椎管内阻滞并发症防治快捷指南.docx

1、椎管内阻滞并发症防治快捷指南椎管内阻滞并发症防治快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执 笔：王俊科 专家组：吴新民 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙小雄 郭曲练 目 录 概述 1、椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过速 2）呼吸抑制 3）全脊髓麻醉 4）异常广泛脊神经阻滞 5）恶心呕吐 6）尿潴留 2、药物毒性相关并发症 1）全身毒性反应 2）马尾综合症 3）短暂神经症（TNS） 3、穿刺与置管相关并发症 1）椎管内血肿 2）感染 3）硬脊膜穿破后头痛 4）神经机械性损伤 5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉 综合症 6）导管折断或打结 7）背痛

2、4、附录1：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识） 5、附录2：产科相关的产后神经损伤并发症 概 述 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。本“快捷指南”仅为针对椎管内麻醉而定，不包括通过椎管内途径实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。 1、 椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过缓的发生机制 （1）定义：低血压一般定义为收缩压低于80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30

3、%。 （2）病因 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因； 椎管内阻滞后血液再分布； 高平面阻滞； 所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的兴奋2受体导致的扩血管效应。 （3）预防物治疗 避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量； 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体位； 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液，补充术前液体缺失量阻滞麻醉产生的相对血溶量不足。 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱510mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50100ug； 对严重的心动过缓，静注阿托

4、品，但对于老年患者，需要预防静脉注射阿托品导致的心率过快，心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反应。对于患者有青光眼等眼内压增加者、II、III度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心动过缓，和或合并肺动脉高压者，可静静注射异丙肾上腺素（15ug）提高心率； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无效，立即静注小剂量肾上腺素（510g）。 2）呼吸抑制 （1）病因 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，与运动阻滞平面相关； 阻滞平面过高，平面超过T8呼吸运动减弱； 静脉辅助应用镇痛药、镇静药，这些药物可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。 （2）预防和治疗 选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），

5、避免阻滞平面过高； 凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； 给予面罩或鼻罩吸氧冶疗； 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气。 3）全脊髓麻醉 （1）病因 由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起； 表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 （2）预防和治疗 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； 强调采用试验

6、剂量，并且有足够观察时间（不短于5分钟）； 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并少量分次给药； 建立人工气道和人工通气； 静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 4）异常广泛地阻滞脊神经 （1）病因 局麻药误入硬膜下间隙； 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少； 通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（1015分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈现节段性，没有意识消失和瞳孔

7、变化。 （2）预防和治疗 应采用试验剂量； 对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量就酌情减少； 处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。 5）恶心呕吐 （1）病因 是常见并发症，女性发生率高于男性，尤其是年轻女性； 血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏反应。 （2）预防和治疗 防止阻滞平面过高、低血压。高平面阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效； 一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸； 暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞

8、；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物； 术后恶心呕吐，应用地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体阻滞治疗有效。 6）尿潴留 （1）病因 平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致； 也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起； 如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。 （2）预防和治疗 使用能满足手术需要，作用时间最短的局麻药和最小的有效剂量； 围手术期未放置导尿管的患者在临床允许范围内控制静脉输液量； 建议检查膀胱充盈情况，如术后68小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失退。 2、 药物毒性相关并发症 药物毒性包括局麻

9、药、辅助用药和药物添加剂的毒性，其中局麻药的毒性有两种形式： 全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱； 神经毒性 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。 1）全身毒性反应 主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。 （1）临床表现 中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止； 心血管系统初期表现为心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。 （2）预防 临床医生应严格遵守临床

10、常规； 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； 应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； 注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； 在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5g/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。 （3）治疗 依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗： 轻微的反应可自行缓解或消除； 如出现惊厥，则重点是采用呼吸和循环支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； 如果惊厥持续存在可静脉给予控制惊厥的药物：硫喷妥钠12mg/kg，或咪达唑仑0.050.1mg/kg，或丙泊酚0.5

11、1.5mg/kg，必要时给予肌肉松驰药后进行气管内插管； ，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.55gkg-1min-1， 或去甲肾上腺素0.020.2gkg-1min-1静脉注射； 如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素115g/kg； 如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏； 脂肪乳剂（英脱利匹特）1mg/kg单次静脉注射，继之以0.25ml/kg-1min-1连续输注，总量不超过8mg/kg,对布比卡因心肌毒性治疗有效。 2）马尾综合症 （1）概述：马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失

12、和下肢运动功能减弱。 （2）病因： 局麻药的直接神经毒性； 压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿等； 操作时损伤。 （3）预防 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防尤为重要： 不建议蛛网膜下腔连续阻滞麻醉； 采用最低有效浓度和剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度 （1.258）不得超过8。 （4）治疗 目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗： 早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； 马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。 3）短

13、暂神经症（TNS） （1）概述：常于脊麻作用消失后24小时内出现症状；多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 （2）病因 目前病因尚不清楚，可能的病因如下： 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高； 患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等； 穿刺针损伤、

14、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。 （3）预防和治疗 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液； 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征后，再开始TNS的治疗； 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； 对症治疗，包括热敷、下肢抬高等； 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 3、穿刺与置管相关并发症 1）椎管内血肿 （1）概述：椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 （2）血肿的形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤； 椎管内肿

15、瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 （3）危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常； 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 （4）预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞； 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉

16、选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80109/L椎管内血肿风险明显增大； 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一）。 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查； 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。 （5）诊断及治疗 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像

17、学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术； 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 2）感染 （1）概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热）和深部组织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 （2）危险因素 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； 激素治疗、免疫抑制状态

18、（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。 （3）预防 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料； 理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析； 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞； 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 （4）治疗 中枢神经系统感染早期诊断和治疗； 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素； 硬膜外腔脓肿伴有脊髓

19、压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 3）硬脊膜穿破后头痛 （1）临床表现： 症状延迟1248小时出现。多在7日后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常； 头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧； 头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。 多见于低体重指数的年轻女性患者。 （2）预防 建议选用25G27G非切割型蛛网膜下

20、腔穿刺针； 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低； 在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率； （3）治疗 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解； 中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗； 硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。 A、方法： 患者取侧卧位，在

21、硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。 B、充填液体的选择： a、 无菌自体血 1020毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者； b、6%中分子量右旋糖酐溶液 1520毫升。与注入无菌自体血的

22、效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长； c、由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解； d、可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。 4）神经机械性损伤 （1）病因 穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤； 间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。 （2）临床表现及诊断 迅速地诊断和治疗是至关重要的。 穿刺时的感觉异常和

23、注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能； 临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生； 如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断； 值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断（附录2）； 影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。 （3）危险因素 多数的神经机械性损伤是无法预

24、测的，但仍有一些可以避免的危险因素： 肥胖患者，需准确定位椎间隙； 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险； 伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移； 全身麻醉或深度镇静下穿刺。 （4）预防 凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞； 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作； 在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静； 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞； 穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。 （5）治疗 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/

25、d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/（kg?h）至24小时，同时给予神经营养药物。 有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。 5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 （1）概述：椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。 （2）病因 直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病； 病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病； 外科手术时钳夹或牵拉胸、腹

26、主动脉致脊髓无灌注或血供不足； 椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注； 局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。 （3）预防治疗： 建议使用生理盐水测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔； 避免使用去氧肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5g/ml）； 控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液； 术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压； 对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术； 已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。 6）导管折断或打结 （1）原因：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。 （

27、2）预防 导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出； 硬膜外腔导管留置长度24cm为宜，以免打结； 采用一次性质地良好的导管。 （3）处理 如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出； 椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药； 可采用钢丝管芯作支撑拔管； 导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出； 硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出； 如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。 7）其他 （1）病因：病

28、因尚不清楚，可能是由于局麻药造成的肌细胞毒性所致。 （2）预防：无明确预防措施。 （3）治疗：应对症治疗，鼓励患者活动，多数在710天自行居复。 附录1： 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识） 1、普通肝素 （1）静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险； （2）皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日

29、大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。 2、低分子量肝素 （1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险； （2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞； （3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低

30、分子量肝素。 3、口服抗凝剂 （1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常； （2）术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后35天，PT和INR方可恢复正常； （3）术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态； （4）拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。 4、抗血小板药物 （1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险； （2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。 5、中草药 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。 6、溶栓