各种危急重症抢救程序.docx

1、各种危急重症抢救程序各种抢救程序1.心肺复苏抢救预案心 室 纤 颤2. 心电监护与除颤的操作规程 心 电 监 护 与 除 颤 的 操 作 规 程 操 作 流 程一、评估病人病情、仪器性能是否完好二、计划1、着装整洁，操作前洗手 2、用物：心电监护仪一台，治疗盘内有电极粘贴纸3个，持物钳子、弯盘、生理盐水棉球、生理盐水纱布、记录单、接线板三、实施1、对床号、姓名、解释。2、携物至床边接地线；接电源及监护插座3、检查仪器4、用胜利盐水棉球擦电极粘贴部位5、接导联线，粘贴电极纸。红一胸骨右缘；黄一胸骨左缘；兰一心尖部。6、开机；选导联。7、调节振幅；拉开报警。8、观察监护，根据情况走纸记录。9、电击

2、部位（心尖部、胸骨右级2-3肋间）平整铺盖胜利盐水纱布。10、选择功率150-300焦耳，电极板置胜利盐水纱布上按充电键，待指示灯亮双手同时按压放电键放电。11、除颤成功，开关至监护位置；继续监护。12、记录除颤情况。13、病情平稳、停机14、记录停机时病人情况。15、整理用物及床单位。四、评价1、整体要求：程序清楚、动作稳准、安全、观察得力。2、动作敏捷、措施好3、回答问题正确。评 估计 划 实 施 评 价3.休克抢救预案症状 一般处理明白原因：出血性 创伤性 感染性 过敏性 心源性快速输液 补充血容量 补充血容量 抗过敏治疗 按照不同病补充血容量 因对症处理 低右或706代 外科处理 低右

3、或706代血桨 缩血管药物： 急症处理血桨或平衡液 肾上腺素和地米输 血 抗感染：大剂量联合 血管活性药物 应用广谱抗生素 多巴胺 清除感染灶 阿拉明 补充血容量：准备手术 肾上腺皮质激素 阿托品 平衡液 短期大剂量 低右 应用氢考或地米 706代血桨 输血纠正代谢性酸中毒4.急性左心衰竭抢救预案1症状：1.1高度气急，呼吸浅速，端坐呼吸，咯白色或粉红色泡沫痰。1.2面色灰白，大汉淋漓，烦躁不安。1.3晕厥，四肢抽搐，紫绀。2体征：2.1左心室增大，心尖搏动向左下移位。2.2心率增快，心尖区有舒张期奔马律及收缩期杂音。2.3肺部湿罗音。3实验室检查：3.1X线表现：可见自肺门伸向肺野中部及周围

4、的扇形云雾状阴影。3.2心电图：各种心律失常。4治疗原则：4.1半坐卧位，两腿下垂。4.2吸氧。4.3镇静：哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射。4.4强心苷：快速洋地黄负荷量，可选用毛花甙C。4.5利尿剂：袢利尿剂：速尿2040mg。4.6血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠，酚妥拉明静滴。4.7氨茶碱0.25静注。4.8必要时静注地塞米松1020mg。cAMP依赖性正性肌力药：受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺，210g/(kgmin)，间歇静滴。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等。5.急性心肌梗塞抢救预案1临床症状及体征：1.1胸痛，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服

5、硝酸甘油多不能缓解。1.2全身症状可有发热、出汗、全身乏力。1.3疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。1.4可有各种心律失常。2实验室检查：2.1心电图表现：2.1.1特征性改变：宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。2.1.2动态性改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。12日内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在34日内稳定不变；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线

6、水平；T波在数周至数月内倒置，两肢对称，波谷尖锐，由浅变深，36周最深以后逐渐变浅。2.1.3肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，34日恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日恢复正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高，达到高峰时间在23日，持续12周才恢复正常；CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最强。3治疗原则：3.1及早发现、及早处理。3.2休息；吸氧；监测生命体征；护理。3.3解除疼痛：哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射，哌替啶25mg和异丙嗪12.5mg肌内注射

7、，安定10mg肌内注射。3.4扩张冠脉：硝酸酯类药物：硝酸甘油或硝酸异山梨醇静滴3.5钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂3.6溶栓治疗：链激酶150万U，3040分钟静滴，尿激酶150万U，30分钟静滴，组织型纤溶酶原激活剂100mg，乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物30U，510分钟静脉推注，3.7经皮经腔冠状动脉成形术。3.8心律失常的治疗（详见心律失常）。3.9急性心力衰竭的治疗（详见心力衰竭）。3.10治疗心源性休克（详见心源性休克）。6.心源性休克抢救预案1一般治疗：1.1立即就地抢救，尽量避免搬动。1.2立即吸氧，使氧分压达70100mmHg以上。1.3立即建立静脉输液通路，心电

8、监测，必要时行血流动力学监测。1.4充分镇静，止痛，给予吗啡，度冷丁，婴杰硷。2纠正休克：2.1缩血管药物应用2.1.1首选多巴胺，以210g/kg/min（5%葡萄糖500ml加多巴胺300mg，其浓度为10g/kg/min，按60kg计算）若2030g/kg/min血压仍不上升者加用阿拉明。2.1.2阿拉明20100mg溶于5葡萄糖500ml，若达20mg/100ml时不应再继续加入剂量。2.1.3去甲肾上腺素18mg溶于5%葡萄糖500ml，速度为1ml/分。2.1.4新福林1020mg溶于250500ml液体中静脉滴注。2.1.5美速克新命：510mg/次，静注。2.2扩血管药物应用2

9、.2.1硝普钠50200g/min浓度滴注（50mg溶于5%葡萄糖500ml其浓度为100ug/min）。2.2.2酚妥拉明10200mg/ing加入510%葡萄糖100ml，静脉滴注。3补充血管容量及纠正酸中毒3.1中心静脉 压保持在812cmH2O， 33.8kPa(260mmHg)，舒张压15.6kPa（120mmHg)1.2眼 底：出血、渗出、视乳头水肿1.3神经系统：头痛、精神错乱、嗜睡、淡漠、视力模糊、视力丧失、癫痫发作、昏迷1.4心 脏：心尖搏动增加、心脏增大、心力衰竭1.5肾 脏：少尿、氮质血症1.6胃 肠 道：恶心、呕吐2处理原则：在24小时内降低血压 例：高血压脑病 例：加

10、速型-恶性高血压 脑出血 围手术期高血压 主动脉夹层动脉瘤 新的或进行性靶器官损害（心、脑、肾、动脉、眼底等） 急性肺水肿 不稳定心绞痛 心肌梗塞 妊娠子痫高血压急症的药物选择选 用 避 免 用 硝普纳拉贝洛尔降压嗪 阻滞剂长压定利急进型-恶性高血压 酚妥拉明三甲噻方 尿剂 硝普钠拉贝洛尔三甲噻方 甲基多巴利血平钙高血压脑病尼卡地酚妥拉明 拮抗剂 硝普钠酚妥拉明拉贝洛尔 肼苯哒嗪利血平脑栓塞或脑血栓形成 阻滞剂长压定降压三甲噻方 钙拮抗剂 肼苯哒嗪利血平脑出血或蛛网膜下腔出血硝普钠拉贝洛尔 阻滞剂长压定降压嗪钙拮抗剂主动脉夹层 硝普钠+普萘洛尔 隆压嗪长压定肼三甲噻方+普萘洛尔 苯哒嗪左心衰竭

11、（肺水肿）硝普纳+襻利尿剂酚妥拉明 肼苯哒嗪长压定硝酸甘油+襻利尿剂 -阻滞剂拉贝洛尔 肼苯哒嗪长压定急性心肌梗死 硝酸甘油硝普钠拉贝洛尔降压嗪 降压嗪三甲噻方妊娠子痫 肼苯哒嗪硝普钠拉贝洛尔 利尿剂卡托普利钙拮抗剂甲基多巴阻滞剂肾功能衰竭 硝普钠拉贝洛尔降压嗪 阻滞剂三甲噻方嗜铬细胞瘤 酚妥拉明硝普钠拉贝洛尔 阻滞剂三甲噻方降压药撤停综合征 硝普钠酚妥拉明拉贝洛尔烧伤 硝普钠酚妥拉明9.大咯血、窒息的抢救预案1定义：大咯血是指24小时内咯血量达500毫升以上，或1小时内出血量达100毫升以上。2治疗：2.1严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。2.2药物及其他治疗2.2.1脑垂体后叶素 如

12、无禁忌应首选使用。剂量：垂体后叶素10加于2030ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入（1520分钟），然后以1020于5%葡萄糖500ml中静脉点滴维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病和妊娠。2.2.2普鲁卡因 不宜用垂体后叶素时可选用。一般剂量为0.25%普鲁卡因2030ml静脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。2.2.3酚妥拉明 常规剂量：酚妥拉明1020mg加于5%葡萄糖250500ml中静脉缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。2.2.4鱼精蛋白注射液 对有凝血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他原

13、因引起者亦有一定效果。剂量：每次50100mg于50%葡萄糖40ml中静脉缓慢注入，每日12次，连续应用不得超过72小时。2.2.5肾上腺皮质激素 咯血病人经上述治疗无效时可考虑使用。剂量：泼尼松30mg/d，12周为一疗程。2.2.6止血、凝血药物 常用药物有6-氨基已酸、对羧基卡胺、止血敏、安络血、维生素K族、云南白药等。2.3纤维支气管镜止血：凡上述治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位，去甲肾上腺素24mg+4生理盐水1020ml局部滴入。在大咯血时还可用支气管镜放置Forgarty气囊导管（外径1mm顶端气囊414mm，充气0.55.0ml）堵塞出血部位止血。24小时后放松气囊，

14、观察数小时无再出血即可拔管。此外尚可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法：将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原510ml，尔后再注入1000/ml凝血酶原510ml，保留5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血时不宜作纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时一定作好抢救的充分准备。2.4人工气腹：人工气腹对顽固性咯血，经常规治疗无效者，可试用，有的患者取得良好的效果。2.4.1首次注气500600ml，34天后再注入同量气体。2.5气管动脉栓塞术：对不宜手术、而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法：由股动脉插管

15、，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等进行动脉栓塞。栓子大小为0.52.0mm。但需注意防止脊髓损伤。3咯血窒息的防治：咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。3.1咯血窒息的原因3.1.1大量咯血阻塞呼吸道。3.1.2体弱，咳嗽无力，或咳嗽反射功能低下，无力将血液咯出。3.1.3病人极度紧张，诱发喉头痉挛。3.2咯血窒息前症状：胸闷、气憋、唇甲苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。3.3紧急抢救措施3.3.1体位引流 采取头低脚高45的俯卧位，迅速排出积血。3.3.2气管插管 将有侧孔的较粗鼻导管迅速插入

16、气管内，边进边吸，深度要达到隆突部位。3.3.3支气管镜插入吸引 多采用硬质气管镜吸引，因纤维支气管镜内径较小，管壁较软，易被血块阻塞。3.3.4必要时输入血液。10.成人呼吸窘迫综合征抢救预案1.诊断要点：1.1病史 注意有无休克，严重感染、创伤、手术，补液过量、大量输入库存血、误吸胃液；或溺水、药物过量、吸入有毒气体（如高浓度氧、氯气等）、血液系统疾病、代谢性疾病及心脏病等病史。1.2体检 注意呼吸是否频数（大于28次/min）有无发绀及胸部异常体征。1.3胸部X线检查 两肺有无肺纹理增加、斑片状阴影或两肺广泛密度增加及呈“白肺”外观。1.4血气分析PaO2吸空气小于8.0kPa（60mm

17、Hg），吸纯氧小于46.5kPa（350mmHg）；PaCO2：吸空所大于6.65kPa（50mmHg），吸纯氧大于13.3kPa(100mmHg)；PaO2/F1O240kpa（300mmHg）诊断为急性肺损伤，而PaO2/F1O226.7kPa(200mmHg)则诊断为ARDS；PaCO2：早期降低，小于4kPa(30mmHg)，晚期升高，大于6.0kPa(45mmHg0)。1.5注意有无DIC情况，有条件时进行中心静脉压、SwanGabz导管检查以测定混合静脉血氧分压和肺毛细血管楔压以及静动脉分流占总血流量百分数（Qs/Qt）、血液胶体渗透压监测等，了解心、肺及血液胶体情况。1.6排除慢

18、性肺疾病、心源性肺水肿等疾病。2治疗2.1纠正低氧血症2.1.1氧疗：立即给氧并积极清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化。吸空气时PaO26.65kPa(50mmHg)，吸氧时9.3kPa（70mmHg）时，应进行气管插管或所管切开行机械通气。2.1.2机械通气：先用间歇正压通气（IPPV），如吸氧浓度需50%才能使Pao2达理想水平时，应用呼气未期正压通气（PEEP）。IPPV吸气末压力一般用0.781.47kPa(815cmH2O)，PEEP采用呼吸频率2030/min，吸气压约为3.7kPa (40cmH2O)，呼气末压0.491.47kPa(515cmH2O)。应选择最佳压力以维持足够的氧

19、合及足够的心排血量。慎防压力过高引起气胸和纵膈气肿。2.1.3高频正压通气（HFPV）、模式人工肺（ECMO）：两者疗效均末完全肯定，且前者易引起CO2潴留，后者可破坏血液的有形成分，故都只能在有心功能不全时短时间应用。2.2消除肺水肿2.3早期应用大剂量糖皮质激素：地塞米松40mg，1次/6h，静注，或甲基氢化波尼松200400mg，每6h 1次，静注。维持4872h。2.4改善微循环：酚妥拉明510mg加入葡萄糖液500ml，静滴，每12h/次，可扩张肺血管，降低肺楔压，减轻肺淤血；有DIC存在时可用肝素。2.5保持液体平衡：限制入量，保持水的负平衡（每日出量入量500ml）；利尿剂应用：

20、呋塞米40mg，每6h 1次静注；强心剂应用：肺楔压3.3kPa(25mmHg)时应给予快速洋地黄制剂静注；低盐白蛋白应用：疗效可疑，多主张肺毛细血管通透性改善后再给予。2.6防治肺泡群不张：除PEEP可减少肺泡不张外，也可应用肺表面活性物质所管内滴入或雾化吸入，以改善和减少肺泡群不张，进而增加通所量，改善低氧血症。2.7注意各脏器功能衰竭的防治。2.8积极进行病因治疗。11.呼吸衰竭抢救预案1诊断：1.1呼吸困难，辅助肌参与呼吸，出现三凹症，提肩呼吸，点头呼吸，频率增快，幅度表浅，重时节律不整。1.2紫绀。1.3心务管系统：心率增快，脉洪大，心律不齐（房早、室早、室上速、房颤），右心衰或合并

21、左心衰表现。1.4皮肤粘膜：皮肤血管扩张致皮肤红润、温暖、多汗，球结膜充血、水肿、部分病人可有视乳头水肿，伴脑血管扩张时可有搏动性头痛。1.5神经系统：轻者仅有注意力不集中，智力减退，定向力障碍，重者可出现烦燥不定，神志恍惚，谵妄甚至昏迷。1.6血气：呼吸空气PaO28kPa (60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)即可诊断为呼吸衰竭伴有PaCO2增高者为II型、不伴PaCO2增高者为I型。2治疗：2.1病因和诱因的治疗：查明呼吸衰竭的诱因，并作相应治疗。诱因可包括：大咯血窒息、肺部感染、气道阻塞、安眠药过量、高浓度吸氧、不适当利尿、气胸、补液过量等，应作相应治疗。2.2有活

22、动性肺结核要使用抗结核药物。急性恶化者多源于继发感染，应合理使用抗生素。2.3氧疗：2.3.1方法：经鼻导管、鼻塞、氧帐、面罩吸氧或呼吸机供氧。2.3.2吸氧浓度：可分为低浓度（24%-35%O2），中浓度（35%-60%O2），高浓度（60%-100%O2）和高压氧（2-3atm）。对无二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭可用较高浓度，但不宜长时间高浓度给氧。对既有缺氧又有高碳酸血症，供氧浓度应控制在35%以下。2.4保持呼吸道通畅：2.4.1分泌物的处理：鼓励病人咳嗽并争取各种方法促使排痰或排出血块等，包括翻身、变换体位、轻轻拍击等方法，对咳嗽无力者可用鼻导管接吸引器吸出管道分泌物，并通过机械刺激引

23、起有效咳嗽以助排出分泌物。吸引过程中不能中断氧供。2.4.2气管插管和气管切开：对病情严重、气道分泌物多，经一般处理无效者则需及时进行气管插管，一般采用经口插管；若估计需要较长时间（7-10天）机械通气支持者，则需行气管切开。2.5支气管扩张剂的应用：如喘定、氨茶碱等。2.6改善通气：2.6.1呼吸兴奋剂 ：常用药物有：尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗茶碱）、利他林（哌甲酯）、多沙普仑及阿米嗪等。 2.6.2机械通气：在使用药物治疗后症状继续恶化者则可使用机械通气（见有关章节）。2.7控制呼吸道感染： 初始经验性抗菌治疗要求覆盖常见主要致病菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、耐甲氧西林

24、金黄色葡萄球菌等），一旦明确病原菌则尽早改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素。2.8并发症的控制2.8.1电解质和酸碱平衡紊乱：pH低于7.20时，可适当给予碳酸氢钠，一般给予剂为计算值的1/3-1/2。对仅为呼吸酸中毒者补碱应慎重。所给剂量可按下列公式计算：正常BE值（mmol/l）-实测BE值（mmol/l）0.24体重（kg）=所需碳酸氢钠毫当量数2.8.2呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者，可适当补充氯化钾或氯化钠溶液，血清电解质浓度异常者酌情治疗。2.8.3上消化道出血：见出血治疗的SOP。2.8.4肾脏衰竭：浮肿、尿少者应低盐饮食，并用氢氧噻嗪（双氢克尿塞）25mg，口服，每日3次；

25、或肤塞米（速尿）20-40mg静注，若有高血钾，可静滴高渗葡萄糖液，葡萄糖中加入正规胰岛素，必要时作透析治疗。2.8.5营养不良： 经胃肠道摄入不足者，可合并静脉营养，三大营养的比例一般为：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。呼吸肌疲劳的治疗：最主要措施是休息，在急性高碳酸血症呼吸衰竭时，至少需12小时的完全通气支持。12.重症哮喘抢救预案1定义：常规治疗无效的哮喘急性发作，或呈暴发性发作，发作后短时间进入危重状态。2症状：突然气促、咳嗽、胸闷，常进行性加重、呼吸窘迫、活动受限、生活难以自理。3体征：3.1端坐呼吸。3.2说话不能连成句。3.3焦虑、烦燥或嗜睡、

26、意识丧失。3.4出冷汗或大汗淋漓，四肢发凉。3.5唇甲紫绀。3.6辅助呼吸肌参与呼吸，或呈三凹征，甚至胸腹部矛盾运动。3.7双肺常闻及响亮的哮鸣音，呼吸音减弱至消失。3.8静息状态下也出现呼吸困难；呼吸30次/分，幅度变浅，节律异常。3.9心率120次/分，心律不齐，或心动徐缓。3.10奇脉。4治疗4.1氧疗4.2纠正水电解质酸碱失衡 每日补液量不少于2.5L，PH7.2， 暂无有效增加通气手段或有代谢性酸中毒时可适量给予5%碳酸氢钠，监测动脉血气分析血PH值调整用量。4.3肾上腺皮质激素4.3.1琥珀氢酸钠考的松首剂48mg/kg，总量200400mg，以后4mg/kg/，每6h静注。4.3.2甲强龙首剂40mg。4.3.3地塞米松4.4茶碱类4.4.1首剂5.6mg/kg，1530分钟滴完，0.81mg/kg/h维持静滴。4.4.2500ml生理盐水+氨茶碱0.25g， VD