中医电子病历模板doc.docx

1、中医电子病历模板doc首次病程记录* 年* 月 * 日 *:*患者 姓名 ， 性别 ，年龄 ，以“口渴多饮 3 个月”为主诉，于 * 年* 月 * 日*时 * 分由以“消渴”之诊断收入院。现病史：患者无明显诱因于 3 个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约 3kg，未在意，近 1 周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖 L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病” 病史近 5 年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片

2、”降压，血压控制在 150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。过敏史：无药物及食物过敏史。查 体：体温： 脉搏：次 / 分 呼吸：次 / 分 血压 :/mmHg神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺

3、无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清 ,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝 ,节律规整，心率 * 次 / 分 ,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软 ,无压痛及反跳痛 ,肝脾未触及 ,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲 ,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如 ,双下肢无水肿。 四肢肌力正常， 生理反射存在 ,病理反射未引出。 双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI：m。辅助检查：随机血糖： L心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据： 患者以“口渴多饮 3 个月”

4、为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。中医鉴别诊断： 此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病”病史近 5 年。2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。3、查体：B

5、p160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱， 双膝关节以下皮温减低， BMI：m。4、辅助检查：随机血糖 L,心电图示：窦性心律，正常心电图。西医鉴别诊断： 患者年老起病， 病程较短， 可应用口服药控制， 无酮症酸中毒倾向，故可与 1 型糖尿病相鉴别。中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 型糖尿病糖尿病周围神经病变级高血压病 极高危诊疗计划：1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则：益气养阴、活血化瘀方 药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。黄芪 15克 麦冬 15克 丹皮 15克 丹皮 15克熟地 15克 茯苓 15克 山药 15克 泽泻 15克山

6、茱萸 15 克 五味子 10 克上 方 日 一 剂 水 煎 ， 早 晚 两 次 温 服 。上方日一剂水煎，早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖， 配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师：* 年* 月 * 日 *:* 责任主治医师查房记录患者 姓名 ， 性别 性， 年龄 ，以“口渴多饮 3 个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压 :160/1

7、00mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI： m。辅助检查 :随机血糖 L,心电图示：窦性心律，正常心电图。既往“高血压病”病史近 5 年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在 150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断 :消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断： 1、2 型糖尿病， 2、 3 级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活

8、动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖， 同时予阿斯匹林抗血小板聚集， 他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师：*年* 月*日*:*109/L, 红细胞*1012/L ；尿常规示：

9、患者辅助检查回报：血常规示：白细胞尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示 :葡萄糖mmol/L ，胆固醇mmol/L ，甘油三脂mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L ，尿素氮，肌酐ummol/L ，钾mmol/L ；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩固治疗。住院医师：*年* 月*日*:*主任医师查房记录患者 姓名 ， 性别 性， 年龄 ，以“口渴多饮3 个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压 :160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI： m。辅助检查 :随机血糖

10、L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示:葡萄糖 L，甘油三脂L，5 年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利既往“高血压病”病史近片”降压，血压控制在150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断： 1、2 型糖尿病， 2、 3 级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果， 刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断

11、和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱， 加之后天耗损、 化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪 50g,黄精 50g, 余药同前。3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。主任医师：入院记录姓名： 姓名 出生地：辽宁性别： 性别 现住址：年龄： 年龄 单 位：民族：入院时间：婚况：职业：发病节气：记录时间：病史陈述者：患者及家属可靠程度：可靠主 诉：口渴多饮 3 个月。现病史： 患者无明显诱因于 3 个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，

12、体重下降约 3kg，未在意，近 1 周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖 L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病” 病史近 5 年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在 150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。个人史：出生于铁岭市 ,并长期居住 ,未到过其他有流行病和传染病的地区； 无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤

13、史；否认冶游史。月经史：过敏史： 无药物及食物过敏史。婚育史： 适龄结婚，配偶及子女均体健 。家族史 : 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字：体格检查体温：脉搏： 70 次/分呼吸： 18 次/ 分血压 :160/100mmHg一般情况：神色：神志清楚语声：明晰有力舌象：舌质暗，苔白脉象：沉细形态：形体适中，体位自如气息：平稳气味：无特殊气味皮肤黏膜及淋巴结： 全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官： 颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水

14、肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等 ,双侧触觉语颤正常 ,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清 ,未闻及干湿罗音。无胸膜摩

15、擦音。心音低钝 ,节律规整，心率未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。心脏相对浊音界如下：右 (cm) 肋间70 次 / 分,未闻及额外心音左(cm),各瓣膜区注:左锁中线与前正中线距离约 8cm。腹 部 :腹平软 ,双侧对称 ,腹式呼吸存在 ,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波 ,无皮疹及色素沉着 ,无瘢痕及疝。腹软 ,无压痛及反跳痛 ,肝脾未触及。墨菲氏征阴性 ,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音 ,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ,4 次/ 分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器 : 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢 :脊柱呈生理性弯曲 ,无畸形 ,活动自如 ,棘突无压痛及叩击痛

16、。四肢关节无畸形及肿胀 ,双下肢无水肿。神经系统 : 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况： 患者 姓名 , 性别 ,年龄 ，以“口渴多饮 3 个月”为主诉入院，症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体： 160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI：m。辅助检查：随机血糖： L；血常规：尿常规：肝功能：肾功能：胸 DR示：胸 CT示：头 MRI 示：腹部超声示：心电图：窦性心律，正常心电图。四诊摘要： 口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力

17、，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。初步诊断：中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 型糖尿病糖尿病周围神经病变级高血压病 极高危住院医师：确定诊断：中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 型糖尿病糖尿病周围神经病变级高血压病 极高危确诊医师：确诊日期：补充诊断：中医诊断：西医诊断：补充医师：补充日期：中医诊断：西医诊断：修订医师：修订日期：* 年* 月* 日*年 * 月* 日 修正诊断：* 年* 月* 日首次病程记录2012 年 02 月 7 日 11:00患者，女性， 50 岁，以“眼睑浮肿近 2 年，双下肢水肿 5 天”为主诉，于 2012 年 02 月 7 日 9 时 30 分由门诊

18、以“消渴病肾病”之诊断收入院。现病史 :患者“糖尿病”病史 10 余年， 2 年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、 下肢轻度水肿， 除用降糖药外，未用过其他药物。近 5 天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见：眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，无昏迷。既往史 ：“糖尿病”病史 10 余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。过敏史：否认食物及药物过敏史。查 体：T： P：90 次/ 分 R：16 次/ 分 BP：160/100m

19、mHg患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。舌红，苔滑腻，脉细数。全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率 90 次/ 分，未闻额外心音，心脏各瓣

20、膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。 四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 BMI: .辅助检查 ：空腹血糖： mL,尿蛋白： 1+。中医辨病辩证依据： 患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则

21、神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。中医鉴别诊断： 须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别西医诊断依据：1、病史：“糖尿病”病史 10 余年2、症状：眼睑、双下肢水肿。口渴多饮，乏力，懒言。3、查体：眼睑，双下肢水肿， BMI：。西医鉴别诊断： 当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病程 10 年以上的糖尿病患者， 早期可发现微量蛋白尿， 以后

22、逐渐发展为大量蛋白尿、 肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。中 医 诊 断 ：消渴病肾病气阴两虚西医诊断： 1、糖尿病肾病2、2 级高血压病 极高危诊疗计划：1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。2、完善相关入院检查。3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。方药：四君子汤合二至丸加减：黄 芪20g沙 参 15g生 地20g枸 杞 子15g白 术15g茯 苓 15g党 参15g女 贞 子15g当归 15g旱莲草 15g上方日一剂水煎，早晚两次服。拟明日投服。4、予中药制剂丹参注射液克加入 %氯化钠注射液 250ml 中每日 1 次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖

23、 30R 早 10 单位，晚 10 单位餐前小时皮下注射以控制血糖，依那普利片 10 毫克每日 1 次口服以控制血压。5：调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。7、向患者及家属交待病情及相关收费。住 院医师 ：2012年02月08日08:00今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回报后，进一步决定治疗方案。住院医师：2012 年 02 月 08 日 09:30 责任主治医师查房记录患者朱启华，女性， 50 岁，以“眼睑浮肿近 2 年，双下肢水肿 5 天”为主诉，于2012 年 02 月 7 日 9 时 30 分由

24、门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史 10 余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查 ：空腹血糖： mL,尿蛋白： 1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断： 1、糖尿病肾病； 2、2 级高血压 极高危。治疗 :治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液克加入 250ml 氯化钠注射液中每日 1 次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖 30R 早 10 单位，晚 10 单位餐前小时皮下注射以控制血糖，依那普利片 1

25、0 毫克每日 1 次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之

26、症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别， 前者病因多为饮食劳倦、 先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减， 建议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下：黄 芪20g沙 参15g生 地 20g枸 杞 子15g白 术 15g茯苓 15g党 参 15g女 贞 子15g当归 15g旱莲草 15g车前子 15g猪苓 15g益母草 15g方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水

27、消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。4、双足中药熏洗，具体方剂如下 :红花 20g 桂枝 20g 透骨草 15g 白芥子 20、 莪术 20g红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子通络止痛，莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。煎后大约 40水温，双足浸泡 20 分钟。主治医师： 2012 年 02 月 08 日09:30遵照责任主治医师查房意见：在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3 味，增加利尿消肿的功效，方剂如下：黄 芪20g沙 参 15g生 地20g枸 杞 子15g白 术 15g

28、茯苓 15g党 参15g女 贞 子15g当归 15g旱莲草 15g车前子 15g 猪苓 15g益母草 15g上方 1 剂水煎，早、晚 2 次服。双足中药熏洗，具体方剂如下 :红花 20g 桂枝 20g 透骨草 15g 白芥子 20、莪术 20g上方水煎，取汁 5000 毫升，待水温至 40时，浸泡熏洗 20 分钟。住院医师：2012 年 02 月 08 日 14:00血常规：白细胞： 10/L,红细胞： 10/L，中性粒细胞百分比： %，淋巴细胞百分比： %，血小板： 204 10/L，血红蛋白： 136g/L。尿常规：尿糖：阴性，尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白： 1+。血脂：胆固醇： L

29、,甘油三酯： L，高密度脂蛋白： L，低密度脂蛋白： L.血糖： L。肾功：尿素氮： L，肌酐： mol/L ，尿酸： mol/L, 胱抑素： L.离子：钾： L，钠： L，氯： L，钙： L，肝功：谷氨酰氨基转移酶： L，碱性磷酸酶： 94U/L，丙氨酸氨基转移酶： L.肝炎八项：正常甲功五项：三碘甲状腺氨酸： mL，四碘甲状腺氨酸 ;dL,促甲状腺激素： mL，甲状腺过氧化酶抗体： mL,甲状腺球蛋白抗体： mL.胸部 CT：未见异常。住院医师：2012 年 02 月 09 日 15:00今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为 140/90mmHg，予头痛宁胶囊 3 粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。住院医师