子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术临床路径.docx

1、子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术临床路径子宫平滑肌瘤（经腹全子宫切除术）临床路径 一、子宫平滑肌瘤（经腹全子宫切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹全子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.49003）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，子宫妊

2、娠10周大小；（2）月经过多、继发中、重度贫血；（3）有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；（4）单个肌瘤最大直径5cm;（5）保守治疗失败;（6）可疑恶变;2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 天，必须的检查项目。1.血常规、血型；2.尿常规、粪常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾

3、病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.肺部CT； 8.超声检查：妇科、双下肢B超；心脏、颈动脉B超（年龄为40周岁以上必须查，40周岁以下酌情）；9.宫颈涂片（TCT或CCT）和宫颈HPV病毒学；10.阴道清洁度检查；11.酌情宫颈分泌物培养；12. 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等），静脉尿路造影（酌情）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次抗菌药物； 4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物，抗生素使用参照抗生素使用规范。

4、（八）手术日为入院第 2-4天。1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉； 必要时全麻；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：术中必须行冰冻检查，考虑恶变退出路径。术后半小时内中性福尔马林固定送病理石蜡切片。（九）术后住院恢复7天。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规、（酌情）PCT、CRP； 2.术后用药（促胃肠道蠕动类、开塞露，酌情使用抗凝药、胃动力药）；3.预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2.相关实验室检查结果基本正常

5、，体温正常；3.切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。4.术后病理提示恶性变、以及其他影响诊疗的诊断，导致退出路径。（十二）费用标准：17000元。 二、子宫平滑肌瘤（经腹全子宫切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD-10：D25）行经腹全子宫切除术（ICD-9-CM-3： 68.49003）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标

6、准住院日 11天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前1日）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天 实施各项实验室检查和影像学检查 上级医师查房及病程记录 三级医师检诊 继续术前准备 三级医师检诊 进行术前讨论 向家属交待病情和有关手术事项 完成术前准备 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 下达手术医嘱，并提交手术通知单 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” 完成术前小结重点医嘱长期医嘱: 妇科常规护理 级护理 普食 阴道冲洗 既往基础用药临时医嘱: 妇科检查 阴道清洁度检查 血常规、尿

7、常规、便常规。 生化检查 宫颈细胞学 宫颈HPV 宫颈分泌物培养（必要时） 凝血功能+D二聚体 感染性疾病筛查 心电图 肺部CT 妇科肿瘤血清标记物如CA125，CA199，CA153，CEA,AFP,SCC,CEA 腹、盆腔B超 盆腔CT或MRI（必要时）， 肠道及泌尿系造影（必要时）， 心、肺功能测定（必要时） 双下肢动静脉彩超（40岁时必须，40岁时酌情） 其他特殊医嘱（必要时） 颈内动、静脉B超（酌情） 长期医嘱: 妇科常规护理 级护理 普食 阴道給药（必要时） 阴道冲洗 既往基础用药临时医嘱: 其他特殊医嘱（必要时）长期医嘱: 妇科常规护理 级护理 普食 阴道宫颈上药临时医嘱: 明日

8、在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹全子宫切除术 手术野皮肤准备 血型、血交叉 备血（红细胞悬液） 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素皮试 导尿，留置尿管 其他特殊医嘱（必要时）主要护理工作 入院宣教 实施相应级别护理及饮食护理 入院护理评估 用药指导及观察 告知相关检查、化验目的及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 讲解阴道准备的目的与方法，指导注意保持会阴部清洁 心理疏导 巡视病房，观察病情 实施相应级别护理及饮食护理 协助完善各项检查、化验 完成术前准备及手术相关知识指导 按时通知禁食水 相关治疗配合用药指导营养支持护理 疼痛相关知识宣教 心理疏导 巡视病房，观察病情 实施相

9、应级别护理及饮食护理 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 指导患者正确排痰方法及床上排便法 术前备皮、沐浴、更衣 术前健康宣教 晚餐半流质，22:00后禁食水 术前配血、备血 抗生素皮试 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 观察患者排便情况口 保持夜间病房安静， 口 患者服镇静药入睡口 巡视病房，观察病情病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4日（手术当日）住院第5日（术后第1日）住院第6-7日（术后第2-3日）主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家

10、属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药必要时复查血、尿常规及电解质重点医嘱长期医嘱：按子宫全切除术后护理级护理 按全麻/腰硬联合麻醉后护理 禁食水 会阴擦洗bid 临时医嘱: 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹全子宫切除术 留置尿管 留置腹腔引流管（必要时） 记录24小时出入量 心电监护 抗菌药物治疗 补液 会阴擦洗 止血药物（必要时） 手术标本检查与诊断 吸氧3h（必要时） 抗生素 术前0.51h预防性应用抗菌药物，选择一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，经阴道手术可联用甲硝唑，头

11、孢菌素过敏，可选择克林霉素+氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星），或氨基糖苷类+甲硝唑 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱：输血、止血（必要时）长期医嘱: 妇科护理常规级护理 流食 留置尿管接无菌引流袋 会阴擦洗 抗菌药物治疗（预防性用至术后24H） 补液 酌情使用抗凝药临时医嘱: 血、尿常规检查（术后1-3天内完成） 必要时查电解质 静脉取血 止血药物（必要时） 拔除尿管（留置24小时者） 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱（必要时） 酌情使用胃动力药长期医嘱:级护理半流食会阴擦洗抗菌药物治疗（必要时）必要时补液 酌情使用抗凝药临时医嘱:拔除尿管（留置48小时者） 拔出

12、引流管（必要时）切口中换药血常规尿常规 其他特殊医嘱（必要时主要护理工作 完善各项术前准备与手术室详细交接 术前置尿管，并于术前半小时静脉输注抗菌药物 进行术后患者交接 按麻醉方式实施护理 一级护理 吸氧、监测生命体征 巡视病房，观察患者病情变化 饮食、卧位指导 各种管道的观察与护理 保留导尿、记尿量 会阴擦洗Bid 术后6小时翻身 协助患者床上早期活动，促进肠蠕动恢复，预防深静脉血栓等并发症发生 疼痛及术后相关知识宣教 心理疏导 实施相应级别护理及饮食护理 保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 各种管道的观察和护理 会阴擦洗保持外阴清洁 取半卧位并告知患者半卧位的好处 指导并协助患者按时床上翻

13、身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 术后健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 实施相应级别护理及饮食护理 拔除尿管并协助患者排小便 叩背及术后呼吸锻炼 鼓励患者下床活动 用药/营养指导 各种管道的观察和护理 会阴擦洗保持外阴清洁 术后饮食指导 了解患者术后心理状态并给予正确的指导 给患者讲解各项治疗及护理措施 晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第7-10日（术后第3-6日）住院第8-11日（术后7日）主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱:-级护理半流食/普食必要时会阴擦洗必要时换药必要时补液 酌情使用抗凝药临时医嘱： 通知出院 换药 出院医嘱： 出院带药 全休6周 禁性生活及盆浴6周主要护理工作实施相应级别护理及饮食护理术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施巡视病房，观察病情和生命征晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名