神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识最全版.docx

1、神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识最全版神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospitalacquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担1。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成神经外科医院感染抗

2、菌药物应用专家共识(2012)(以下简称共识)，供临床医务人员参考。一、神经外科医院感染总论1神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染2。美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染3。(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%9.60%1,4,5，高于同期平均医院感染患病率的3.

3、23%1。神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染6,7,8。(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%9。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)和手术部位感染(surgical sit

4、e infection , SSI)的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。2神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状：(1)神经外科常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%5,10,11，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等4,7,10,11,12；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%5,10,11,13，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌4,7,10,11,12。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最

5、常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见13,14,15。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%16。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等17,18。(2)神经外科常见病原菌耐药现状：神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%19，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性10。革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱内酰胺酶(ESBL)的比例可高达75%19，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌

6、对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4%19。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率10。神经外科预防用药和经验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。3感染危险因素：(1)神经外科医院感染危险因素主要包括侵入性

7、操作、意识障碍、高龄、住院时间长等1,10,20。(2)侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管28 d(导尿管、口插管、气切插管)，医院感染发生率达100%8。(3)意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高误吸的风险21，极易并发肺部感染1,10。(4)年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道神经外科ICU60岁以上老人医院感染发生率为30.3%，明

8、显高于ICU平均医院感染发生率19.1%8。而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1。另有研究显示，当住院时间30 d时，医院感染发生率显著增加(P4 h)，再次手术者，国家医院感染监测(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)危险评分0分等22。4神经外科医院感染的抗菌药物应用策略：(1)神经外科抗菌药物选择依据：神经外科预防用药的目的是，为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率，从而减少因术后感染而延长的住院时间，同时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定，药物选择原则为：有效；不良反应少；给药方

9、便；价格低3。(2)神经外科医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物10,12。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况10；既往抗菌药物使用情况；病情的严重度10；药物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点。二、神经外科SSISSI是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后23。1定义与发病率：(1)定义：神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期

10、以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)24。手术后30 d内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于SSI24。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高25。(2)我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达21%16。与国外数据略有差异(北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高达5.7%)26。(3)神经外科手术按照切口污染程度可分为4类27：感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%80%；污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤

11、或头皮裂伤超过4 h的手术，感染发生率10%25%；清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15.0%；清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%5.0%。2神经外科SSI的诊断：SSI分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染24。(1)切口浅部组织感染指手术后30 d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。(2)切口深部组织感染指无植入物者手术后30 d以内、

12、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。(3)器官/腔隙感染指无植入物者手术后30 d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：

13、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养，一般不需切开引流27。致病革兰阳性菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统27。神经外科器官/腔隙感染主要是颅

14、内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等，临床表现为发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性。细菌性脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化：如白细胞总数升高(多在109/L，多形核中性粒细胞80%，甚至可达99%)，氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断27，但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低，对诊断帮助不大27。3神经外科SSI危险因素：神经外科SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后

15、切口外引流；手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；手术切口污染；手术持续时间长(4 h)；再次手术者；伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)22,27,28。4神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况：神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见23，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌29。2008年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28%)，金黄色葡萄球菌(21.5%)，不动杆菌属(14%)，肺炎克雷伯菌(5.6%)，大肠埃希菌(5.6%)，铜绿假单胞菌(4.7%)30。2

16、005至2007年中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌(42.5%)，不动杆菌属(11.9%)，肠球菌属(8.7%)，铜绿假单胞菌(6.1%)，金黄色葡萄球菌(6.0%)，大肠埃希菌(5.3%)，肺炎克雷伯菌(5.1%)等18，见表1。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。表1近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性监测数据5神经外科SSI抗菌治疗：(1)选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则：病原检测，明确诊断：细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗27，再根据革兰染色涂片及病原学培

17、养结果，结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性27。药物能通过血脑屏障进入脑脊液：临床选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：A.能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异唑，甲硝唑，利奈唑胺27；B.大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类27；但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应3。C.不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素27。所用药物在脑脊液

18、中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍27。抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度：由于血脑脊液屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度32。然而在脑膜炎症时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血/脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血/脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障27。有文献报道，中枢神经系统感染治疗过程中可应用局部给药方法，见表2。若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍27。(2)经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主23，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿

19、假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主30。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感30,31；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感18,31。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。(3)病原菌目标治疗：一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度/血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66%70

20、%36,37，炎症性脑膜炎时可达1.22.3倍38。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性(100%)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林27，如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。肠球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株(VRE)，选用利奈唑胺或替考拉宁31,39。肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素18,30，也可选用氨曲南。

21、铜绿假单胞菌：可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类27。不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等40。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株。表2文献报道的局部给药方法6神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用：为预防神经外科SSI感染发生，需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则27,41。患者体温术后每6 h测量1次，术后1、3 d检查手术切口，术后78 d拆线后，再次检查伤口、量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后1次检查

22、手术切口。任何时候患者体温一旦超过38 ，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1 d进行1次外周血常规检查42。在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用42。在神经外科，金黄色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。用药时机在切皮前30 min应静脉给药，并且在2030 min内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2 h应用。常用头孢菌素半衰期在12 h，若手术时间较长或失血量超过1500 ml可在3

23、4 h后重复给药1次41，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为78 h的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到2448 h24,27。三、神经外科HAPHAP是我国常见医院感染类型13，HAP病死率在20%50%，重症HAP病死率高达70%以上13。据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31 d，每例增加直接医疗费用1.8万元以上13。神经外科HAP发病率在6.11%6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%13,14,

24、43。1定义：(1)HAP是指入院后48 h或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期43。(2)分型：根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。早发性HAP是指发生在住院4 d内的HAP，迟发性HAP是指发生在住院5 d后的HAP。但若早发性HAP存在多重耐药(MDR)病原菌危险因素(具体见下)，则应该按照迟发性HAP治疗44。2神经外科HAP危险因素：神经外科HAP危险因素包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相关因素包括：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。医源性因素包括呼吸道侵入性操作(气管插管、气管切开、机械通气等)，H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利15。H

25、AP的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之45。3HAP常见病原菌与耐药现状：(1)主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主13,14,15，并有增加趋势，尤其是MRSA13,14,44。神经外科HAP混合感染比例较高，有报道高达

26、37%15。(2)早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在MDR菌株，病死率较高13,44。早发性HAP如果具备以下危险因素，则发生MDR病原菌定植与感染的风险增加，应按照迟发性HAP治疗44。(3)主要病原菌的耐药情况：见本共识神经外科感染总论神经外科病原菌耐药现状一部分章节内容。(4)感染MDR病原菌的危险因素44：既往90 d内接受过抗菌药物治疗；本次住院时间5 d；所

27、在社区或病区的细菌耐药率高；居住在养老院或护理院；免疫抑制疾病或免疫抑制治疗46。4HAP的诊断：(1)HAP的临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞 10109/L或 4109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断45,47。(2)HAP的病原学诊断：可进行痰培养，血或胸液培

28、养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养47。必须特别强调： 准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测45。5神经外科HAP的抗菌治疗：当X线提示肺部出现新的或进展性浸润

29、，同时伴有感染症状如发热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据44,46,48。治疗第23天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案48。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查，见图1。(1)经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染10,13,44,46。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染

30、的危险因素。对于没有MDR危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南13,46。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素。对于迟发性或者有MDR危险因素的HAP，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科细菌、不动杆菌、MRSA、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用

31、一种抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁13,46；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。见表3。初始经验治疗还应当考虑患者近期抗菌药物使用情况。如果近期使用过三代头孢菌素，则应避免使用同类药物。如果既往90 d内使用过碳青酶烯类，则用药时应考虑选择能覆盖非发酵菌的药物(如选用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦等)；或者选择对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌有效的治疗方案(如选择联合治疗)。HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药44。应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。例如，对于MRSA的HAP，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者44。(2)病原菌目标治疗：开始初始经验治疗4872h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌)