《医疗保险学》第二版重点整理.docx

1、医疗保险学第二版重点整理医疗保险学重点年月整理第一章概论.风险:风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。.风险的特点:客观性、损失性、不确定性.对风险程度的评价 （）风险程度用来反映风险事故的大小。（）一种风险事故发生的概率越大，其风险程度就越高；一种风险事故给人们造成的损失越大，其风险程度也越高； （）在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在时，导致损失发生的不确定性最大，风险程度也就最大；.可保风险的条件 （）风险必须具有不确定性 （）风险必须是纯粹的风险 （）风险必须使大量标的均有遭受损失的可能 （）风险必须有导致重大损失的可能 （）风险不能使大多数的保险对象同时遭受损

2、失 （）风险必须具有现实的可测性.疾病风险的特点 （）危害的严重性 （）频率的高发性 （）影响因素的复杂性 （）群体性和社会性.医疗保险的定义医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病或意外伤害接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。.医疗保险的作用 （）减轻疾病经济负担 （）保障居民健康 （）规范医疗服务供需双方行为 （）提高劳动生产率 （）维护社会稳定 （）促进社会文明与进步.医疗保险与健康保险的区别()立法范畴不同。社会医疗保险是社保其中的一种国家规定的劳动者的一项基本权利，属于国家立法范畴。而商业健康保险是商业

3、保险公司的一项经营活动，属于经济立法范畴。 ()管理体制不同。医疗保险由各级政府的劳动和社会保障职能部门及其所属的社会保险经办机 构负责管理，是政府的一重要行政管理职能。商业健康保险是由商业保险公司自主经营的险种 。（）主要是保险范围不同。社会医疗保险仅包含医疗费用给付；广义的健康保险包括医疗费用给付，生育或分娩给付，补偿因伤病不能工作所导致收入损失的金额给付，残疾或死亡给付。.社会医疗保险和商业医疗保险的区别（）保险性质不同。社会医疗保险是福利性公益事业，是国家实施的一项社会制度。商业医疗保险是市场机制下以营利为为目的的经济活动。（）管理体质不同。社会医疗保险由国家职能部门统一管理，商业医疗

4、保险由金融机构领导管理相对福利。（）参保对象不同。社会医疗保险以劳动者为对象，没有参保条件的规定，一般只接受单位参保；商业医疗保险的参保条件是参保人必须未患有指定范围内的疾病，个人参保、单位参保都接受。（）保费的负担主体不同。社会医疗保险的保险费由国家、用人单位和个人共同负担，个人负担比例较轻；商业医疗保险一般由个人全部负担。（）保险范围不同。社会医疗保险的保险范围较广，商业医疗保险的保险范围较小。（）保障水平不同。社会医疗保险着重于基本保障，一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障水平有限；商业医疗保险着重于偿还，多缴多补，保障水平较高。.医疗保险的范围（狭义）主要指医疗保险所承包的医疗服务项

5、目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。.确定医疗保险范围的意义 （）利于医疗保险费用的测算 （）利于保险基金的管理 筹集:确定预收保费的额度 使用:确定补偿的范围 （）利于医疗保险机构的完善 信誉度:经济补偿方面有章可循吸引力:医疗保险范围实际上是医疗保险产品的体现.我国基本医疗保险范围管理的内容，具体为“三个目录”：（）基本医疗保险的诊疗项目管理）基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目，包括三个方面:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊

6、疗项目 ）国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分:一是基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；二是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理；（）基本医疗保险的服务设施管理）基本医疗保险服务设施指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。）基本医疗保险医疗服务设施的范围，即基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施，主要包括住院床位及门（急）诊留观床位。（）基本医疗保险的用药范围管理）基本医疗保险用药范围管理的内容:基本医疗保险药品目录的制定；基本医疗保险基金对药品费用的给付；基本医疗保险用药范围的调整。）可纳入基本医疗保险药品目录的药品，应是安全有效、临床必需、价格

7、合理、使用方便、市场能保证供应的药品。并符合以下条件之一:中华人民共和国药典（现行版）收载的药品；获得国家食品药品监督管理局注册批件的药品；获得国家食品药品监督管理局进口批件的药品； 第二章医疗保险系统一、医疗保险系统:指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、三大医疗保险系统:.基于医疗服务提供者的医疗保险系统。此系统中，保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，保险人提供的是服务补偿而非货币补偿。如:美国健康维护组织（）.基于医疗服

8、务消费者的医疗保险系统。在此系统中，被保险人从医疗机构获得所需医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从缴纳医疗保险费的保险机构获得一定补偿。如:中国的商业医疗保险.第三方付费的医疗保险系统。（）第三方付费:由保险方向供给方，通过一定形式支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向供方付费。（）优点:实现了分担风险、互助共济的功能；保险项目覆盖人群广泛，互助能力强；保险管理水平高；（）缺点:费用控制难度很大；导致投保人注重医疗，忽视预防；三.医疗保险三方主体的内容.医疗保险组织机构在医疗保险系统中处于主导地位。（）医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集，管理和

9、支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。（）其主导地位体现在:医疗保险机构是医疗保险资金的控制者；医疗保险机构是医疗保险活动的监督者和管理者。（）医疗保险组织机构的职能 参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划；筹集医疗保险资金；保证医疗服务的提供；支付被保险人的医疗费用；对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制；对医疗保险基金的管理；（）医疗保险组织机构的性质社会医疗保险机构在行政归属上是劳动保障部门所属的全民事业性机构，在业务上根据政府颁发的医疗保险法律、法规开展各项医疗保险活动。医疗保险组织机构是具有一定独立自主经营权的非营利性医疗保险经办机构。.医疗被保险方（）在医疗保险系统

10、中，被保险方就是参保人，也可称为投保人，他们同时也是医疗保险制度的受益人。（）被保险人在医疗保险系统中处于主体地位。（）医疗被保险方的消费特点服务地点受到限制；服务范围、服务标准有明确的规定；第三方付费；需要医疗保险政策的引导；.医疗服务提供方（）狭义的医疗服务提供方指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用。（）医疗服务提供方的特点：医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响；医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管；医院需要及时把握医疗服务的需求；定点医疗机构的服务对象较宽；四.政府在医疗保险中的职能和作用.进行医疗保险立法.对医疗保险制度承

11、担经济责任.加强对医疗保险的宏观管理：设计、规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监控医疗保险市场的运转参与和弥补医疗保险市场的不足.做好医疗保险制度改革的相关配套改革 实施医、药分离经营对医疗机构进行合理补偿改革现行的经济运行模式推进医疗机构的人事制度和分配制度改革推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率.提高医疗保险的公平性五、医疗保险制度：是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 第三章医疗保

12、险需求与供给一、医疗保险预期效用公式：（患病概率）*【(初始财富)（患病后财富损失）】（）*()二、医疗保险需求.定义:医疗保险需求指医疗保险需方在一定时期内，在一定的医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。.影响因素:（）疾病风险:疾病风险发生概率 疾病损失的程度（）医疗保险费率（医疗保险价格）:价格，需求（）消费者收入:决定购买力大小收入很高或很低，对医疗保险需求不大；中等收入对医疗保险需求大；（）医疗费用负担方式（）消费者避险心态（）相关医疗保险产品价格（）人口、社会、文化等其他因素三、医疗保险供给方.定义:医疗保险供给方指医疗保险机构在一定时期的某一市场内，在一定医疗

13、保险费（价格）条件下，愿意而且能够提供的医疗保险产品的总量。.供给方特有供给行为四、医疗保险市场失灵的情况.风险选择:指由于保险市场的信息不对称，医疗保险供方为了追求更大的利润，在提供医疗保险产品时，会对承保对象进行选择，把年轻、收入高、风险事故发生概率低的人吸纳投保，而把年龄偏大、疾病发生较为频繁、残疾人等排除在外。.逆向选择：是指由于投保人与保险人所掌握的情况不对称，造成了该地区的医疗保险费用高于低风险人群愿意交纳的保费，低于高风险人群愿意缴纳的保费，结果医疗保险总是被高风险人群购买。.道德损害：消费者因为有了医疗保险的存在，会进行更多的医疗保险范围内的医疗消费，有些甚至是完全没有必要的，

14、这就是道德损害。第四章医疗保险基金筹集一、医疗保险基金的筹集渠道：.国家资助补贴 .用人单位缴费（单位（雇主）出资） .个人缴纳保费（个人（雇员）出资） .其他收入渠：医疗保险管理机构罚没的滞纳金 医疗保险基金利息及投资收益 社会无偿捐赠二、医疗保险基金筹集的财务模式 .现收现付制:以近期平衡为原则（一般以年为期），由近年来支付的纯保费测算本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参保各方，使收取的总保费与支付的医疗费用相平衡。 （）优点:收支关系简单清楚，管理方便不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整可以发挥收入再分配只能体现社会公平性和社会福利的原则 （）缺点:医疗保险费率会出现经常调整的问题 不能解决医疗费用的代际转移的问题 .完全积累制:以远期纵向平衡为原则，即在预测未来一定时期医疗保险支出的基础上，确定应收缴的基金总和，并分摊到若干年中并对已提取但尚未支付的医疗保险基金进行投资运营保值增值。 （）优点:充分体现劳动者权利与义务之间的关系，有助于提高劳动者参加保险的积极性以及保险资金的使用。通过积累可在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题，降低人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。可以形成预筹资金进入资本市场经营。基金所有权明确，透明度较高，有利于监督， （）缺点:作为一项长期的货币收支