子宫腺肌症个案追踪.docx

1、子宫腺肌症个案追踪子宫腺肌症个案追踪入院当日待手术案例情景：患者，青年女性，入院评估：入院后T:36.5P:80次/分 R:22次/分BP:100/60mmHg，入院后即术前准备：备皮、备血、青皮试、完善各项术前检查，准备手术护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史护理问题护理目标护理措施1. 知识缺乏：缺乏疾病知识2. 焦虑：担心疾病预后1. 患者能掌握部分疾病知识2. 情绪稳定，配合治疗1. 观察要点：病人面部表情，面色，有无出血性休克症状，腹痛：性质，程度、阴道流血、有无肛门坠胀感，有无腹肌紧，反跳痛2. 一般护理：入院宣教、测生命体征、

2、介绍疾病知识、补液等3. 专科护理：完成术前准备、落实基础护理，禁忌灌肠4. 健康指导：休息、营养、饮食5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：1.子宫腺肌症的定义 2.病因 3. 临床表现 4.检查 5.诊断 6.治疗 手术当天案例情景：患者11：10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术，手术经过顺利，于14:40 术毕回房，神志清，予多参数监护，吸氧，一级护理，流质，带回保留导尿管和腹腔引流管各一根，均在位畅，切口敷料干燥，切口疼痛评分1分，无阴道流血。压疮评分22分，跌倒评分20分，导管滑脱评分6分，予补液止血补充电解质对症治疗。护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛

3、、压疮、跌倒评分，引流管、导尿管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握护理问题1. 生命体征改变的可能：与手术创伤麻醉有关2. 排尿模式的改变：与留置导尿有关3. 引流效能降低的可能：与留置导管有关4. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关5. 自理能力下降：与术后卧床休息有关6. 知识缺乏：缺乏术后相关知识7. 潜在并发症：气腹症、感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 生命体征得到严密监测2.保证有效引流，无护理并发症3.保证有效引流，无护理并发症4.住院期间生活所需得到满足，减少不适感5.住院期间生活所需得到满足6.掌握术后相关知识，能复述

4、部分7.住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：生命体征、面色，止痛泵的副作用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管：色质量、腹胀、电解质实验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、吸氧、多参数监护、饮食、体位、床上活动、翻身、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、腹胀、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施，4. 健康指导：平卧位，全麻清醒后自由体位，禁食6小时后流质饮食，床上活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：7.全麻护

5、理常规 8.止痛泵使用注意事项 9.监护仪报警参数设置 10.留置针护理注意事项 11.导尿管护理注意事项 12.腹腔引流管护理注意事项 13留置针注意事项 14.静脉炎护理注意点 15.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 16.一级护理病情依据、护理措施 17.恶心呕吐护理措施 18.疼痛的护理措施 19.手术病人入手术室前交接流程20.手术病人术后回房交接流程 21.手术病人术后护理措施术后第一天案例情景：患者现术后第一天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口疼痛，评分1分，无肛门排气，有肠蠕动，无腹胀，予一级护理，流质，今停保留导尿，尿自解，无尿频尿急尿痛。继续予补液抗炎对症治

6、疗。半卧位，床边活动。 护理评估：伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管的维护和管理，肛门排气，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关2. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关3. 自理能力下降：与术后卧床休息有关4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 保证有效引流，无护理并发症2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感3. 住院期间生活所需得到满足4. 掌握术后相关知识，能复述部分5. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管：

7、色质量、电解质等实验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、饮食、体位、床边活动、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，自解小便情况，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施。4. 健康指导：半卧位，清淡流质饮食，床上及床边活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：22.半卧位的好处 23.下床三部曲 术后第二天案例情景：患者现术后第二天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口疼痛，评分0分，有肛门排气，无腹胀，予二级护理

8、，半流质，今停腹腔引流管，伤口无渗血渗液。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，室活动。 护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关2. 自理能力下降：与术后卧床休息有关3. 知识缺乏：缺乏术后相关知识4. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感2. 住院期间生活所需得到满足3. 掌握术后相关知识，基本能复述相关知识4. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、电解质等实验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、饮食、体位

9、、室活动、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施，4. 健康指导：半卧位，清淡半流质饮食，室活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗术后恢复期案例情景：患者现术后第5天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，予二级护理，半流质，有大便，半卧位，室活动。护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位、二便，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 知识缺乏：缺乏出院后疾病相关知识2. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 掌握出院后疾病相关知识，基本能复述2

10、. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：体温、伤口敷料、二便、睡眠、相关并发症2. 一般护理：饮食、体位、活动、卫生等生活护理3. 专科护理：伤口敷料，疼痛、阴道流血量，反馈术后相对应的卧位、活动、饮食等4. 健康指导：半卧位，清淡半流质饮食，活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：一、子宫腺肌症的定义：子宫腺肌病是子宫膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病多发生于3050岁左右的经产妇，但也可见于年轻未生育的女性，这可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系。约15%的患者合并子宫膜异

11、位症，约50%合并子宫肌瘤。本病的治疗可用药物干预，也可行手术治疗，但根治较难，只有患者绝经后子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临床治疗方案的选择，需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。 二、病因：子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层，因此子宫膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。中医认为本病由气滞、寒凝、热灼、气虚、肾虚导致瘀血阻滞冲任、胞宫，经行不畅则痛经。瘀血阻滞冲任、胞宫为主要病机。 三、临床表现：子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等宫腔手术增多有关。 1

12、.症状 （1）月经失调（40%50%）主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血，严重的患者可以导致贫血。 （2）痛经（25%）特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。痛经初期服用止痛药物可以缓解，但随着病情进展，痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。 （3）其他大约有35%的患者无明显症状。 2.体征妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。

13、15%40%合并子宫膜异位症，约一半患者合并子宫肌瘤。 四、检查： 1.影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大，回声不均；子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大，局部隆起，病灶呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及围，对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚；局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影，边界模糊。 2.血清CA125 部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。 五、诊断：

14、根据典型病史及体征即可作出初步诊断，结合影像学检查，如盆腔或阴道B超、MRI，CA125等可诊断，确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。 六、治疗： 本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。 1.药物治疗 （1）对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。 （2）假孕疗法对症状较轻，暂无生育要求及近绝经期患者，口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。 （3）宫节育器对月经量大、痛经，暂无生育要求者，可选择上含高效孕激素的节育器

15、，通过其在子宫局部持续释放孕激素以控制异位病灶发展，需在五年后取出或更换。 （4）假绝经疗法（“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”）术前缩小病灶以及术后减少复发的药物。GnRHa注射，使体的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。应用GnRHa后可以使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术，风险和难度会明显下降。副作用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高，所以目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病

16、变的再次进展。 （5）中医治疗中医认为子宫腺肌病与瘀血阻有关，而血瘀的形成又与气虚、寒凝、气滞、痰湿等致病因素有关。所以在治疗方面，既要以活血化瘀为原则，又要针对瘀血形成的原因及虚实的不同，予以兼顾。可口服化症止痛颗粒、散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、少腹逐瘀丸等中成药或根据个人情况调整的汤药。也可用活血化瘀之中药保留灌肠、贴敷及丹参注射液离子导入。也可在经前及经期针灸关元、中级、合谷、三阴交等穴位或耳针取子宫、分泌、肝等穴。 2.手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切

17、除术和骶骨神经切除术等。（1）子宫切除术适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主部分子宫切除。（2）子宫腺肌病病灶切除术适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。 3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：异位子宫膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率；在位膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运，从而对

18、妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。 七、妇科术前护理常规：（一）观察与监测1新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录，每日测体温、脉搏二次，连续三天。2做好入院评估，女性病人评估月经来潮日期。（二）护理措施1术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备：(1) 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲等，并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验：根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。(3) 胃

19、肠道准备：术前一日通知病人禁食，禁水（一般手术前12小时禁食，术前46小时禁饮）；按手术部位,围及麻醉方式，根据医嘱给予不同的肠道准备，并进行反馈记录。(4) 配血：根据不同手术情况，按医嘱备血。(5)术前健康教育：如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍(6) 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境，睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。3、心理护理：了解病人的心理问题，细致解释病人提出的问题，以通俗易懂得语言，结合病人的病种，做好解释

20、工作。八、全麻护理常规：（一）观察与监测：1监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次），并详细记录。2观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况，有异常及时汇报。3保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。（二）护理措施：1卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2饮食：术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予饮食。3躁动护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏，必要时使用约束带。4根据医嘱吸氧。九、止痛泵使用注意事项：1. 密切观察患者呼吸，循环等生命体征

21、。2. 注意液路的通畅，三通是否连接正确。3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。5患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。 十、监护仪报警参数设置方法：报警值设定血压收缩压 正常上限 140下限90舒压正常上限 90下限60收缩压 大于140小于160上限160下限90舒压大于90小于95上限95下限60收缩压大于160小于180汇报医生每次加5舒压大于95小于120汇报医生每次加5收缩压大于180

22、汇报医生舒压大于120汇报医生脉氧一般下限95特殊病人 （老慢支）下限90其他汇报医生心率正常上限 100下限60大于100小于120上限 120下限60大于120汇报医生每次加5小于60汇报医生每次减5十一、留置导尿管护理注意事项: (一)观察要点1、观察导尿管是否在位，是否有扭曲、折叠，引流是否通畅。2、观察尿液的量、色、质，并做好记录。注意有无尿道、膀胱损伤。3、观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施1、向病人及家属解释留置导尿管的目的，重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。2、保持引流管通畅。（1）引流管妥善固定，避免受压，扭曲，堵塞等导致引流不畅。（2）鼓

23、励病人多饮水，每日摄取水量 15002000 ml，勤更换卧位，通过增加尿量，达到冲洗尿道的目的，避免感染与结石。（3）倾听病人的主诉，观察尿液色、质，若发现尿液浑浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。如尿培养阳性者可遵医嘱行膀胱冲洗。、沁尿系手术病人应持续膀胱冲洗，防止血块堵管。3、防止逆行感染（1）保持尿道口清洁，女病人用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用碘伏棉球擦拭尿道口，阴茎头及包皮，每日2次。（2）每日更换集尿袋，抗反流引流袋每周更换一次，并在集尿袋上注明更换时间，尿量大于2/3时及时倾倒。（3）一般导尿管每周更换一次，气囊硅胶导尿管可适当延迟更换时间，一般2周更换一次。长期保留导

24、尿者，每周检查尿常规。（4）病人卧床时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液倒流。离床活动时，导尿管远端固定于大腿上，以防导尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染的发生。4、训练膀胱功能常采用间歇性夹管的方式来阻断引流，使膀胱定时充溢，排空，以促进膀胱功能的回复。一般每3-4小时开放一次。5、膀胱、输尿管、肾脏手术者严禁夹管，直肠手术者延期夹管。6、尿管拔除后观察患者有无尿滁留、残余尿。(三)健康宣教1、解除患者思想顾虑 进行科普小常识宣教，容包括可能出现的问题和需要配合的要点2、病情允许情况下，鼓励病人多饮水，保持每日摄取水量 15002000 m

25、l，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防尿路结石的形成。3、训练膀胱反射功能，尿管定时开放（34 小时/次），建立反射性膀胱，拔除尿管后督促患者及时自解小便，促进膀胱功能的恢复。4、留置导尿管期间注意会阴部清洁。十二、腹腔引流管护理注意事项: (一)观察要点: (1) 观察引流液量、颜色、性状有无异常，判断是否有出血发生。（2）观察引流管周围敷料情况,如有无渗液渗血。（3）观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施: (1)取低半卧位，鼓励病人多翻身易于引流。(2) 保持引流管通畅，妥善固定引流管,将引流管用弹性胶带固定于腹壁,每班至少给予一次挤捏,防止引流管血块堵塞,并防止引流管弯曲，

26、受压,折叠不通畅。(3)记录引流液的量、色、性状。术后24小时引流液量200ml,引流液的颜色呈暗红色,以后逐渐转淡红、淡黄色。如为鲜红色，1小时引流液大于200ml，24小时引流液大于400ml，应考虑有活动性出血,立即汇报医生及时给予处理。(4)做好引流管标识及刻度标识。(5)每日更换引流袋，防止逆行感染,严格无菌操作。(6)按医嘱给予抗生素。(三)健康指导:1.指导患者保持良好的心理状态，进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进伤口愈合。2.下床活动妥善固定引流管，引流管应低于伤口位置。3.术后近期勿用肥皂擦洗伤口，如出现体温异常、腹部疼疼及时就诊。十三、留置针护理注意点 ：(一)观察要

27、点：1、观察局部皮肤，尤其是穿刺处皮肤有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃等；2、置管肢体的观察与护理；3、置管时间的观察。(二)护理措施：1、严格无菌操作，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的留置针，尽量选择较粗大、回流通畅的静脉。2、输液完毕后必须正确正压封管，再次输液时用安尔碘消毒肝素帽，用生理盐水或肝素液冲管抽得回血，证明通畅后再输液。3、每班动态观察，有异常及时处理，做好交接班。4、定期更换留置针，一般在72-96h更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适，如疑有污染、出现并发症时就立即拔除。5、穿刺部位保持清洁干燥，防止透明敷贴与皮肤粘接不牢，透明敷贴不宜每日更换

28、，应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换。6、并发症处理：（1）静脉炎：当针眼局部出现红肿热痛时应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷；若留置针置入2-3天后出现局部血管硬化现象，应立即拔除留置针；24小时冷敷，24小时后热敷，以增进血液循环，缓解患者不适；（2）堵管 发生堵管时，不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管导致其他并发症的发生。7、拔管 沿血管走向轻柔地将留置针拔出，拔针后用无菌干棉签按压穿刺点2-3分钟，防止出血，可用安尔碘消毒穿刺点预防感染。（三）健康指导：1、避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，禁止淋浴等；2、睡眠时注意不要压迫穿刺的血管，更衣

29、时注意不要将导管勾出或拔出；3、穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧，脱衣时则相反；要密切观察穿刺部位有无红肿或水肿、疼痛等不良反应，如有不良反应及时通知护士。十四、静脉炎护理注意点：（一）观察要点：1.局部皮肤、血管情况2.局部肿胀、疼痛情况（二）护理措施：1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。3.局部治疗：用50%硫酸镁湿敷、外涂喜疗妥软膏或微波治疗十五、下肢深静脉血栓的预防和护理措施：预防：指导并协助患者翻身，活动双下肢，用温水泡脚等，同时教会患者进行肢体活动。禁止在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物时更

30、要谨慎重视病人主诉。饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹压增高而影响下肢静脉回流。勿使用过紧衣物:如腰带、紧身衣，避免血液淤积。下肢深静脉发生后的护理观察要点：观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。观察病人有无肢体肿胀，疼痛，肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况观察肢体浅静脉充盈度及有无肌肉压痛观察有无胸闷、唇紫绀，呼吸困难等肺栓塞症状，以便尽早进行抢救。重视病人主诉，如有异常及时报告医生，以便早期治疗。发生原因：术中制动、术后长期卧床、麻醉及手术创伤、骨折、恶性肿瘤十六、一级护理病情依据、护理措施：一级护理病情依据：（一）病情取向稳定的

31、重症患者（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者（三）生活不能自理且病情不稳定的患者（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理措施：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化：观察患者有无腹胀、腹痛、阴道流血、流液等情况。手术病人观察切口敷料是否干燥，有无渗血渗液，各种引流管是否通畅，观察记录引流液的色、质、量。（二）根据患者病情，测量生命体征（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：如心电监护、补液，合理使用抗生素等.（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施等：如留置尿管的病人，每日会阴擦洗2次，生活不能自理的病人，每天协助洗漱等。（五） 提供护理相关的健康指导：如饮食、活动、卧位等十七、恶心呕吐护理措施：(一)观察要点1、呕吐的时间、性质、量，以往类似疾病史，与饮食、服药、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧、腹部包块、肠鸣音、振水音