护理文书书写规范包含电子护理文书.ppt

1、护 理 文 书 书写规范,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,要求归入病历的护理文书,体温单医嘱单护理评估单、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单,规范护理文书书写的重要性,1.完整、客观的护理

2、记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。,护理文书书写原则,客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时 护理记录必须及

3、时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文书书写的基本要求,使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。,记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10 16:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级

4、别应用汉字，如二级护理。,护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。,护理文书书写内容包括,体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单,体温单书写内容及要求

5、,体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！,手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手

6、术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。,1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“4042”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。,高热采取降温措施30分钟后测体温，测得

7、的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。,35为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。,测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则

8、前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。,“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。,脉搏短绌时：录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。,当脉搏与体温重叠时，蓝“”表示体示温，红“”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。,2、呼吸”栏的书写规范：（1）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。,3“大便次数”栏的书写规范：（1）.记录患者

9、前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。,4、“血压”栏的书写规范：（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QD

10、BP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。注意：新开的BID和QDBP，执行者应立即测量1次并记录。,5、“总入量、总出量”栏的书写规范：（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。（3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值

11、录入到体温单上（带ml)摄入量和出水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。,6、“引流量”栏的书写规范1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。,8、“身高、体重”栏的书写规范：（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车

12、”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”,体温、脉搏、呼吸测量与记录要求（一）新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。,（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天。（三）体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日四次；体温超过39 以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。

13、（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。,医嘱单的内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。长期医嘱单 临时医嘱单,医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。,长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。,临时医嘱：指医嘱有效时间在24

14、小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。,临 时 医 嘱 的执行规范：先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。,抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx”。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。注意：抢救患者结束后，一定

15、记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！,电子临时医嘱单存在问题,1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差2小时以上或更长；规范执行在15分钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。,长期医嘱单存在问题,1、病人转科后，原科室医嘱 不能自动停止；2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；3、个别医嘱开具不

16、规范，护士执行困难。,需规范处理：,1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医嘱时间；2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内；3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检查，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调执行确认时间必须在24小时内执行。4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采集后再执行确认；5、护士皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等；但我院暂时无法实施。,重症护理记录单的书写方法（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。,（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体