院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册.docx

1、院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册院内静脉血栓栓塞症（ VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者 VTE 防治工作的意义静脉血栓栓塞症（ venous thromboermbilism，VTE ）包括肺血栓栓塞症（ plumonarythromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务 人员和医院管理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动采取恰当的

2、预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了 VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构院内 VTE 防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1.参与制定本医院院内 VTE 防治管理的规章制度病监督实施。2.对院内 VTE 防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内 VTE 防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、 人员在防治工作中的责任。5.其他院内 VTE 防治管理的重要事宜。6.组织开展

3、院内 VTE 方面的科研工作。院内 VTE 防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1.对有关院内 VTE 防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对院内 VTE 防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医务人员进行院内 VTE 防治培训并考核。各科室 VTE 防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1.科主任为科室内 VTE 防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培 训、考核及 VTE 发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内 VTE 相关表格。3.在科主任领导下开展工作，负责本科室

4、院内 VTE 防治管理的各项工作，根据科室特点 制定管理制度，并组织落实。4.协助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5.协助院内 VTE 防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内 VTE 预防建议院内 VTE 预防建议的基本原则1 . 由于 VTE 的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊;3.即使采取 VTE 预防措施之后,仍有可能发生 VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并

5、发症。 一旦发生出血, 应采取相应治疗措施;5. 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。院内 VTE 预防措施介绍基本预防措施l . 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.积极的活动可以减少 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动 ,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措 施。3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施l.机械性预防措施机 械 性 预 防 措 施 包 括 : 梯 度 压 力 弹 力 袜 (Graduated Com

6、pressionStockings,GCS )、间歇气囊压迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵(Venous foot pumps, VFP)。使用机械方法预防 VTE 发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞 。 机械性方法可减少部分患者发生 DVT 的危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE 的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单

7、 独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形。2.腔静脉滤器（inferior Vena Caval Filters，IVCF）不建议常规植入 IVCF 作为预防措施，即使是 VTE 高危患者也不推荐常规使用。适应症：近端 DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH

8、)常用剂量: 5000 U 每日 2 次,皮下注射。一般情况下无需监测 APTT。2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 以下为不同种类 常见低分子肝素的区别:低分子肝肾依诺肝素达肝素那屈肝素亭扎肝素平均分子量（道尔顿）4500600043006500抗 Xa/a 活性比不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐：药物中危剂

9、量高危剂量用法依诺肝素那屈肝素达肝素钠20mg2850iu（）2500u40mg38iu/kg5000u每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射起始给药时间持续给药时间外科患者 VTE 预防对多数手术患者 , 推荐术后l2-24 小时第一次皮下注射当患者有高度血栓形成倾向 时, 需考虑术前l 2 小时给药一次,术后 l 2 小时开始规律应用外科手术患者预防一般应持 续 7-10 天对于骨科大手术，推荐 4-5 周内科患者 VTE 预防入院评估后，符合高危即可开 始抗凝7-14 天，或直到危险因素去 除3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性

10、的抑制凝血因子 xa适应症:用于量寛关节置要 (THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证 实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日,皮下注射。4.新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血 液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症 :接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防 DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg 口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所

11、接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为 5 周; 对于接受膝关节手术的患 者, 推荐疗程为 2 周。5.维生素 K 拮抗剂(VKAs)vKAs 是有效的预防措施之一。但由于 VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标 INR 范围，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预 防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血是否有活动性消化道溃疡是否有凝血功能障碍

12、是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板计数100,000/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)肌酐清除率是否正常如正常，请填写肌酐清除率值_住院患者 VTE 预防的推荐流程患者入院/转科/病情变化手术住院患者 VTE 危险分层（Caprini 评分）内科患者 VTE 危险分层（Padua 评分）中/高危（3 分）低 危（1-2 分）极低危（0 分）低危（4 分）高危（4 分）机械预防评估出血风险是基本预防措施否否LMWH/LDUH+机械预防评估出血风险是肿瘤患者抗 凝 延 长至 4 周机械性预防措施必要时知情同意72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体

13、化调整外科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略评分1 分/项病史年龄 41-60 岁实验室检查手术操作计划行小手术（肥胖（BMI25kg/m ）不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1 月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72 小 时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 月内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1 月内）脓毒症（1 月内）年龄 61-74 岁45 分钟）大手术史（1 月内） 大手术（ 45 分 钟）2 分/项腹腔镜手术（45石膏固定（1 月内）分钟）患者需要卧床72h 关节镜手术恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管年龄

14、75 岁VTE 病史VTE 家族史抗心磷脂抗体阳性 凝血酶原 20210A或因子 VLeiden 阳性3 分/项 肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少 症狼疮抗凝物阳性（HIT）血清同型半胱氨酸其他先天获得性已栓倾向升高择期人工髋或人工脑卒中（1 月内）膝关节置换术5 分/项急性脊髓损伤（瘫痪）（1 月 内）髋关节、骨盆或腿 骨折总分合计评分外科手术患者 VTE 危险分层VTE 风险分层普外科手术非常低危 Caprini 0低危 Caprini 1-2中危 Caprini 3-4高危 Caprini 5外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后

15、果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后 果的手术活动性出血腹部手术： 开颅手术既往大出血病史 男性，术前血红蛋白水平13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科已知、未治疗的出血疾病手术严重肾功能或肝功能衰竭胰十二指肠切除术血小板减少症脓毒症、胰瘘、前哨出血急性脑卒中肝切除术：未控制的高血压肝切除的大小、合并肝外组脊柱手术腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前 4 小时或麻醉后 12 小时 内同时使用抗凝药、抗血小板 治疗或溶栓药物织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计 数较低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯吡格雷BMI25kg/m2，非择期手术，放 5 个以上

16、的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：脊柱创伤游离皮瓣重建手术全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者 VTE 预防措施推荐非骨科手术住院患者 VTE 风险评估（Caprini 评分结果）高危（5 分）中危（3-4 分）低危（1-2 分）骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE 预防措施推荐无高危出血风险的人群药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC（新型口服抗凝药物、不适用于髋部骨 折手术的 VTE 预防）低剂量普通肝素调节剂量 VitK 抑制剂阿司匹林或 IPCD（间断充气加压装置）或药物联合机械预防合并高危出血风险的人群IPCD 或不预防、直

17、至出血风险消除可加用药 物预防内科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者 VTE 风险评估表（Padua 评分）危险因素1 分/项 年龄70 岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMI30kg/m2）正在进行激素治疗2 分/项 近期（1 个月）创伤或外科手术3 分/项 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗既往 VTE（排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d已知具有易栓倾向合计评分（4 分 高危 4 分 低危）Padua 得分44内科住院患者 VTE 危险

18、分层高危低危内科住院患者出血危险因素评估表有 1 项即为出血高危 2 项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡 年龄85 岁肝衰竭（INR）严重肾衰竭入院前 3 个月内有出血事件血小板计数50X109/L入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者 VTE 预防措施推荐VTE 高危内科住院病人（Padua 评分4 分）是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果否是LMWH/LDUH GCS/IPC第四部分、院内 DVT 的诊治建议DVT 的诊断流程深静脉血栓形成可能性评估低度可能性Wells DVT 评分0 分D-二聚体检测中、高度可能性Wells DV

19、T 评分1 分 超声检查阳性阴性阳性阴性下肢 DVT 的临床特征评分（Wells 评分）病史及临床表现评分肿瘤 1瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床3 天或近 4 周内大手术 1沿深静脉行走的局部压痛 1全下肢水肿 1与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm 1既往 DVT 病史 1凹陷性水肿（症状侧下肢） 1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张） 1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 -23 分即为高度临床可能性临床可能性低度中度高度评分0 分1-2 分3 分若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT 的治疗方案DVT 或 PE 患者抗凝治疗基本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者推荐使用新型口服

20、抗凝药（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（ 3腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推荐使用低分子肝素长期（3 个月）抗凝治疗个月）抗凝治疗未接受 NOACs 者建议维生素 K 拮抗剂对于接受延长治疗的腿部 DVT 或 PE 患者，没有必要再 3 个月后换用抗凝药物DVT 或 PE 患者抗凝治疗时程由手术因素触发由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿 部受伤等）触发腿部近端 DVT 或 PE长期抗凝：3 个月无论出血风险高低，均推荐长 期抗凝：3 个月腿部远端 DVT 或 PE推荐长期抗凝：3 个月首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE二次发作的非触发性（发病

21、原因不明）VTE活动性肿瘤相关 VTE1.低或中度出血风险：推荐长 推荐长期抗凝至少 3 个月 期抗凝（无计划终止日期）2.高出血风险：推荐长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后，病人的性别和 D 二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）2.高出血风险：长期抗凝：3 个月无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所有接受超过 3 个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT 急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型 DVT，在全身状况良好，预生存期超过 1 年，出血风险较小的前 提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系

22、统性溶栓。DVT 急性期的其他治疗方案一.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病 7 天以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也 可手术取栓。二下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现 PE 者对于接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内 PE 诊治建议疑似 PE 患者的诊断流程PE 初始危险分层非高危患者临床疑似 PE 可能休克或持续低血压高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg 并持续 15 分钟以上非高危患者确诊 PE

23、流程可疑非高危 PE 患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（临床判断或 Wells 评分）低可能性（0-1 分）D-二聚体高度可能性（2 分）CTPA 或 V/Q 显像排除肺栓塞确诊肺栓塞阳性阴性阳性阴性PE 临床可能性评估临床情况往 PE 或 DVT 病史率100bpm简化版11去四周内有手术或制动史血瘤活动期DVT 临床表现他鉴别诊断的可能性低于 PE合计评分11111临床概率（两分类法）PE 可能性低PE 高度可能性0-12高危患者确诊 PE 流程可疑高危 PE 患者（伴低血压或休克）是否具备行 CT 肺动脉造影的条件否超声心动图是右心室超负荷CT 肺动脉造影具备增强 CT 检查

24、条件未增加增加寻找其他病因缺乏其他检查病情不稳定阳性肺栓塞治疗阴性寻找其他病因基于危险度分层的急性 PE 诊疗策略疑似肺栓塞病人是高危患者诊断流程初始危险分层休克或低血压否非高危患者诊断流程确诊肺栓塞临床风险评估确诊肺栓塞 sPESI1 sPESI=0中危患者进一步危险分层右心室功能；生物标志物二者均阳性高危患者中高危患者中低危患者低危患者再灌注治疗抗凝；监测；考虑补救性再灌注治抗凝；住院治疗早期出院；门诊随访PE 严重程度指数评分（PESI 或 sPESI）及分级指标年龄男性原始版本以年龄为分数+10 分简化版本1 分（80 岁）-肿瘤慢性心力衰竭慢性肺部疾病脉搏110bpm收缩压100mm

25、Hg呼吸频率30 次/分体温36精神状态改变动脉血氧饱和度90%合计评分+30 分+10 分+10 分+20 分+30 分+20 分+20 分+60 分+20 分1 分1 分1 分1 分-1 分PE 严重程度分级PESIsPESI危险度级65 分0 分低危级级66-85 分86-105 分1 分中危级106-125 分级 125 分PE 的治疗方案PE 患者抗凝治疗原则及时程见 DVT 患者抗凝治疗相关部分内容PE 溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压90mmHg）的急性 PE 患者，出血风险不高；开始抗凝治疗后病情加重的急性 PE 患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的 PE 患者，如

26、症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压， 风险获益评估时倾向于溶栓治疗。PE 的其他治疗方案一肺动脉血栓手术取栓术适应症：1.大面积 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血 管造影确诊）；2.或有溶栓禁忌症者；3.或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。二经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗的急性 PE 患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接 溶栓（CDT）适应症：伴有低血压的 PE 患

27、者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时， 建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六部分、抗凝出血后的处理流程严重出血：1.致死性出血和/或2.在关键区域或关键脏器发生症状性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后出 血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症的肌肉出血和/或3.出血导致血红蛋白水平降低 2g/dL（L）或更多，或需要 2 单位以上的全血或红细胞进行 输血。院内 VTE 预防性抗凝后严重出血的处理流程1.立即停用抗凝药物2.向上级医师

28、及患者家属报病危3.检测生命体征4.急查血红蛋白、血小板、DIC 全套、输血前全套、血型5.合血备用6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者因子凝血酶原复合物浓缩剂7.给予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K 可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素 等8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血9.向科室领导及医务科报备案抗凝药物普通肝素低分子肝素处理方法普通肝素皮下注射 4h 内，鱼精蛋白 1mg/100IU皮下注射 4-6h 内，鱼精蛋白 100IU皮下注射 6h 以上不须特殊处理低分子肝素皮下注射 8h 内，鱼精蛋白 1mg/100IU皮下注射 8-12h 内，鱼精蛋白 100IU皮下注射 12h 以上不须特殊处理