（备案）58、凡符合申请条件的医院新进医师，可随时申请登记，退休离岗及调出医师需及时办理 手续。（备案注销）59、社会保险经办机构建立医保医师动态管理机制，开展对医保医师服务行为的考核，医保医师考核实行 。（积分制）60、医保医师每年度初始积分为 分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。（12）61、一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格 个月；满9分的，暂停医保医师资格 个月；满12分的，暂停医保医师资格 年。暂停期限可跨年度执行。（3，6，1） 62、经查实有违规行为的，以社会保险经办机构确定的处理意见作为医保医师违规行