动物实验审查表.docx

1、动物实验审查表送件前請檢查資料是否備齊 計畫書封面 計畫摘要 計畫主持人簽章財團法人馬偕紀念醫院實驗動物照護及使用小組 動物實驗審查表編號：_ 申請日期：_年_月_日1、 計畫主持人姓名(中文)：_ 英文：_ 職稱：_ 2、 單位：_ E-Mail：_聯絡電話：_3、 協同/共同主持人姓名：_ 職稱：_ 單位：_4、 計畫名稱(中文)：_(英文)：_5、 申請研究經費來源： 行政院國家科學委員會 行政院衛生署 國家衛生研究院 _基金會 馬偕紀念醫院 其他：_6、 執行期限：_年_月_日 至 _年_月_日7、 動物實驗之目的： 8、 動物實驗之方法：9、 動物實驗分組之標示：10、 請簡述本研究

2、目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：(1) 說明進行活體動物實驗之理由：(2) 選用該品系之理由：(3) 是否有替代方案：(4) 請儘可能依照統計方式，說明前項使用動物數量之必要性：十一、實驗中所需動物相關資料：動物別/品系(a)動物週齡共計使用數量每批代養量/日動物來源(b)動物飼養場所範例：Rat / SD68週300隻15隻/ 30日樂斯科Clean區/SPF區 註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。預計使用動物數量之情況實驗組 _組 (_隻/組)對照

3、組 _組 (_隻/組)十二、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限動物實驗經驗教育與訓練經歷有，_年無，由_指導有，_年無，由_指導教育與訓練經歷 可填寫曾參加本院實驗動物中心所舉辦之訓練課程，本會將委請動物實驗組進行查核十三、動物飼養方式： 由動物實驗組專人負責 由實驗室人員負責，負責人姓名：_ 如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景及經歷：十四、請簡述動物實驗麻醉之方式：(如不需使用到麻醉，請說明原因後即可省略麻醉使用項目)如使用超過一種動物時，請分別填寫每種動物所使用之藥品劑量。不需使用麻醉之原因：_ (1)麻醉前處理：禁食 不需要 需要，_小時前 麻醉前給藥： 不需

4、要 需要Dose (mg/kg)給藥方式Atropine口服 肌肉 靜脈 腹腔 氣體 皮下其他:口服 肌肉 靜脈 腹腔 氣體 皮下 (2)使用麻醉藥名稱(請勾選，可複選)注射性麻醉藥Dose(mg/kg)給藥方式 Pentobarbital肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Ketamine肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Xylazine(Rompun)肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Diazepam肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Tiletamine-Zolazepam(Telazol) 肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Thiopental肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Chloral hydrate肌肉 靜脈 腹腔 皮下 Acepromaz

5、ine肌肉 靜脈 腹腔 皮下 其他： 吸入性麻醉藥 Isoflurane desflurane sevoflurane 其他：_ Ether 因公共安全考量，為禁止使用之麻醉藥品，請勿使用。建議改用其他麻醉藥品。 (3)若動物需長時間固定(restrain)超過四小時，請說明所用之固定器械及方法：十五、請說明實驗結束後動物之處理方式：(1) 手術後動物疼痛處理及照顧方法 止痛藥 _ 口服 肌肉注射 靜脈注射 皮下注射 抗生素 _ 口服 肌肉注射 靜脈注射 皮下注射 輸液療法 保溫_小時 流質食物 傷口處理 其他：_(2) 安樂死的方法： 麻醉後頸椎脫臼(Cervical Dislocation

6、) 麻醉後斷頸(Decapitation) CO2 Dose (mg/kg) 給予方式 Pentobarbital overdose _ 腹腔 肌肉 靜脈 其他：_ _ 腹腔 肌肉 靜脈 氣體(3) 屍體處理辦法 委託動物實驗組處理 其他：_十六、動物實驗所使用之試驗物質：十七、動物實驗後疼痛評估： 實驗進行是否會造成動物的疼痛與不舒服？ 否 是。請說明可能造成的疼痛程度與如何減輕疼痛的方式： _ _十八、如進行危險性實驗(含生物、放射線及化學危險性實驗等)，請說明危險物品種類及實驗步驟、廢棄物之處理、安全防護措施及屍體處理(如實驗不帶上述危險性則免填)。 a.如果實驗需使用有潛在危險之物質(

7、如感染性物質、致癌藥物、毒物或放射線物質)，請具體指出使用物質是否經過經過相關單位認可。 (1)生物感染性物質是否已經過本院生物安全委員會認可。 尚未申請 已申請，審核中 通過認可，核可編號： _ (2)放射性物質是否經過本院輻射防護委員會或行政院原子能委員會認可？ 尚未申請 已申請，審核中 通過認可，請寫出放射性物質執照證號、操作人員操作證號、放射性物質核種名稱：_(3)毒性化學物質是否經過行政院環境保護署認可？ 是。許可證、登記備查或核可之證號：_ 毒性化學物質專業技術管理人員設置核定文件證號：_ 毒物名稱：_ 劑量：_ 已申請，審核中 b.請陳述使用危險物品之實驗方法、途徑、場所與人員，

8、對人員及動物採取之保護措施，及廢物處理與屍體的處理方式. 十九、本人保證以上關於本動物實驗計畫之陳述完全屬實並無造假，並於研究進行中遵守動物保護法及其他相關法令之規定，亦保證避免重複動物實驗，考慮動物實驗時減少動物疼痛及緊迫。 計畫主持人簽章：_ 填表日期：_實驗動物照護及使用小組審查意見：實驗動物照護及使用小組審核結果：通過不通過修改後再議簽核： 副 主 實 院 席 驗長 ： 動： 物照護 及 使 用 小 組 馬偕紀念醫院實驗動物照護及使用小組動物實驗計畫審查流程表計畫主持人填寫並繳交實驗計書、實驗動物審查表、動物實驗操作人員資歷表與生物危害物質之使用表交付實驗動物照護及使用小組。(審查流程)主席指定至少兩名小組成員或小組外之專家學者審查，兩週內審查完畢，並遵守迴避原則。 同 修 改 不 後 再 議通知計畫主持人加以修改或說明 同意 意 審查通過二次審查不通過 同意通過 不同意通過申請案件送交本院實驗動物照護及使用小組開會進行審查實驗動物照護及使用小組執行祕書彙整，交至動物管理小組備查經簽呈實驗動物照護及使用小組主席簽核副院長報備通知計畫主持人審查結果。