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1、韩艳萍急性缺血性脑卒中血浆hsCRPHCY及FIB与残余血流动力学分型的相关性研究讲解急性缺血性脑卒中血浆hs-CRP、HCY及FIB与残余血流动力学分型的相关性研究韩艳萍，包红辉，刘敏科，王琼，杨禄萍甘肃中医药大学附属医院神经内科， 甘肃 兰州 730020摘要：目的急性缺血性脑卒中，炎症不仅是脑卒中后所致的结果，而且参与神经组织的损伤，而对非栓塞性脑梗死急性期超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸及纤维蛋白原与病灶受累血管血流动力学分型的相关性研究却较少。因此本文将探索上述血浆标志物与残余血流动力学分型的相关性和血流动力学分型对早期神经功能缺损严重性的预测。方法共有96例入组，发病后72小时内采用L

2、X-20全自动生化分析仪，对血浆hs-CRP、HCY进行测定，采用凝固法对FIB进行测定。运用探头频率为2MHz的双通道经颅多普勒仪，住院后24小时内进行TCD检查，依据TIBI（Thrombolysis in Brain Ischemia）标准，将受累血管残余血流分为05级，将TIBI 01级定义为完全闭塞组，TIBI 23级为部分闭塞组及TIBI 45级为非闭塞组，卒中的严重性通过美国国立卫生研究所脑卒中评分（The National Institutes of Health Stroke Score, NIHSS）来评估。结果完全闭塞、部分闭塞及非闭塞组间，入院时和发病后第7天NIHSS

3、评分，具有统计学意义（P0.05），其两两比较，完全闭塞组与部分闭塞组和非闭塞组间，有统计学意义（P0.05）。血浆hs-CRP、FIB与残余血流分型，具有显著性相关（r=-0.29，P=0.008；r=-0.31，P=0.004）, 然而HCY无显著性相关（r=-0.17，P=0.07）。三组间hs-CRP和FIB，均具有统计学意义（P0.05），而HCY差异无统计学意义（P0.05）。结论根据残余血流动力学分型，可预测完全闭塞较部分闭塞组及非闭塞组早期神经功能缺损严重。急性期血浆hs-CRP、FIB与残余血流动力学分型具有显著性负相关，即高水平的血浆hs-CRP和FIB，具有较差的残余血流

4、分型。关键词：急性缺血性脑卒中；超敏C反应蛋白；纤维蛋白原；经颅多普勒；血流动力学The relationship between plasma hs-CRP，HCY and FIB level of acute ischemic stroke patients with residual hemodynamic typesHAN Yanping,BAO Honghui ,et alAffiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730020 Abstract: Objective: Inflammatio

5、n is not only a result after stroke ,but also participating in the nervous tissue injury in acute ischemic stroke, there is a lack of correlation study of plasma hs-CRP,HCY and FIB level and residual hemodynamic types for acute non-thrombosis cerebral infarction. So the purpose of this study is to e

6、xplore the relationship between plasma markers and the residual hemodynamic types,and whether it can early predict the severity of neurological deficit.Methods: We prospectively studied 96 patients with acute ischemic stroke who were admitted within 72 hours after the onset of symptoms.Plasma hs-CRP

7、 , HCY measurements were obtained from patients within 72 hours after onset using automatic biochemical analyzer of the LX 20, FIB is determined using freezing method.Using dual-channel transcranial Doppler with 2 MHZ Probe, TCD examination were performed within 24h after admission.According to TIBI

8、 (Thrombolysis in Brain Ischemia) standard, the residual blood flow is divided into 0-5,and TIBI 0-1 stage group is defined as complete occlusion, TIBI 2-3 as partial occlusion group and TIBI 4-5 as non-occlusive group.Stroke severity was analyzed by the National Institutes of Health Stroke Scale (N

9、IHSS).Results: Among complete occlusion, partial occlusion and non-occlusion groups, there was significant difference in the degree of NIHSS score on adimission and 7 days after the onset(P 0.05), which the difference was statistically significant on NIHSS score comparing between complete occlusion

10、group and the partial occlusion and non-occlusion groups(P0.05).Signicant correlation between plasma hs-CRP,FIB level and residual hemodynamic types（r=-0.29，P=0.008；r=-0.31，P=0.004） was observed.However, there was no significant correlation between plasma HCY level and residual hemodynamic types（r=-

11、0.17，P=0.07）.Among the three groups，there was significant difference in the level of hs-CRP and FIB(P 0.05).Conclusion: According to the residual hemodynamic types, it is able to predict early severe neurological deficit of the complete occlusion group compared with the partial occlusion and non-occ

12、lusion group.The plasma hs-CRP,FIB level of acute phase is negatively related to the residual hemodynamic types; i.e., the higher level of plasma hs-CRP,FIB the poorer residual hemodynamic types.Key words:acute ischemic stroke，High-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)，Fibrinogen (FIB)，transcranial

13、 Doppler (TCD)，hemodynamics卒中在全球是导致残疾及死亡的重要原因之一1。2008年卫生部公布的全国第三次死因调查，卒中已超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因。但美国近期研究表明，卒中导致死亡从第三降至第四位，同时慢性肺部疾病导致死亡并没有增长，其主要原因是基础和计划性干预以及危险因素的控制，尤其是高血压2。血管再通仍然是脑卒中发病后首要的选择，并显著影响着临床预后和生活自理能力3。也有研究表明，无法行溶栓的大部分脑梗死患者，急性期即表现出不同的血流动力学特点，存在不同程度的血管自然再通4。尽管脑卒中的病理过程牵涉到很多发病机制，但越来越多的证据表明，炎症机制不仅是脑卒中后

14、的结果，而且在急性期也参与脑组织的损伤5。大量文献说明在缺血性脑卒中急性期的损伤中，C-反应蛋白（CRP）和纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）起着重要的作用6，同时研究已经表明，高纤维蛋白原水平与缺血性中风存在显著相关性7。众所周知，缺血性脑卒中的基本机制是动脉粥样硬化8，高水平的同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）是动脉粥样硬化发展的危险因素9，但对非栓塞性脑梗死急性期超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸及纤维蛋白原与受累动脉血流动力学分型的相关性研究很少。因此，本文将探索非栓塞性脑梗死急性期血浆超敏C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protei

15、n，hs-CRP）、HCY、FIB与残余血流动力学分型的的相关性和血流动力学分型对早期神经功能缺损严重性的预测。1材料与方法1.1 对象 入组患者系甘肃中医药大学附属医院神经内科2015年7月2016年7月住院患者96例，男61例，女35例，年龄3083岁，平均为64.0311.92岁。全部均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的诊断标准，并且均为非栓塞性脑梗死，行头颅CT或MRI辅助检查证实，均为首次发病且72小时内入院患者。所有患者均于发病24h内完成TCD检查，均于发病后24h内抽血查h-CRP、FIg、HCY，并行磁共振血管造影（magnetic resonance angio

16、graphy，MRA）检查。排除骨窗透声不良者；研究期间，合并急性或慢性感染性疾病；近期发生过心肌梗死（3月）；肾功能不全、恶性肿瘤、心房纤颤及严重的全身性疾病（胶原、内分泌及代谢性疾病，但排除糖尿病）；卒中前，近期使用过维生素、补铁治疗及颅内出血者。1.2 方法 急性非栓塞性脑梗死患者均于入院30分钟内行美国国立卫生研究所脑卒中评分（The National Institutes of Health Stroke Score，NIHSS），并于发病后第7天再次行NIHSS评分，以评估神经缺损程度。入院24h内取空腹静脉血3ml，采用美国BECKMAN-COULTER公司的LX-20全自动生化

17、分析仪进行hs-CRP、HCY、FIB、空腹血糖及血脂等检查。所有入组患者均于入院后24h内采用德国Compumedics公司生产的DB-1257型双通道经颅多普勒仪，探头频率为2MHz，由我院医师操作进行TCD(transcranial Doppler)检查。经颅多普勒检查包括颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗，先通过颞窗探查大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral arteries，ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral arteries，PCA）及前、后交通动脉（Anterior communicati

18、ng artery/Posterior communicating artery，ACA/PCA）；经眼窗探查眼动脉（ophthalmic artery，OA）、颅内段颈内动脉（internal carotid artery，ICA）；经枕窗探查椎动脉（vertebral arteries，VA）及基底动脉（basilar artery，BA）10。同时测量各个血管的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（mean flow velocity，MFV）、舒张末期流速（end-diastolic flow velocity，EDV）及搏动指数（pulsat

19、ility index，PI），并分析频谱改变。Demchuk, A.M等11根据TCD血流速度及频谱改变，将残余血流分为05级，即TIBI（Thrombolysis in Brain Ischemia）标准：0级，无血流信号（Absent）；1级，微弱（Minimal）血流信号；2级，低钝（Blunted）血流信号；3级，低速（Dampended）血流信号；4级，狭窄（Stenosis）血流信号；5级，正常（Normal）血流信号。因此，为了此次研究，前循环区脑梗死通过测量病灶侧大脑中动脉残余血流信号、频谱改变，而后循环区测量基底动脉残余血流信号、频谱改变，将TIBI 0-1级定义为完全闭塞

20、组，TIBI 2-3级为部分闭塞组，TIBI 4-5级为非闭塞组。1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件行统计学分析，计量资料以XS表示，采用ANOVA方差分析，两两比较采用LSD(L)方法；计数资料用率或构成比表示，采用RC 2检验；hs-CRP、HCY等与残余血流动力学分型的相关性研究，采用Spearman相关分析，P0.05，均无统计学意义；而三组间舒张压有显著性差异，F=5.59，P=0.0060.05，组间采用LSD(L)方法检验，完全闭塞组与部分闭塞及非闭塞组间，P0.05，有统计学意义，而部分闭塞与非闭塞组间，P0.05，无统计学意义。三组间计数资料如性别、闭塞部位、

21、高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟史，采用RC 2检验，P0.05，均无统计学意义。见表-1。表-1 3组一般资料特点项目完全闭塞组部分闭塞组非闭塞组N112758性别 男/女7/415/1232/26闭塞部位(前循环/后循环)7/422/552/6收缩压（mmHg）153.024.46152.7821.41157.6218.65舒张压（mmHg）*96.7110.69 79.1110.25 83.5812.53血管危险因素（%） 高血压54.55 (6/11)81.48 (22/27)84.48 (49/58) 糖尿病27.27 (3/11)33.33 (9/27)34.48 (20/58) 高

22、脂血症45.45 (5/11)37.04 (10/27)46.55 (27/58) 抽烟史54.55 (6/11)29.63 (8/27)32.76 (19/58)实验室检查结果 总胆固醇（mmol/L）4.960.854.671.124.401.10 甘油三酯（mmol/L）1.610.581.950.881.981.39 高密度脂蛋白（mmol/L）1.380.291.110.261.180.31 低密度脂蛋白（mmol/L）2.850.492.840.892.520.83 空腹血糖（mmol/L）5.990.917.874.736.622.63 糖化血红蛋白（%）5.940.786.83

23、1.966.271.61 白细胞计数（109/L）7.861.846.161.876.571.75*三组间舒张压比较，P=0.0060.05，有统计学意义。2.2 完全、部分闭塞及非闭塞组间入院时、发病后第7天的NIHSS评分比较三组间年龄比较，P0.05，无统计学意义；而入院时和发病后第7天NIHSS评分，P0.05，均具有统计学意义。随后采用LSD(L)法进行两两比较，入院时及发病后第7天NIHSS评分，完全闭塞组与部分闭塞组和非闭塞组间，P0.05，无统计学意义。见表-2。表2 3组间NIHSS入院时、发病后第7天的评分比较组别TIBIn/n+1年龄NIHSSn=04入院30mine*发

24、病第7天*完全闭塞组3/865.715.028.714.076.572.57部分闭塞组9/1869.7812.194.442.28*3.172.88*非闭塞组15/4363.1110.214.582.28*3.022.18*三组间比较，P0.05，具有统计学意义；*P0.05，无统计学意义，而hs-CRP和FIB，P0.05，HCY与TIBI残余血流动力学分型无显著相关性；*P0.05，hs-CRP、FIB与TIBI残余血流动力学分型，均具有显著相关性；*P0.05，与非闭塞组相比，差异有统计学意义；P0.05，与完全闭塞组相比，差异有统计学意义；3 讨论随着我国人口老龄化的加剧，脑血管疾病（

25、cerebrovascular disease，CVD）将给社会、家庭带来巨大的社会及经济负担。2005年欧洲进行的调查显示，与各国之间相比重要的变化是，缺血性脑卒中溶栓治疗患者的比例仅为3.312。这是因为采用静脉注射的重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen，rt-PA）组禁忌症的限制13、家属发现的延迟14、缺乏集中的医疗急救体系、入院时急诊室对卒中患者鉴别的延时、影像检查的延迟以及卒中单元床位的缺乏15, 16。因此，妨碍了溶栓在缺血性脑卒中的应用。经颅多普勒（TCD）因具有非侵入性、无电离辐射、廉价等优势，使其获得了临床的广泛应

26、用17，同时动态TCD监测可以显示脑血管的血流动力学改变18。既往研究表明，早期动态的TCD监测提示急性期受累血管存在着不同的血流动力学改变，并与早期症状转变具有相关性4。缺血性脑卒中溶栓患者中，TCD监测残余血流动力学分型，可以预测神经缺损的改善以及预后19, 20。证据表明，炎症机制在动脉粥样硬化的发生和发展、斑块的破裂、血栓的形成以及脑卒中发挥着重要作用，如炎症标志物的超敏C-反应蛋白，已被确定为卒中发生、预后的预测因素21。hs-CRP与发生中风危险性的关系，取决于研究设计和研究人群，在心血管健康研究中的老年人，hs-CRP可预测缺血性卒中事件的发生22。Huang，Y等研究表明23，

27、即使在调整了卒中严重程度后，急性期反应物的hs-CRP与卒中严重程度和死亡率密切相关。并且Reyna L. VanGilder等研究提示24，升高的hs-CRP水平与长期预后之间存在显著相关性。同型半胱氨酸（HCY）是一种含硫氨基酸，其与许多临床病症的发病机理相关25。HCY作为某些疾病潜在的预测生物标记物的作用已被广泛认可，如冠状心脏疾病26和血栓形成27。hs-CRP和HCY在缺血性脑卒中后患者的预后价值，在不同人群中已有报道28，但两者与缺血性脑卒中患者急性期的残余血流动力学分型的相关性研究却很少。纤维蛋白原属于急性期蛋白，在缺血性卒中早期的高纤维蛋白原血症与不良预后呈相关性29，并且与

28、急性脑卒中后1年内增加的死亡风险和差的功能预后相关30, 31。因此，本文根据脑梗死急性期TCD的残余血流、频谱改变，将入组患者分为完全闭塞组、部分闭塞组及非闭塞组，从而探索非栓塞性脑梗死患者急性期血浆hs-CRP、HCY及FIB与残余血流动力学分型的相关性及根据血流动力学分型预测早期神经功能缺损严重性。所有入组患者均给予抗血小板聚集、清除自由基、改善脑循环及脑功能、调脂或降压、降糖等治疗。急性期三组间神经功能缺损程度的比较，即入院30分钟内，P0.05，神经缺损程度有显著性差异，随后组间进行两两比较，完全闭塞组与部分闭塞和非闭塞组间，P0.05，差异无统计学意义。至发病后第7天，三组间神经缺

29、损程度，P0.05，仍具有显著性差异，同样进行两两比较，说明完全闭塞组的神经缺损程度仍较严重。故根据TCD血流动力学分型，可对患者的神经缺损程度进行预测，即急性期神经缺损程度中，完全闭塞组较其他两组患者严重以及预后差。相关性研究中，非栓塞性脑梗死急性期血浆hs-CRP、FIB与受累血管残余血流动力学分型呈显著性负相关，相关系数分别为r=-0.29，P=0.008； r=-0.31，P=0.004。然而急性期血浆HCY与血流动力学分型无显著相关性， r=-0.17，P=0.07。由于残余血流动力学分型不同，急性期神经缺损程度有着显著性差异，同时急性炎症蛋白，如hs-CRP、FIB，与血流动力学分型呈显著负相关。研究表明， hs-CRP和代谢紊乱水平与急性缺血性脑卒中的卒中类型具有独立联系，并且在减少某些