防疫各种表格.docx

1、防疫各种表格表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2疫苗和注射器程序剂次数规格损耗系数目标人口数预计年底库存数(支/粒)常规群体性接种应急合计计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)乙肝疫苗31剂/支012110300300-300-卡介苗11剂/支0121130060-300-脊灰疫苗41剂/粒0121 80500500350-850-百白破

2、疫苗41剂/支012112400400-400-白破疫苗15剂/支2121815030-150-麻风疫苗11剂/支012110100100-100-麻腮风疫苗11剂/支012110120120-120-A群流脑疫苗25剂/支3121530060-300-A+C群流脑疫苗21剂/支012115240240-240-乙脑疫苗(减毒)21剂/支01219260260-260-乙脑疫苗(灭活)4-甲肝疫苗(减毒)11剂/支01217130130-130-甲肝疫苗(灭活)2-钩体疫苗-出血热疫苗-炭疽疫苗-麻疹疫苗-自毁型注射器-0.1ml-0.5ml2500-2500-1.0ml500-500-一次性

3、注射器-0.1ml-0.5ml-1.0ml500-2.0ml-5.0ml-填写说明：目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。表1-2 第二类疫苗采购计划表采购单位： 大唤起乡卫生院 填表时间： 2016 年 1 月 1 日 疫苗名称规格生产厂家上年同期销量计划进货量供货单位备注水痘疫苗0.5ml/支长春祈健50疾控中心HIB0.5ml/支北京绿竹60疾控中心23价肺炎疫苗0

4、.5ml/支成都生物120疾控中心口服轮状病毒疫苗3.0ml/支兰州生物60疾控中心采购单位意见：负责人签名： 时间：2016-1-1表1-3疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去

5、向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表1-4 注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表1-5 疫苗盘点统计表报表单位（盖章） 2015年

6、12月31日疫苗名称上半年库存数量半年购入（接收）数量半年销售（接种）数量实库存数量备注卡介苗5支010乙肝(CHO)27支60支27支60支乙肝(酵母)060支28支32支脊灰(减毒二倍体)45粒500粒430粒115粒脊灰(减毒猴肾)百白破(无细胞)8支150支127支31支白破9支20支20支9支麻风10支40支38支12支麻疹麻腮麻腮风8支50支45支13支流脑A群14支40支43支11支流脑A+C群080支64支16支流脑A+C（结合）流脑A+C+Y+W135乙脑(减毒)7支100支80支27支乙脑(灭活)甲肝(减毒)4支60支38支26支甲肝(减毒冻干)甲肝(灭活)流感(全病毒)流

7、感(裂解)流感(亚单位)甲型流感(无佐剂)水痘010支10支0Hib轮状病毒23价肺炎7价肺炎狂犬病疫苗抗狂犬病血清抗狂犬病免疫球蛋白出血热(价)出血热(价)出血热(双价)报表人：表2-1 冷链设备档案表设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 003 设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其他来源 生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司 设备型号：YCD-EL200型 出厂编号：111011136 总 容 积：200 升到货日期：2012年 4 月20 日启用日期： 年 月 日收货人签名：

8、 保管人签名： 当前状态：正常 待修 报废 备用当前使用单位：大唤起乡卫生院 维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表2-2 2016年冷链设备运转状况报表(各级通用) 河北省 承德 市 围场 县 大唤起 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其他来源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱221冰衬

9、冰箱低温冰箱冷藏箱1681冷藏包817冰排48642备用冷库制冷机组发电机填写说明：各级单位根据冷链设备档案表情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期： 2016 年1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人：刘子中 表2-3_年_月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 记录日期记录时间温度()记录人记录日期记录时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午2

10、6上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。表2-4 疫苗运输记录表（各级通用）日期：单号：出入库类型：运输疫苗情况：规格单位剂/支或粒，数量：单位支或粒疫苗名称生产企业规格批号有效日期数量用途疫苗运输工具：冷藏包疫苗冷藏方式：冷藏包运输温度记录：启运至返回时行驶公里数：日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度运启年月日时分途中年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分到达年月日时分供货单位：送货人签名：收货单位：收货人签名：填写说

11、明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需纪录途中温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。表2-5医疗废物回收/处理登记表接种单位： 名称规格数量处理日期处理方式登记人备注回收焚烧填埋注：处理方式可打钩。疫苗报废销毁审批记录表单位名称（章）： 大唤起乡卫生院 年 月 日药品名称生产企业剂型规格数量生产批号有效期金额报废（报损）原因报废（报损）后去向销毁方式销毁地点销毁时间疫苗管理员签字年 月 日预防接种工作负责人意见年 月 日乡卫生院/街道社区卫生服务中心负责人意见年 月 日儿童基本资料

12、儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）过敏史： 接种禁忌： 接种单位联系电话： 发证单位(签章)： 发证日期 年 月 日预防接种记录（一）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗预防接种记录（二）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12

13、乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234预防接种记录（三）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字甲肝减毒活疫苗预防接种记录（四）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章表3-2 预防接种卡（参考格式）儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1