护理不良事件经典案例.docx

1、护理不良事件经典案例 案例一胰岛素换算某日,实习生根据医嘱(5%S0+V佳林2支胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素瓶(400单位)当成单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错得发生。原因分析1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物得特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发得严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师得指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法得计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己就是在抽吸胰岛素,仍以为就是在抽

2、吸佳林)。吸取教训及整改措施、全科护士会议上通报此事,加强对护生得安全护理意识得培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”得原则。要有严谨得教学态度。3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨得学习精神。 案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（4次/分）,医生开出医嘱%S20ml+西地兰、4m静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0、4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物)，瞧到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析1

3、、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰就是0、1mg/支),所以未加多想就拿了支。2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物得特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物得知识得培训,并强调其重要性。、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。 案例三输液完拔针某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视

4、卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕,当即制止拔针行为，并马上翻阅病历,发现就是医生开得液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象得发生。原因分析1、临床经验缺乏。、对病人得病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改措施1、给予严厉得批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关得重要性。2、护士应掌握禁食病人得补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人得病情。5、加强低年资护士专科知识得培训。案例四某日中午,一低年资护士接诊一

5、手术患者后，发现该患者液体快滴完了,于就是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班得一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接得液体通常不用排气管。”于就是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于就是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症得发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、粗心大意,对病人所用得输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则,并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识得培训。3、低年资护士应向高年资护士学习,请

6、教。 案例五加药单贴错病人患者,陈某,岁,诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则,将9床患者陈某得液体“复方氯化钠00m+肌苷、4g”得输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。原因分析1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。吸取教训及整改措施1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”得落实,加强床旁二人查对制度。、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单,上夜护士核

7、对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情,还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故得发生。 案例六某年4月22日,患者因吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,出现严重得电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功,并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋,引起心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡,引起医疗纠纷。原因分析、缺乏临床经验。2、护理安全意识差,没有把握好病情得动态变化。3、心存侥

8、幸心理。吸取教训及整改措施、上报护理部医务科。2、召开护士会议,吸取教训,要求护士操作前要先评估病人,不能盲目执行医嘱。、病人病情变化时及时与医生沟通,要取得彼此间得信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁,以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程,随时观察病情变化,及时报告医生处理。 案例七胰岛素错误执行某年2月2日,值班护士错把10床李得餐前胰岛素给11床张注射了,发现错误后立即报告值班医生,并向护士长、科主任汇报了这件事,严密观察病情，做好善后得解释工作,经过几小时得严密观察与处理,病人得病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷。原因分析、当事人违反护理操作规程

9、，未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教训及整改措施1、上报护理部,通报此事,记录技术档案。、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”得重要性，正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理得重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大得安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单

10、及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗得解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事。 案例八抗生素未做皮试某年3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0、9%S0ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这就是消炎药,当时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀，即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救措施,最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。原因分析、违反操作规程,没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验,没有详细介绍药物得不良反应。吸取教训及整改措施1、询问病史应详细，特别就是抗菌素药物

11、。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史与药物不良反应史。评估患者前次用药后得药效，副作用，并给予相应得用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试得抗菌素类药物时,必须准备好抢救药(如肾上腺素等）放置病人床旁分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢,特别就是静注抗菌素药物应慎重。、给药中,给药后严密观察病情变化,做好药物疗效与不良反应得观察与记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。 案例九输血 某年12月25日12时,值班护士为C床患者抽取血交叉配血标本,配制“B”型浓缩红细胞时,错误地

12、抽取1床“O”型血患者得血标本送到化验室配血,而化验室值班人员又错误地把“”型血患者得血标本与“B”型血得血标本做交叉配血试验,当配制得血液取回科室准备给患者输注时,该护士发现了自己得错误,立刻报告医生,及时停止输血,因床患者为“B”型血于就是抽C床得血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重得护理差错事故，也未对病人造成经济损失。原因分析1、护士凭印象行事,没认真核实化验单，违反三查七对制度。2、违反输血操作规程。吸取教训及整改措施1、加强学习，提高护理人员得安全意识。2、临时执行得医嘱,须经第二人查对无误后，方可执行。、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人

13、得病情。 案例十药物错输某年2月2日上午0时,当班护士为患者加药时,错误地把阿托品mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴,导致患者出现阿托品化状态,幸好发现及时，处理及时,未造成严重后果。原因分析1、当班护士责任心不强,缺乏安全意识。2、违反操作规程。吸取教训及整改措施1、加强培训，增强护士责任心,提高护理安全意识。、定期组织学习考核护理核心制度。3、在护士长例会上通报,全院护士分科室讨论学习,各科室在治疗室,急救室等处悬挂“为了病人用药安全,请认真四查七对”警示牌,以时时提醒护士,不断强化安全护理工作无小事观念。案例十一雾化吸入某年月5日下午时,当班护士为1床患者进行雾化吸入治疗后,护士为了节

14、约时间,便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器,因而遭受到家属得投诉,家属认为病人住院家属有出钱得义务,护理病人就是护士得全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中得相关工作。原因分析、护理监督检查工作不够就是造成这起事件得主要原因。2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。3、基础护理工作不够扎实。吸取教训及整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习,提高护士主动服务意识。、责任护士加强巡视及加强基础护理。、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训,引以为戒。案例十二加药错误某年月10日,护士在转抄12床患者临时医嘱:5%GNS500ml+肌苷0、+0%氯化钾15ml静

15、脉滴注,把床错误地写成10床,另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名,而第三个护士在接瓶时,只对床号,没有对姓名,导致这瓶12床得补液接到0床,该护士当时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重得后果。原因分析1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程,无严格执行四查七对。吸取教训及整改措施1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部。2、组织全科护士分享该差错,分析原因,总结经验,吸取教训。3、加强培训,提高护士得安全意识。4、结合全临床实际,进行随机得考核查对制度。5、在病人较多得时候,尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三输液卡签字某年5-2日晚上一位患儿输液

16、巡视卡上共有4瓶液体,在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。原因分析1、当班护士违反了执行医嘱得制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教训及整改措施、召开科室护士会议,通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。、要求护士掌握当班输液病人得输注情况。4、要求护士交接班时做到“三清”,尤其就是床头交清。 案例十四儿科核对错误某年6-6日小儿输液区当班护士叫44号座位到小儿诊床行头皮穿刺,4号座位家属

17、听成就是自己小孩得名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属就是叫杨这个名字吗?患儿家属回答说就是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她就是49号得座位得患儿,巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析1、当班护士违反了查对制度。、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改措施、要求每个护士都要加强“四查七对”。、运用科学得核对方法:做各科护理操作时,让患者与家属自报姓名,再行核对。以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清得情况下，惯性思维回答“就是”，还可避免因喊错姓名得发音而引起患者不满得问题。 案例十五配错药某年5月11日上午9点左右,某护士接诊配药,错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维液体中,大约加入5l舒肝

18、宁,突然发现加错药立即拔出,重新插入贴有舒肝宁标签得液体中,而这一细节被病人发现,从而引起医疗纠纷。原因分析1、护理安全意识差,工作不够专心。2、未能做到“四查七对”,抱着侥幸心理,认为两种药都就是护肝药,没有配伍禁忌。、缺乏工作经验,碰到问题没有及时汇报,按自己得主观想法办事。吸取教训及整改措施、加强护理人员得工作责任心,在操作过程中,要时时紧记治疗室悬挂得警示牌:“为了病人用药安全,请认真四查七对！”2、向患者赔礼道歉。、赔偿病人当天得医药费。、当事人延迟时间聘用。案例十六1.口服药错服-患者诉胸部剧烈疼痛,医嘱予硫酸吗啡缓释片0口服rn，共开4片。药房发药时错将30g 得吗啡缓释片当成1

19、0 mg得吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误,指导病人疼痛时口服片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房,此时病人已经口服过吗啡60g。案例12.肌注-患者李某，医嘱输少浆血1、u,盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射,当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后,床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物,核对好患者姓名后,予肌肉注射1ml,注射药物后10分钟,床位护士输入生理盐水冲管后准备输血,在操作过程中,患者诉心悸不适,秦护士怀疑就是输血反应,当时科护士长正在检查输血护理质量,因瞧到血液尚在输血皮条内未进入入体内,遂怀疑就是用药错误,让护士核对刚才注射后得空药安瓿

20、,发现刚才肌肉注射得药物不就是盐酸异丙嗪,而就是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次分,通知床位医生,医嘱予以倍她乐克5mg静脉注射,安慰患者情绪,吸氧,严密监测患者生命体征,患者心率逐渐回落,心悸症状消失。案例18-术前用药(肌肉注射）错误执行给其她患者6床患者华某,男4岁,患者清醒,诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。+7床患者梁某,男48岁,患者清醒,诊断为“缩窄性心包炎”,拟于月5日下午手术,术前临时医嘱：维生素1 0肌注、果导片0、g口服。两名患者同住在走廊尽头加床,按顺序摆放。2:0 张护士接到主班临时医嘱治疗单,核对医嘱签字后准备执行+床术前

21、用药。12:1 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+及+7床之间。12:15 张护士直接呼叫+7床,梁某,+床患者华某应答“嗯”。需执行用药得+7床患者梁某当时不在病床。2：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带,向其解释了维生素1肌肉注射得作用，果导片得作用及口服方法,但未解释以上药物为术前用药。12:23 张护士肌肉注射完毕后,未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。2:30责任组长王护士巡视病房时发现+床华某床头柜有口服药果导片,询问华某后得知其已接受肌肉注射,准备饭后服用口服药。责任组长王护士与患者沟通后立即将果导片拿走。:32责任组长王护士查瞧+6床与+床病历,发现张护士在+床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行,但+6床华某无此术前医嘱。12：4 责任组长王护士向张护士核实,张护士才醒悟将床梁某术前用药错误执行到+床华某,并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素1，未对患者造成不良后果。