高钙血症ppt课件.pptx

1、高钙血症,6/8/2017,1,重症医学科,主要内容,6/8/2017,2,概念病因临床表现鉴别诊断思路处理及治疗小结,概念,6/8/2017,3,高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。由于通 常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意 影响离子钙的因素。血清白蛋白浓度是临床上最重 要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋 白。在血清白蛋白严重降低的情况下（如在恶性肿 瘤患者），正常的血清总钙浓度实际上代表着异常 增高的离子钙浓度。酸碱度也影响血清钙与蛋白质 的结合，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使 之升高。当进入细胞外液的钙（肠骨）超过了排出 的钙（肠肾）则发生高钙血症，血钙浓度高

2、于2.75mmol/L。,概念,6/8/2017,4,高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症 状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最 常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致 病因素的90%以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中和重度度3类，轻度高钙血症为血总钙值2.753.5mmol/L(14mg/dl)，同时可导致一系列严重的临床征象。当血钙水平3.75mmol/L(15mg/dl)时称为高钙危象(也有认为高14mg/dl或16mg/dl），系内科急症，需紧急抢救。,病因,6/8/2017,5,1.恶

3、性肿瘤约20%的恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列 腺癌）患者特别在晚期可发生高钙血症。这些恶性肿瘤可转移 至骨骼。直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁 腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。2.原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺激素分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放 出来，使血钙增高。维生素D或其他代谢产物进服过多，显著 增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症。维生素A进服过 多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。3.噻嗪类利尿药可使体液排出过多，引起低血容量，使肾小

4、管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。,病因,6/8/2017,6,4.肾衰竭在急性肾衰竭的少尿期，钙无法随尿排出，而沉积在软组织中，这时，低钙血症所引起的甲状旁腺激素增加可产生骨吸收，从而 导致高钙血症。在多尿期，亦可发生高钙血症。5.甲状腺功能亢进甲状腺激素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织 吸收也相应增加，导致高钙血症。6.肢端肥大症为垂体功能亢进的一种，有肠道钙吸收增加，也可发生高钙血症。7.长期的制动如石膏固定、截瘫，使肌肉加于骨骼的应力显著减少。由于应力 减少导致骨吸收增加，如果肾脏无法廓清钙，就会产生高钙血症,病因,6/8/2017,7,临床表现,6/8/20

5、17,8,症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。厌食、恶心、呕吐、便秘；乏力、肌肉疲劳、肌张力减低，烦渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程长时，可以发生组织内钙沉积，如结膜、关节周围沉积及肾 结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有 关。,临床表现,6/8/2017,9,1.神经精神症状轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不 稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧 失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危 象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状 的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑 细胞电生理活动。,临床表现,6/8/2017,10,

6、2.心血管和呼吸系统症状可引起血压升高和各种心律失常。心电图可 见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞 和低血钾性u波，如未及时治疗，可引起致 命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动 减弱，支气管分泌物引流不畅，易导致肺部 感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。,临床表现,6/8/2017,11,3.消化系统症状 表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素 和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃 疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大 量分泌，故可引发急性胰腺炎。,临床表现,6/8/2017,12,4.泌尿系统

7、症状 高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能 下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多 尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和 酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性 肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症，最终发 展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结 石。,临床表现,6/8/2017,13,5.钙的异位沉着表现高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管 壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。,临床表现,6/8/2017,14,6.血液系统症状因钙离子可激活凝血因子，故可导致广泛性 血栓形成。,临床表现,6/8/2017,15,7.其他高

8、血钙危象是血钙增高至3.75mmol/L以上时，表现为多 饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢 救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。少数严重的病例可有 神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图Q-T 间期缩短提示高钙血症。心动过缓和度房室传导阻滞也 有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表 现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐，不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。,临床检测,6/8/2017,16,测定钙浓度（1）多次测定血浆中钙浓度，因为血清总钙受血清白蛋 白的干扰，因此，有人认为测定血浆离子钙比测定血浆总 钙为优。但是血浆钙离子受血pH值的影响，故也

9、可发生误 差。（2）测定血清总钙时应同时测定血清白蛋白，测定离子 钙时应同时测血pH值，以便纠正所测结果。另外在测离子 钙时注意压脉带不宜压迫时间过长，压迫时间过长可使血pH值发生改变而使血离子钙有假性升高。,临床检测,6/8/2017,17,病史、症状影像学检查：选做B超、X线检查、核素扫 描和CT检查,鉴别诊断思路,6/8/2017,18,2.其他辅助检查依据病史、症状，选做B超、X线检查、核素扫描和CT检查。,鉴别诊断思路,6/8/2017,19,高钙血症的处理与治疗,6/8/2017,20,对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者，一般不积 极采取控

10、制措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治 疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是 否治疗和采取何种治疗，如为可治愈的甲旁亢，则 控制高钙血症比对预后很差的恶行肿瘤更为积极。在血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均 需积极采取有效措施降低血钙。,处理与治疗,6/8/2017,21,病因治疗，最有效手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致，且 一般病程较晚，肿瘤体积较大，易定位，因 而更趋向于单侧探查。手术时机掌握在血钙 下降到相对安全水平时。血液净化治疗对症处理 药物,处理与治疗,6/8/2017,22,（一）预防钙的吸收减少饮食中钙和维生素D的摄入，停用维生素D和

11、钙剂。如已用大 量维生素D者可服强的松。（二）扩容、利尿促进尿钙的排出生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常 多见，因此不论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补充 细胞外液容量。开始24-48小时每日持续静滴3000-4000ml，重症 大量补充NaCI 200ml/h静脉点滴，可使血钙降低1-3mg%。生理盐 水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低 肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。注意：单纯使用生理盐水往往不能不能使血钙降至正常，还必须采用 其他治疗措施。,处理与治疗,6/8/2017,23,利尿：容量补足后可联合速尿，速尿可作用于肾小

12、管髓袢升支 粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液 容量补充过度。速尿2040mg静脉注射，当给予大剂量速尿加强 治疗（80-120mg/2-3H）时，需注意水和电解质补充。利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天。抗骨吸收 药物起效后可停用。禁用噻嗪类利尿剂（减少尿钙的排泄）加重高钙血症，因此绝对 禁忌。谨防液体过量和心力衰竭的发生。应监测血钾和血镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和 镁。,处理与治疗,6/8/2017,24,抑制骨吸收药物的应用由于破骨细胞吸收的增加是绝大多数高钙血 症患者最常见和重要的发病机制，因此，目 前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物

13、降低 血钙。此类药物的早期使用可避免长期大量 使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。,处理与治疗,6/8/2017,25,1、二磷酸盐：静脉使用二磷酸盐是最有效 的治疗高钙血症的方法。高钙血症明确，尽 早开始使用，需2-4日起效，4-7日达到最大 效果。60%-70%患者血钙能降至正常，效 果可持续1-3周。该药胃肠道吸收率低，因 此常采用静脉滴注给药。将一定剂量二磷酸 盐溶解如500ml以上的溶液中静滴，维持4小 时以上，以防止二磷酸盐和钙的复合物沉积 造成肾损害。,处理与治疗,6/8/2017,26,2、降钙素：可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨 细胞骨的吸收，同时能减少肾小管钙的

14、重吸收，促进尿钙排 泄，从而使血钙降低。起效快，但作用时间短，且在几小时 或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或光辉霉 素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸 脱”现象，但不能使大多数患者的血钙降至正常，常用剂量。鲑鱼降钙素剂量为，鳗鱼降钙素剂量为。，每小时肌注或皮下注射次，内可使血钙降低。，停药后24小时内血钙回升。重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，即多次注射，作用渐弱，不适用长期 用药这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降 调节作用有关。,处理与治疗,6/8/2017,27,3、糖皮质激素：除甲状旁腺功能亢进症外，可用以治疗其他原因如维生

15、素D中毒、多 发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳 腺癌等恶性肿瘤所引起的高钙血症，还可作 为高钙血症病因的鉴别诊断。口服泼尼松，或氢化可的松静脉滴注，持续天，其起效作用慢，维持时间短，故常 与其他降钙药物联合应用。,处理与治疗,6/8/2017,28,其他依地酸二钠二氯甲撑二磷酸酯西咪替丁普卡霉素,处理与治疗,6/8/2017,29,血钙在3.5mmol/L（13.5mg/dl）以上。不管有无症状均应紧急处理，治疗方法包括：（1）扩充血容量。（2）增加尿钙排泄。（3）减少骨的重吸收。（4）治疗原发性疾病。扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患者心脏功能可以 耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较 大量的生理盐水。用襻利尿剂可增加尿钙排泄。用双磷酸盐以减少骨 的重吸收，使血钙不被动员进入血液。,处理及治疗,6/8/2017,30,小结,6/8/2017,31,在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水扩 容，在容量补足的基础上使用速尿，需注意 防止水、电解质代谢紊乱；同时可联合使用 降钙素及二磷酸盐，降钙素起效迅速，但由 于作用缓和几逸脱，降钙效果和持续时间有 限，二磷酸盐虽然起效慢，但降钙作用显著 且持续长久；经过上述处理可缓解症状，为 我们寻找病因及治疗争取宝贵时间。,谢谢,6/8/2017,32,