1、护理记录书写注意事项及样例护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡是诊断尚未明确的病人(如:腹痛查因)、高热病人(如:高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理
2、等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(T P R BP SO2)如08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08:30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱” 护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P 、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张
3、力的区别: 肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级: 0级 肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离
4、床面 级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常,运动自如】 留观病人八知道:姓名 诊断 主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄) 心理状况 治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项) 饮食 护理措施(护理要点、观察要点、康复要点) 潜在危险及预防措施 洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00遵医嘱给予洗胃,08: 30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃,洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37遵医嘱予拔胃管。急性
5、脑血管意外:主诉:左侧肢体乏力17小时 ,患者神志清楚(神清),痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升分,建立静脉通道,心电监护等处理。 外伤:(前额部挫伤)主诉:车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟 ,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升分,建立静脉通道。 颅脑外伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟,患者神志清楚,右
6、侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤338cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,(因太少无法测量)立即予包扎止血,建立静脉通道。 慢性肺源性心脏病:主诉:反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升分,遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。 急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫
7、绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。 冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有 病史,即予双侧鼻导管吸氧3升分,建立静脉通道。 慢性支气管炎加重期: 患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、中、重),既往有 病史,即予双侧鼻导管吸氧2升分,建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字),生命体征汇报医生,
8、嘱继续观察。 高热抽搐:主诉:家属发现患儿发热39约10分钟,抽搐35分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧6升分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。 上消化道大出血:患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(观察有无腹膜刺激征),既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察。 冠心病、脑梗
9、:主诉:右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次分,HR108次分,右侧上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升分,建立静脉通道,半卧位等处理。电击伤致伤:主诉:患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一23cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量 450 ml,呼吸12次分,呼吸比 ,氧浓度
10、 40%,几点钟遵医嘱予* * 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。 猝死抢救记录:患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰冷,大动脉搏动未触及,无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下:T:0.4L F:14次/分 PEEP:5cmH2O PSV:13 cmH2O FiO2:85% SaO2
11、波动在50%60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推(一系列抢救药品的应用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,(抢救30分钟),患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡。 猝死待查:陪人代诉:呼唤患者不应约20分钟,送入我院 。07:55生命体征(0、0、0、0)患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线。 几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气
12、管插管。 几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量 ml,呼吸 次分,呼吸比 ,氧浓度 %,几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。 昏迷待查:旁人代诉:患者昏倒在地约5分钟。患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰
13、冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救 昏迷待查:陪人代诉:头痛5天,昏迷1小时。患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5cm,对光反射迟钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗。 几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边
14、心电图呈一直线,医生宣布临床死亡。 心梗:主诉:患者上厕所时突然意识丧失约2分钟。患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射存在,P29次分,血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示:异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟,予行床边心电图一次,
15、呈异搏心律,遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院。 (心梗病人必须要严格卧床休息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外!)全身
16、多管道护理记录样例: 患者神清,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5cm,对光反射存在,心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度23cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,持续输液及微量泵,泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5mlh,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿。 2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给 予 6%水合氯醛
17、15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100180bpm 有抽动症 状,R30 次/分,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵 发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠.
18、 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可
19、刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。 患者李 XX, 女, 岁, X 主因心悸,咳嗽, 咳痰半月于 年 月 日以肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰
20、鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 3040 次/分,速予胸外心脏按压,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 6080 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动 脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100120 次/分(心电监护显示) ,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人 工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的 患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,
21、喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心 率波动在 55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在 心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活 血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重,继续观察。 今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸
22、困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律 不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊 辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴 胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升 压; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予 以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测 不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。 Welcome !欢迎您的下载,资料仅供参考!
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