冠心病的用药指导.docx

1、冠心病的用药指导冠心病的用药指导【疾病简介】冠心病广义上是冠状动脉性心脏病的简称，狭义是是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，即指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。分类：世界卫生组织对冠心病分类如下（1）原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是突然猝死的原因。（2）心绞痛：心绞痛可分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛。劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失；自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与

2、心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。（3）心肌梗塞：参见心肌梗塞一节。（4）缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。（5）心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。临床表现：冠心病的临床症状主要有以下3 点（1）疼痛疼痛是冠心病发作时的首要信号。疼痛部位大多在胸骨后或心前区，范围如手掌大小，常发生在体力劳动或情绪激动时。疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶尔伴有濒临死亡的恐惧感，每次持续3-5 分钟，发作时患者往往不自觉

3、地停止原来的活动。（2）心律失常心律失常是冠心病又一信号，发作时表现为心悸，严重时伴有头昏、眼前发黑甚至意识丧失。测量脉搏时有时可发现不规律的乱跳，每分钟低于60 次或高于90 次。（3）劳累后心慌、气短劳累后心慌、气短是冠心病的信号，最初劳累后心慌、气短是发生在干重体力活时，休息后就会减轻；随着病情的发展，高枕、熟睡后也有突然憋醒的现象，坐起来觉得舒服些，这说明已存在心功能不全了。治疗：1.治疗原则由于冠心病的形成是个相当漫长的过程，其病变甚至可以从幼儿期开始，故尽早消除冠心病并的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。2.治疗冠心病的治疗主要包括非药物治疗，药物治疗，介入治疗及外科手术治疗几种

4、方式。（1）非药物治疗即采用健康的生活方式对预防冠心病非常重要，是治疗冠心病必不可少的部分。世界卫生组织提出了四大健康基石，即戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理健康，为此应做到：不吸烟、不喝酒；少吃盐；多吃植物油，少吃动物脂肪，口味清淡，荤素同食，少吃甜食，避免过饱，多吃蔬菜水果；参加运动，如散步、慢跑、骑自行车、练气功、登山、打太极拳等；保持情绪轻松愉快，避免精神刺激和过度疲劳等。（2）药物治疗主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成,从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。治疗药物的选用如下：心绞痛（1）稳定型心绞痛的治疗治疗的目的是防止或减轻心肌缺血、缓解症状。常用

5、的药物有四类：受体阻断药、硝酸酯类、钙通道阻滞药和抗血小板药物。1）受体阻断药可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。能降低静息时的心率，而在运动时，能限制心率增加，因而可降低心肌需氧量。受体阻断药不良反应：停药反应：长期服药患者在突然终止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗塞或突然死亡；可引起血脂增高，大量易引起中枢神经系统反应, 如失眠、作噩梦和疲劳感；急性左心衰；窦房、房室传导阻滞；支气管痉挛；掩盖糖尿病的低血糖反应；此外还可引起末端循环障碍、阳痿、和皮疹。其防治办法：久用停药时，应逐渐减量，以防止停药反应出现。用药过程中应监察血脂、心电图等，如出现异常应更换其他药物。当出

6、现支气管痉挛时应停止服用该类药物，并及时给与受体激动药物进行治疗；糖尿病患者应服用受体阻断药时应注意维持血糖浓度，以防低血糖反应出现。有报道阿替洛尔可引起多梦、失眠,与卡托普利或尼群地平联合应用可减轻,且能使心率更加稳定。2） 硝酸酯类，如硝酸甘油，能产生扩血管作用。短效或长效硝酸盐制剂都可应用。舌下含化硝酸甘油片能在13 分钟之内缓解心绞痛；这种短效硝酸盐制剂的作用可以持续约30 分钟左右。慢性稳定型心绞痛患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂。在进行一些预先知道会诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油可能有一定的预防作用。各种用药方式中以舌下含化最为常用。长效硝酸盐制剂每日服用14 次。硝酸盐

7、的贴剂和糊剂经由皮肤吸收，作用持续时间可长达数小时。经常在使用长效硝酸盐制剂后不久药效就可能减弱。大多数专家建议为维持长效硝酸盐制剂的疗效必须间歇停药812 小时。由于硝酸酯类能引起血管扩张，可引起头痛、眩晕、昏厥、面颈潮红、严重时可出现恶心、呕吐、心动过速、视力模糊、皮疹等。过量时可出现口唇指甲青紫、气短、头胀、脉速而弱、发热、虚脱、抽搐。一旦出现上述不良反应，轻者可减量或停用，应及时送医治疗。预防硝酸酯类药物耐药性产生的最有效策略是通过安排无硝酸酯类药物或低硝酸酯类药物的间期。患者心绞痛发作不频繁的时段，可不使用硝酸酯类药物，而这一段时间采用其他抗心绞痛药物（如美多洛尔等）。硝酸甘油贴剂每

8、天使用1012 小时或缓释剂型的5-单硝酸异山梨酯均有助于解决耐药性的问题。有研究发现，开博通可部分逆转硝酸酯类药物的耐药性。3）钙通道阻滞药根据其化学结构的不同可以分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类主要有氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平、硝苯地平和尼索地平等；非二氢吡啶类，主要有地尔硫（艹卓）和维拉帕米。钙通道阻滞药可以防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛，对变异性心绞痛也有效。与受体阻断药合用能防止心动过速发作。二氢吡啶类可引起眩晕、头痛、外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、心悸、皮疹和齿龈增生。非二氢吡啶类可出现眩晕、头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、房室阻滞、心动过缓

9、、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易发生），地尔硫（艹卓）还可引起狼疮样综合征。另外，钙离子通道阻滞剂用于糖尿病人时比ACEI更易发生心肌梗死。4）抗血小板药物，如阿司匹林，也可用于心绞痛患者。血小板是血循环中的一种细胞碎片，它在血凝块形成以及血管对损伤的反应中有重要作用。但当血小板在动脉壁的粥样斑块上发生积聚时可导致血栓形成，使动脉变得更为狭窄并导致心肌梗死的发生。阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚。因此，阿司匹林能够降低冠状动脉疾病的死亡危险。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量或半成人剂量或成人剂量阿司匹林。对阿司匹林过敏者，可另选用其他替代品如噻氯匹定等。5）ACE

10、I 类，如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素血管紧张素醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。（2） 不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛患者应入院治疗。住院期间能对药物治疗密切监护。如有必要还可以进行其他治疗。药物可以降低血栓形成的倾向。可选用肝素（一种抗凝剂）或阿司匹林。另外，受体阻断药和静脉使用硝酸甘油可以降低心脏的工作负荷。如药物治疗无效，可进行冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉成形术。心肌梗死心肌梗死是由于供给某部分心肌的血管突然闭塞，导致血流急剧减少或完全中断，而致心肌细胞发生缺血、缺氧而坏死。50%的心肌梗死死亡病例发生在症状出现后的头34 小时内。因此，治疗开始越

11、早，病人存活的机会越大,发病6 小时内溶栓，可降低死亡率30；在发病12 小时内溶栓，可降低病死率50。但下述情况不宜药物溶栓：发病12 小时，尤其24 小时以上。存在禁忌症：脑出血或者未控制的出血；6 个月内颅内病变；未得到控制的高血压（血压180110mmHg）； 10 天内做过外科手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。不稳定性心绞痛和非Q 波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为6889。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至

12、可在救护车中进行，因此使用更为广泛。它是在短时间内，一般为30 分钟内将50 万150 万单位链激酶，或尿激酶（天普洛欣尿激酶）150 万U（少数病人为200 万U）由静脉滴入，有效率为5090。所有患者于溶栓剂滴注之前嚼服阿司匹林0.3 g，以后150 mg 每日1 次。溶栓开始后12小时，两组大多数患者给予肝素钙7 500 U 每日两次皮下注射，维持410 日，平均6 日，个别应用肝素或低分子肝素抗凝。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。【模拟情景对话】药师：您好！阿姨，有什么我可以帮您

13、的吗？患者：您好！我想问问我的心脏病是不是又犯了？药师：您是一种什么情况，哪里不舒服？患者：近来，我经常出现心慌、胸闷，以前去医院检查过，医生说我有心脏病，但那时吃药好了。药师：您最近出现心慌、胸闷的时间有多久了？有没有什么诱发因素？患者：大概有半个月，每次都是运动后或者有时情绪激动之后就容易出现，休息后感觉就好了些。药师：您发病前有没有咳嗽、发热、感冒之类的？患者：一般没有。药师：您除了心慌、胸闷，还有没有心前区疼痛？患者：有时有，有时没有。药师：胸闷或心前区疼痛时间一般要多长才能缓解？患者：一般几分钟就可以缓解。药师：您胸闷或心前区疼痛时会不会有其它伴随症状？如出汗、头痛、想呕之类的？患者

14、：有时会闷得出汗。药师：您说您以前检查过是心脏病，您能说说您当时患病的过程吗？患者：我今年55 岁了，在50 岁之后就开始感觉有心慌，刚开始只是偶尔出现，后来经常出现，而且有时胸口堵得慌，二年前我有一次心慌、胸闷10 天，心前区还出现了疼痛，去医院检查，医生说是冠状动脉左、左降支狭窄，在医院住了几天，经药物治疗后症状消失。近来又开始出现胸闷，严重的时候会感觉到心口疼痛，我担心是不是心脏病又发了？药师：听您这样说，您应该是老毛病犯了，您平时生活饮食以及睡眠怎样？患者：以前医生说过我要注意休息，多锻炼身体，少吃高蛋白高脂肪类的食物。所以我每天晚上9 点多就会上床睡觉，睡眠还好；每天早晨起来我都会出

15、去走走散散步；平时我也不吃动物内脏，不吃肥肉，常常吃素菜之类的。药师：看来您平时还是保养得挺好的，您平时会抽烟和酗酒吗？患者：5 年前就戒烟酒了。药师：您检查过您的血压吗？患者：以前查过，没什么问题，现在不知道怎样？药师：您坐坐，我帮您先量个血压，看看情况吧？患者：好的，谢谢（量血压）药师：血压150/98mmHg，您的血压高于正常。患者：像我这样的情况要服用什么药？药师：您现在出现了心脏病伴有高血压，我建议您先去医院做一个全面的检查，再在医生的指导下用药。如果方便，您可以凭医生的处方来我们药店拿药。患者：哦，谢谢！药师：对于像您这样的心脏不怎么好，您平时在饮食上除了要避免高脂肪饮食，还要注意

16、各种营养素均衡，防止营养不良。多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；适当的运动会让生活充满活力，多走动，爬楼梯而不乘电梯，定时运动。此外控制高血压、高胆固醇和糖尿病非常重要，所以请您定时检查身体并遵照医生的指示去做。患者：谢谢！那我明天去医院检查一下。药师：不客气，祝您身体早日康复，请慢走。【疾病评估】患者，女性，55 岁，自诉心慌、胸闷半月余。患者5 年前就开始出现心慌，偶尔出现胸闷、心前区疼痛，二年前因胸闷10 天，心前区疼痛2 天遂去医院检查，医院诊断为冠状动脉左、左降支窄，经药物治疗后症状消失。近来又经常出现胸闷症状，休息后可自行缓解，伴有血压升高，故诊断为心绞痛伴高血压。由于心脏疾病用药

17、特殊，在患者出现其它并发症时最好建议患者先去医院做个全面检查，以免耽搁最佳治疗期。【推荐及指导用药】治疗冠心病的药物基本上都是处方药,故本节介绍常用的处方药物。1.西医处方药主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成,从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。治疗药物的选用如下：（1）阿司匹林阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。作为冠心病的二级预防，疗效肯定。（2）硝酸脂类硝酸脂类药物的作用主要是作为NO 供体，提供NO 而引起血管扩张，降

18、低心脏前后负荷，常用药物如下硝酸甘油用于治疗或预防心绞痛；也可作为扩张血管药，用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血压。舌下含服用于缓解心绞痛急性发作，如15 分钟内用过3 片尚未能缓解，应即就诊。为了防止发作，劳动前510 分钟，舌下含服硝酸甘油片常可生效。不良反应有：治疗剂量可能引起面部潮红、眩晕、心动过速和跳动性头痛。大剂量引起呕吐、烦躁不安、视力减弱、低血压、昏厥，偶尔出现紫绀及高铁血红蛋白血症；随之损害呼吸及出现心动过缓。皮肤用药可能出现接触性皮炎。舌下或口颊片通常引起局部烧的感。长期应用可产生耐受性。长期接触突然停药可出现停药症状。初次用药可先含半片，以避免和减轻副作用。硝酸

19、异山梨醇酯为作用较强、较快的长效硝酸酯类抗心绞痛药，其作用与硝酸甘油相似，舌下含服后5分钟左右见效，持续2 小时，口服后约30 分钟见效，持续5 小时。用于防治心绞痛发作。用法与用量：心绞痛急性发作，舌下含服每次510mg。预防心绞痛：每次510mg，每日3 次。（3）受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等。普萘洛尔为肾上腺素受体阻断药（阻滞剂），阻断心肌的受体，减慢心率，抑制心脏收缩力与房室传导，循环血流量减少，心肌氧耗量降低。它可抑制肾素的释放，使血浆肾素的浓度下降。临床上用于治疗多种原因所致的心律失常，如房性及室性早搏（效果较好）、窦性及实上性心动过速，心房颤动等，但室性心动过速宜慎

20、用。也可用于心绞痛、高血压等。治心绞痛时，常与硝酸酯类合用，可增高疗效，并互相抵消其副作用。其副作用可见乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶心、腹胀、皮疹、晕厥、低血压、心动过缓等。美托洛尔美托洛尔适合于治疗高血压和心绞痛，减少心肌梗塞的发生率，降低心肌梗塞后的死亡率。美托洛尔阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常。用法用量：治疗高血压：每日100-200mg，分1-2 次服用。急性心肌梗死：主张在最早期，即最初的几小时内使用，可降低短期（15 天）死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.5-5mg（2 分钟内），每

21、5 分钟一次，共3 次总剂量为10-15mg。之后15 分钟开始口服25-50mg,每6-12小时1 次，共24-48 小时，然后口服一次50-100mg，一日2 次。不稳定性心绞痛：主张早期使用，可口服25mg一次，早晚各一次。或参照急性心肌梗死用量。治疗心绞痛：一般一次25-50mg,一日2-3 次，或一次100mg，分早、晚2 次服。不良反应：发生率为10%，一般与剂量有关。常见有疲劳，头痛，头晕；肢端发冷，心动过缓，心悸；腹痛，恶心，呕吐，腹泻，便秘；胸痛，体重增加，心力衰竭暂时恶化，睡眠障碍，气急，支气管哮喘，支气管痉挛等。（4）钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平其扩张冠状动脉和周围动脉作

22、用最强，抑制血管痉挛效果显著，是变异型心绞痛的首选药物，临床适用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。适用于各种类型的高血压，对顽固性、重度高血压也有较好疗效。由于能降低后负荷，对顽固性充血性心力衰竭亦有良好疗效，宜于长期服用。另外，也适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛病人，其疗效优于受体阻滞剂。用法及用量：口服，次，每日次。急用时可舌下含服。不良反应一般较轻，初服者常见面部潮红，其次有心悸、窦性心动过速，个别有舌根麻木、口干、发汗、头痛、恶心、食欲不振等；剂量过大可引起心动过缓和低血压。（5）血管紧张表转换酶抑制剂卡托普利卡托普利能抑制RAA 系统的血管紧张素

23、转换酶（ACE），阻止血管紧张素转换或血管紧张素，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。用于高血压，心绞痛，以及充血性尽力衰竭。片剂，每片12.5mg，口服，每次1-2 片，一日2-3 次。疗效不佳时可加用利尿剂。2.中成药处方药治疗冠心病的中成药很多，主要是活血化瘀药，下面列举几个例子。复方丹参滴丸由三七、丹参、冰片制成，具有活血化瘀、通络消肿止痛。口服或舌下含服，每次10 粒，一日3 次。冠心苏合胶囊由苏合香、冰片、乳香、檀香制成，具有理气宽胸、活血止痛作用。每粒0.35g。口服，每次2 粒，一日1-3 次。速效救心丸由川芎、冰片制成，具有理气宽胸、缓解疼痛、增加冠脉血流作用。含服，每次4-6

24、 粒，一日3 次。地奥心血康胶囊由黄山药总皂苷组成，具有活血化瘀、行气止痛作用。每粒100mg，口服，每次1-2 粒，一日3 次。愈风宁心片由葛根制成，具有解表清热、解痉止痛、增加冠脉血流作用。每片含总黄酮60mg， 口服，每次5 片，一日1-3 次。【训练题目】患者，男，65 岁，发作性心前区闷痛1 月，加重1 天。近1 月来经常无明显诱因出现劳累后出现心前区闷痛，持续2-5 分钟，休息后缓解。近1 天情绪欠佳，爬四层楼后再次出现心前区闷痛，但较前加重，伴有紫绀。请根据患者的疾病情况设计一情景对话。【讨论题目】1.冠心病的诱发因素有哪些?2.冠心病常见并发症有哪些？【温馨提示】1.对尚未发生

25、冠心病的人群，采取预防性措施以预防冠心病的发生。（1）高危者的一级预防：高危者指低密度脂蛋白胆固醇（ldl）水平明显增高或中度增高并伴有其他冠心病危险因素高血压、吸烟、糖尿病、男性45 岁、女性55 岁、有早发性冠心病家族史者。为减低血胆固醇水平，要戒烟，控制血压和体力活动，减轻体重等。（2）中度危险者的一级预防：中度危险者指高水平低密度脂蛋白胆固醇，无其他危险因素者。危险相对较高，但近期内不会有发生冠心病的危险。该类人群数量大，多为青年和中年男女。饮食：既要避免高脂肪饮食，又要确保满足人体的各种营养素，防止营养不良。生活起居：生活要有规律，睡眠时间合理，防止睡眠不足。个人习惯：抽烟和酗酒是会导致和加重冠心病的。从预防角度来看，特别是年轻人，应远离这些不良习惯。应重视基础病变的治疗：高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、高胆固醇等。2.已有冠心病，积极治疗危险因素，预防心脏病发作（1）注意饮食：不要超食；减少胆固醇、脂肪和糖分的摄取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；通过适当饮食和运动除去多余的脂肪；不要给心脏带来不必要的负担。（2）不要吸烟。（3）增加活动：让生活充满活力，多走动，爬楼梯而不乘电梯，定时运动。（4）应对精神压力：寻求各种途径来调解生活上的压力，您可以培养嗜好或通过运动松懈日常生活中的紧张情绪，控制高血压、高胆固醇和糖尿病，定时检查身体并遵照医生的指示去做。