贵阳市诚信民营医院评价标准.docx

1、贵阳市诚信民营医院评价标准贵阳市“诚信民营医院”评价标准贵阳市诚信民营医院评价标准（试行）目录 贵阳市诚信民营医院评价标准（试行）说明 3 第一部分 一类评价指标（单项否决） 5第二部分 二类评价指标（准入指标） 7第三部分 三类评价指标（评分指标） 9贵阳市诚信民营医院评价标准说明（试 行）一、背景：通过诚信民营医院评价活动的开展，积极引导民营医院加强内涵建设，提高服务能力，促进民营医院的规范化管理，引导其健康发展。二、依据：依据国家医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗机构基本标准（试行）、中华人民共和国执业医师法、医疗广告管理办法、护士条例、医疗事故处理条例、全国医院工作制度及

2、各类人员职责、医院管理评价指南（2008版）等法律法规，并结合我市民营医院的实际情况，组织相关专家起草制定贵阳市诚信民营医院评价标准（试行）。它是我市对民营医院管理进行指导与评价、检查和监督的标准，也是开展创建“诚信民营医院”的评价标准。三、分值分配： “诚信民营医院”评价活动的核心是“诚信”，依法行医是门槛，虚假广告、过度治疗、合理收费是评价的重点内容。本标准分为一、二、三类评价指标。一类指标主要是依法执业，为单项否决指标；二类指标主要是诚信服务，为准入指标；三类指标为医院管理，为计分指标。四、评价原则：1卫生部颁发的医疗机构基本标准（试行），为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门

3、核发医疗机构执业许可证的依据。各级各类民营医院必须首先符合其相应要求。2.一类指标的条款共10项，实行单项否决，只评价不计分。其中任一项不符合标准即为“不合格”。参评的民营医疗机构违反其中一条，不能参加本年度评价活动。3.二类指标为准入指标，只评价不计分。18项中有4项不合格，即为“不合格”，不能参加本年度评价活动。4.三类指标为评分指标，总分值为100分。三类指标需达到80分以上（含80分），方能进入“诚信民营医院”最后的确认程序。第一部分 一类评价指标（单项否决） 是否达标：是 否评价项目及内容 评价要点与方法评价结果1.严格执行医疗机构管理条例、关于医疗机构审批管理的若干规定，按照医疗机

4、构执业许可证核定诊疗科目设置科室名称，确保医院执业范围和服务项目与医院的类别、规模及所承担的功能和任务相适应。查阅医院医疗机构执业许可证等资料，是否及时根据国家规定进行执业登记、注册、变更和校验；核对医院诊疗科目设置名称是否与医疗机构执业许可证相符。是 否2.医院各项执业许可证齐全。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。医院不得外包、租赁科室。医院的各项执业许可证，如：放射设备配置证、临床用血、B超配置证、收费证及母婴、母婴保健技术服务等以及其它执业证书齐全；未使用非卫生技术人员从事医疗活动；医院无对外承包、租赁科室给他人从事医疗活动。是 否3.严格执行中华人民共和国执业医师法、护士条例，未取得

5、相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动，坚决杜绝无证行医。专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围、超领域开展诊疗活动，卫生技术人员及时办理执业登记、注册、变更、注销等执业手续；未注册的医护人员和执业助理医师，无单独执业；卫生技术人员无超范围执业。如有从事本专业以外诊疗活动的，按使用非卫生技术人员从事医疗活动的情况处理。是 否4.严格执行中华人民共和国母婴保健法，依法开展母婴保健、计划生育工作。无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。是 否5.严格遵守医疗废物管理条例，医疗废物暂存设施符合相关要求，医源性污水处理达标排放。医疗机构医疗废物处置合同、排放污染物许可证在有效期内。是

6、 否6.严格执行中华人民共和国传染病防治法，依法履行传染病的监测、报告，并采取相应防控措施。确定专门的部门或兼职人员，承担本单位的传染病疫情报告、传染病预防和控制工作；按照法定内容、程序、方式和时限报告传染病。是 否 7.严格遵守医疗广告管理办法，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。对外广告宣传及内容严格按照相关法律法规要求合法开展。刊登、播发、张贴医疗广告的，有相关行政主管部门认定和许可的医疗广告审查证明。广告内容与医疗广告审查证明相符。不得删改、增加未经核准的广告内容。是 否8.严格执行医疗技术临床应用管理办法，加强医疗质量管理，确保医疗安全。开展医疗技术应当与医院功能任务相适应，具有符合资质

7、的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范；严禁开展未经卫生主管部门核准或未经科学验证的新技术、新项目。是 否9.严格执行中华人民共和国献血法、临床用血管理办法等有关规定，依照条例采集、储存血液，严禁非法自采自供血液。医院临床用血必须来自指定血站，无非法自采自供血液。是 否10.严格执行麻醉药品和精神药品管理条例。按照规定购买、储存、使用和销毁第一、二类精麻药品。是 否注：一类指标只评价不计分，实行单项否决，其中任一项不符合标准，不能参加当年年度评价。第二部分 二类评价指标（准入指标）是否达标：是 否 评价项目及内容 评价要点与方法评价结果是否达标1.严格执行贵州省医疗

8、服务价格及相关服务标准，向社会公示收费项目和标准。建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，现场查看医疗服务项目及价格公示牌，公示价格是否符合物价部门规定；是 否随机抽查3-5位出院病人，是否有结算费用清单；是 否询问病人，了解工作人员能否及时解答、处理患者的费用查询。是 否2.严格执行医疗服务收费和药品价格的管理规定，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费。抽查3-5份出院患者结算清单和门诊病人收费单据，检查收费是否有违规收费、分解收费、自立收费项目。是 否3.严格执行国家各项医保政策，依病情收治病人，无套保、骗保、挂床收费、降低门槛收治病人的行为。禁止诱导

9、过度依赖服务需求的行为。抽查医保或新农合病人病历和出院患者结算清单，检查是否有违规收费、分解收费、自立收费项目。是 否向物价和主管部门了解上年度和本年度物价检查情况。受到通报批评或群众举报，经核实不得 3次。是 否4.医务人员严格遵守诊疗规范及技术操作规程，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。医院有国家颁布制定的诊疗规范和技术操作规程；是 否抽查3-5份门诊或住院病历，检查医务人员是否按照诊疗规范和技术操作规程选择检查、治疗和用药，做到适应症明确。是 否5.严禁以回扣、医托或提成以及其他不正当手段欺骗、诱使病人就医、招揽病人。随机抽查住院病人入院情况，未使用不正当手段诱使病人就医、招揽

10、病人。是 否6.严格药品、设备和医用耗材的管理。使用的药品、试剂、医用耗材均由正规、合法渠道采购，坚决杜绝使用伪劣假冒药品、耗材。医院有具体的管理制度和措施；是 否现场抽查5种药品、试剂、医用卫生材料，“三证”齐全，无过期、假冒劣质药品、设备及耗材。是 否评价项目及内容评价要点与方法评价结果是否达标7.医院能用不同方式适时公示医疗服务信息，诚恳接受患者和社会对医院医疗服务的评价，构建和谐医患关系。随机抽查住院和门诊患者，患者对医院满意度评价90%。是 否8.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施。医院建立实施患者知情权、选择权、隐私权和医患

11、沟通制度；是 否临床诊疗活动中认真履行、落实知情告知制度，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等医疗活动时，告知率达到100%；是 否在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施。是 否9.医院建立、完善患者投诉处理机制，能及时、妥善处理患者的意见和投诉。医院有处理医疗投诉的部门或责任人，有投诉管理的规章制度，有投诉调查、讨论、处理及整改落实的记录；是 否重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施；是 否以醒目标志公示投诉地点、电话。是 否 注：二类指标为准入标准，只评价不计分。18项中有四项不合格，即为“不合格”，不能参加当年年度评价。第三部分 三类评价指标（评分指标） 扣分： 得分： 评价

12、项目及内容分值评 价 要 点评 价 办 法扣分及理由得分1.医院定期或不定期地开展法律、法规的教育培训，贯彻国家卫生工作方针政策，做到依法执业。6医院组织开展法律、法规的教育培训，有相关记录；问卷考核医院管理者对卫生法律、法规的知晓情况，测评总评分 85分。检查医院培训计划和培训记录，未组织培训扣2分；抽查5-10位医院领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长及员工代表对国家相关法律、法规的了解程度以及执行情况，测评的总评分每降低1分扣0.5分。2.依照卫生部全国医院工作制度和各级各类人员职责等有关规定，结合医院实际，制定和完善各项规章制度、岗位职责，并建立切实有效的落实机制。做到制度

13、健全、职责明确、责任到人。6医院有管理的各项规章制度、各级各类员工岗位职责；工作人员能方便获得与其相关的法律法规和规章制度，熟知其工作职责。1 医院各项规章制度、岗位职责不完善的扣0.5分；不符合国家规定的扣2分；随机抽查3名职能部门工作人员了解其掌握岗位职责情况，一人未掌握扣1分。3.规范授权医院业务主管院长等管理者，切实履行业务技术管理职责，以保障医院业务技术管理运行规范化。5医院有管理人员授权及职责履行的相关规定，并能认真履行职责。医院无相关的授权制度或规定，扣3分；管理人员未认真履行职责扣2分。4. 医院管理机构设置合理，分工明确、责任到人，有效运行，能满足医院各项工作需要。5医院有承

14、担相应职能的管理部门，并起到应有的作用；医院设置专门的管理部门或专（兼）职人员负责医疗质量的管理工作。职能管理部门职责不明确的扣1分；未履行职责的扣2分；医院未指定部门或专（兼）职人员开展医疗质量管理工作，扣2分。5.医院结合医院实际情况制定医疗质量管理和持续改进实施方案。5医院制定医疗质量管理和持续改进方案，定期对医疗质量进行分析、评价，提出整改措施。未制定医疗质量管理和持续改进实施方案，扣2分；医院没有定期进行分析、评价、针对问题进行整改的，扣1分；三级医院扣3分。评价项目及内容分值评 价 要 点评 价 办 法扣分及理由得分6.结合医院实际情况，认真制定、执行医疗质量和医疗安全的核心制度，

15、及时发现医疗质量和安全隐患，有效防范、控制医疗风险。5医院制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。未制定核心制度，扣1分；不便于医务人员查阅，扣0.5分；抽考5位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 0.2分；抽查3份-5份归档病历，发现未能认真执行的，一份病历扣0.5分。7.三级医院应有院、科二级质量管理组织，保证医疗质量与安全措施的执行。5院、科二级质量管理组织有工作计划、实施措施，并开展工作。未成立院、科二级质量管理组织，扣2分；无工作计划、未开展工作的，扣3分。8.建立医院手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度；严

16、格执行大中型手术术前讨论制度等。5医院有不断完善的手术分级管理制度；重大手术及新开展的手术有严格的申报程序；认真执行大中型手术术前讨论制度，围手术期各项记录及时、完整。医院无手术分级管理制度，扣1分；未执行扣2分；医院未制定新开展手术的申报程序扣0.5分；抽查3份（三级医院抽查5份）出院病历，手术期各项记录不及时、不完整，1份病例扣0.5分。9.医院应建立医疗风险预警机制及医疗纠纷防范和处置机制，增强医疗风险的反应和处理能力。2医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；开展医疗安全培训，提高防范医疗风险意识。医院未制定相关风险预警方案，扣1分；方案不

17、完善，扣0.5分；未开展医疗安全培训，扣0.5分。10.按照病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定的要求，制定医院病历书写、质量管理相关规定。6病历书写符合要求，各项医疗文书书写及时、准确、完整、规范；出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料符合要求，并按照要求整理、装订、保存；抽查3份（三级医院抽查5份）住院病历，发现一份丙级病历扣1分；出院病历整理、装订、保存环节不符合要求，扣0.5分；出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料，不符合要求扣1分。11.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理规定，建立医院药事管理机制，不断完善和规范医院药事管理。5医院药库、药房布局合理，药品分别储存、

18、分类定位、整齐存放、定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，有相关阴凉设施。门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药。医院无药事管理的相关制度，扣2分；现场查看药库、药房，布局、流程不符合相关要求，扣1-2分；门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药，扣1分。评价项目及内容分值评 价 要 点评 价 办 法扣分及理由得分12.贯彻落实抗茵药物临床应用指导原则和药物不良反应和监测管理办法等有关规定，积极推进临床合理用药。5医院建立临床合理用药保障机制，有药物不良反应和上报记录。抽查3份住院病历和门诊病历，发现不合理用药一份病例扣0.5分；类手术切口未按规定预防使用抗菌药物，一份病例扣0.5分；无药物不良反

19、应记录、未按要求上报扣0.5分。13.严格执行处方管理办法，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量。 5医院的处方审核、评估、核对、发药，以及安全用药指导人员的资质符合相关规定；处方书写规范。相关工作人员缺乏相应资质扣2分；抽查10张处方，书写、用量不规范一份扣0.2分。14.根据医院的功能任务，建立护理管理组织体系，有护理工作制度，岗位责任明确并认真落实。5建立护理管理体系，各级护理管理人员有明确的岗位职责，并落到实处；有各级护理管理的工作制度。未建立护理管理体系，扣1分；实行护士长负责制，病房护理管理的落实不符合要求扣1分；无各级护理管理的工作制度，扣2分。15.认真组织

20、“三基三严”培训，强化基础医疗、护理质量。按照护理技术操作规范，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。保证患者安全和提高护理工作质量。5医、护管理部门制定“培训计划”并组织实施，不断提高医护人员的基础医疗和护理水平。无计划、未开展培训扣0.5分；现场抽查医护人员各3名的基础医疗和护理水平，动作不规范每人扣0.5分；抽查护理记录3份，记录不及时、不准确、不规范扣0.5分；未提供康复和健康指导，扣0.5分。16.严格执行医院感染管理办法，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。医院重点环节、重点科室、重点部门的工作流程符合国家规定。5医院应有院感管理部门或兼职人员，制定相关管理制度。有院感控制重

21、点部门的布局流程（手术室、产房、供应室、口腔科、内镜室等）、消毒隔离工作、手卫生规范的相关规定。无管理部门或兼职人员扣1分；无管理制度扣0.5分；院感控制重点部门的布局流程不符合规定，一项扣1分。消毒隔离工作、手卫生不规范,1人扣0.5分。评价项目及内容分值评 价 要 点评 价 办 法扣分及理由得分17.严格执行(中华人民共和国献血法、临床用血管理办法等有关规定。依照条例要求储存和使用血液，血库的布局流程和使用符合规定。5血液来源、储存、血库的布局流程和使用符合有关规定。临床输血程序规范，促进科学、合理用血。无管理制度或制度不落实，扣0.5分；血液来源、储存、布局流程不符合有关规定，每项扣1分

22、；查5份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.2分。18.医院服务环境和设施清洁、舒适，服务标识规范、清楚、醒目。门诊提供就诊咨询、导诊、以及其他便民服务，方便患者就诊。窗口管理规范，服务快捷，文明。5病房和门诊的服务环境和设施达到卫生清洁、舒适的要求；各项服务标示清晰、醒目；门诊大厅设有服务台，提供适宜的服务设施；患者诊疗等候场所备有坐椅。病房和门诊的服务环境和设施未达到卫生清洁、舒适的要求，扣1分；各项服务标示不规范、清楚、醒目，扣1分；门诊大厅没有设服务台，未提供适宜的服务设施，扣1分；患者诊疗等候场所没有坐椅，扣2分。19. 按照卫生部医疗卫生

23、机构灾害事故防范和应急处置指导意见、医疗机构基础设施消防安全规范的要求，医院消防设备齐全，定期更换，并有消防部门检查合格证明。水、电、气、物资供应等后勤保障符合相关要求，能满足医院运行需要。5有消防部门核发的消防检查意见书、质量监督部门核发的医院高危设备和设施的注册登记证，相关操作人员有培训合格证明。无相关证书扣2分；年内发生重大安全事故，扣2分；相关操作人员无培训合格证明，扣1分。20.建立医院统计管理工作，执行2007年国家卫生统计调查制度、国家卫生统计网络直报管理规范、贵阳市民营医院定期报表制度。5医院有统计专/兼职人员，建立了统计工作制度，有统计原始记录，按要求上报各类统计报表。医院无统计专/兼职人员扣2分；未建立统计工作制度扣1分，无统计原始记录、统计台帐扣1分；各类报表上报未按要求报送扣1分。