医院感染管理委员会.docx

1、医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理体系医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作，在预防医院感染中起重要作用。二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每季度召开一次会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理条例和计划实施。四、按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料，以及感染暴发的调查，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。五、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部

2、门的支持与配合。六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。医院感染控制及消毒隔离管理领导小组临床科室医院感染控制领导小组医院感染管理领导小组职责1、 在院内感染管理小组的领导下，负责医院感染管理的日常工作。2、 制度评价、修改医院内感染的预防和控制规划，并组织实施；制定医院感染管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。3、 每日召开会议（紧急情况随时召开会议），研究医院内感染现状和存在的问题，提出改进工作的具体措施及奖惩办法。4、 定期对医院环境，消毒药械使用情况进行监查，并提出考评意见。5、 调查、收集、整理，分析有关医院感染的各种监测资料，每月向院长汇报。并协调各科室

3、间医院感染各项工作。6、 对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查，分析 ，提出控制措施，即时报告院长。7、 负责医院内感染的宣传和医院内感染知识的在职培训。8、 监督进入医院的一次性医疗卫生用品，消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后处理。9、 考评医院感染管理的工作质量，及时向上级主管部门报告医院感染发生情况。医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会领导下，负责拟定医院控制感染计划，并具体组织实施。 二、认真贯彻医院感染管理办法，严格执行消毒技术规范，加强消毒隔离管理，每月对全院各临床科室进行医院感染管理质控检查。 三、执行各项监测制度，每月对重点

4、部门和有侵入性操作的科室进行环境卫生学监测。不定期抽查监测使用中的消毒液。 四、加强医院感染管理，督查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。 五、对住院病人每月进行医院感染病例、手术切口感染、医院感染病原菌及耐药性、侵入性操作与医院感染相关性、医院感染病人与易感因素的分析等监测，并进行医院感染病例前瞻性调查。汇总全院各种临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果。 六、开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，如呼吸机、血管导管、导尿管、手术切口、血透相关装置等侵入性操作的管理。 七、每月对出院病人进行医院感染病例回顾性调查和抗菌药物使用情况调查。 八、每月对有关医院感染的各种监测

5、资料进行汇总、分析，每季度向院长书面报告。 九、出现医院感染暴发流行或重大事件及时进行流行病学调查处理，提出控制措施，并向医院感染管理委员会报告。 十、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 十一、开展有关医院感染知识的宣传教育，组织对医院职工的医院感染知识讲座，对新上岗医务人员进行感染知识培训及考核。 十二、监督进入医院的一次性使用医疗卫生用品、消毒药品和器械的购置，查验卫生许可证，并定期对其储存、使用及用后处理进行监督。 十三、积极参加省、市质控中心各项活动，注重医院感管理和质量控制。医院感染检测管理制度一 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发

6、部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于20。3、逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。三 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测,监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。 五、

7、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。六 医院感染发病率应低于7；一类切口手术部位感染率应分别低于1。七 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。1、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须90%，合格率80%。 2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。 3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。 二、加强医院感染的监测，监管 1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、

8、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应8%。 3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。 4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应20%。 5、临床科室、医院感染管理科须按医院感染管理办法要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。 6、按医院感染管理办法要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。 7、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进

9、行保存。 8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。 9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 10、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。 三、加强重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。 1、检查验收重点科室资料，一月一通报。 2、加强供应室管理。尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。 四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消

10、毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。 3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。 总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。 临床科室感染监控医师职责临床科室感染检测护士职责1、协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管工作。2、指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。3、定期督查各种无菌药品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。4、督促做好医疗废物的分类工作。5、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。6、

11、及时了解本科医院感染发生情。出现流行或暴发时，在医院感染管理科德指导下做好各项控制工作。7、负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、感染管理科于每月20

12、日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内

13、容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。医院消毒隔离制度：1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。 2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。 4、无菌器械容器、敷料缸、持物

14、钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整理灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。 6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。 7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。医务人员消毒隔离制度无菌技术操作制度1.在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区。操作前应应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求执行。2.无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3.治疗室、换药室、注射室、手术室，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。4.各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无无菌罐、输血器、输液器等，要有明显消毒