全国大型设备部分事故案例分析选编.docx

1、全国大型设备部分事故案例分析选编国内部分铺架施工典型事故案例分析选编编者按：随着铁路建设的大发展，铺架施工作业任务急剧增加，大型铺架设备的使用日益频繁，特别是现在发展高速铁路进程逐渐加快，大型铺架设备在高速铁路建设中的使用将会更加频繁，如果发生事故造成的伤亡和损失将会更大。公司近几年承揽的铺架施工任务近20亿，铺架施工配套设备日趋完备，公司面临的铺架施工安全形势十分严峻，为保障铺架施工安全生产，能够做到及时发现问题、及时解决问题、及时消除安全隐患，现搜集国内部分铺架施工作业事故案例，希望公司所属各铺架单位引起高度重视，认真组织学习、分析，引以为戒，总结经验，确保公司的铺架施工作业安全有序可控。

2、（一）大型铺架设备倾覆事故案例1：58型130吨架桥起重机翻倒事故 一、事故概况及经过1960年6月27日，某铁路局某工程处在吊装洛河大桥桥孔片梁时，发生架桥起重机翻机事故。某工程处担任洛河大桥架桥任务，系单线钢筋混凝土预应力桥。每片桥梁重9吨，采用58型130吨架桥机施工，在进行第二片梁吊装时，发现梁的重心线向右偏出线路中心160-200毫米，在架第三片梁时，现场技术员发现梁向右偏大约300毫米，即向该工程的工程师反映，工程师拟用重锤法测量，因当时风大无法进行，仅用目测法发现前后机臂端点和中间人字架顶端三点不在一条直线上。9月27日20时35分，在吊装第四片梁时，前机臂虎口突然发出“喀擦”一

3、声巨响，大臂与梁向右甩140度，倒于路基右侧边坡上。由于翻机过程前后不过2、3秒出轨道外，机上电灯当即熄灭，整个架桥机几呼同时猛然向右倾翻，因此机上工作人员大部分未能跳出，均被甩在路基下面，位于前后卷扬机右侧的操作人员，大部分被机身压住不幸身亡。二、原因分析这次架桥起重机翻机的原因，是由于架桥机本身设备有缺陷，前大臂向右偏头达到315毫米，使前后点与中间人字架顶点不在一条直线上，产生横向拉力使起重机倾翻。机臂的两臂焊间横向联结薄弱，致使大臂偏头将机身下台车右侧8个小架16个铆钉剪断，使大臂更加偏斜，拉断了风撑的角铁造成翻机。 另外，在发现架桥机有缺陷后，未能及时采取果断措施，以致发生不幸重大伤

4、亡和设备事故。案例2：某工程公司架桥机倾覆伤害一、事故概况及经过 1984年12月4日，某工程公司新线运输管理处机械工程队发生机械伤害事故。经济损失80多万元。1984年12月4日上午8时30分，机组人员和配合铺架作业人员83人到架桥工地分头进行准备工作，架桥机由机长周某负责组织指挥，约9时许，周某向杜某询问过是否送电之后，在启动液压油泵时，发现保险丝断了，就由电工更换保险丝，让技术员启动。随后周某自己去起机臂，由配合架桥的一队工人杜某协助在1号柱处取出销子。这时列检王某看到周某朝架桥机前方走去，估计周某是去落机臂摆头传动杆。当周某走出5、6步时，王某听到有人吼叫，活动机臂向线路左侧摆动，王某

5、即从右侧跳下，正在机上进行准备作业的工人，也纷纷跳出。一刹时，架桥机失去了平稳，1号主机被撬翻在路基左侧边坡下。二、事故原因分析 架桥机机长周某操作失误，违反架桥机使用说明中关于“排出摆头油缸空气，插上摆头传动杆，起臂试摆头”的规定，在没有插上摆头传动杆也没有加任何风浪的条件下，启动液压操作手柄。活动机臂升起，脱离前端o号柱支承台车限位销约束，致使活动机臂偏斜，失去控制，造成1号主机倾覆。三、防止同类事故的措施提高设备的可靠性，在摆头传动杆部位加联锁装置。并要加强施工现场管理，严格规章制度。提高工人的技术素质。 案例3：中铁某局铺架运输公司神延线架桥机垮塌事故一、事故概况2000年3月20日，

6、中铁某局铺架运输公司在陕西省神木县境内，神延铁路头道沟中桥架设最后一片梁的过程中，架桥机（型号：JQ130）零号柱支撑的延台曲线外侧道碴槽托盘突然发生垮塌（塌体长约3m，宽0.86m），致使架桥机连同所吊的一片24m预应力梁倾翻至线路曲线外侧桥下。在架桥机上作业的11名干部和工人随即坠落，造成3人死亡，1人重伤，4人轻伤的重大事故，架桥机严重受损，1片24m曲线梁报废，直接经济损失估算约400万元。二、事故原因分析（1）JQ130型架桥机的技术性能与T形桥台设计功能不相适应是此次事故的直接原因。（2）技术交底不清，责任不明，是此次事故的又一重要原因。（3）JQ130型架桥机的诞生和新架规实行时

7、间的错位以及辅架人员没能完全领会架规的要求，也是事故发生的又一重要原因。三、预防同类事故的措施（1）有关单位必须加强法制观念，严格执行安全技术法规，制定切实可行的操作规程和安全责任制度，认真加以落实。（2）加强对现场施工的特种设备进行检查，特别是在设备条件不能满足建设实际的情况下，应进行认真论证，绝不能盲目指挥违章操作。（3）工程设计单位与施工单位应进行仔细的技术交底，把技术细节可能存在的问题，认真加以研究，提出实施方案，必要时应当进行试验，确保安全施工。案例4：某高速公路架桥机倒塌事故 一、事故经过2004年8月29日上午10时50分，正在施工的某高速公路A9合同段发生架桥机倒塌事故。当时，

8、正进行T型梁试吊的架桥机在0号桥台北端销子已卸除，1号墩南端销子正在卸除时，就在架桥机将T梁就位于梁体安装油缸提升处，将T梁落放于盖梁上，在落梁平衡及进行稳固支撑之后，架桥机指挥员指挥安装人员卸滑轮组与吊装扁担的连接销子，准备由边梁油缸提升T梁安装到设计位置时，T梁突然开始晃动并向西倾斜，在倾倒过程中，由于架桥机滑轮与T梁连接的销子没有卸除，T梁拖动架桥机坠落，造成下面三间农民房屋倒塌，事故造成一人死亡，三人受伤，事故还造成架桥机设备及1片T梁梁体损坏，直接经济损失7.5万余元二、原因分析经过初步分析认定，这是一起因违章指挥、违章作业造成的安全事故。造成此次事故的其他原因还有：T梁涉及高度大、

9、重心高、梁体稳定性差；在拆除架桥机与吊装扁担的连接销子时，T梁发生晃动；T梁在盖梁上落定后，受到东南风的影响等。案例5：京广线施工架桥机发生侧翻事故一、事故经过2006年10月21日，在京广线信阳至陈家河段杨家寨车站东南侧（广水市境内）铺架桥梁时，吊梁扁担体焊缝连接处突然断裂，吊梁钢丝绳脱落，带动架桥机发生侧翻，造成施工人员伤亡事故。二、事故原因（1）操作人员未按规定进行班前检查，未能及时发现吊梁扁担体焊缝连接处断裂，导致吊梁钢丝绳脱落，带动架桥机发生侧翻，是这起事故发生的直接原因。（2）现场负责人、设备管理人员安全意识薄弱，没有进行对班前检查工作落实的复核是造成此事故的重要原因。案例6：运梁

10、车撞击架桥机倾覆事故一、2009年10月30日7时10分，某铁路工程段，由于运梁车行走开关失灵造成顶撞架桥机，致使架桥机移位，侧坐于两桥墩之间。这次意外事故造成1名操作人员重伤，4人轻伤，影响交通拥堵3个小时。事故原因是运梁车行走开关失灵，造成顶撞架桥机，致使架桥机移位，侧坐于两桥墩之间。二、中铁某局铺架工段在架设最后一跨桥梁时由于一号车制动失灵，结果把一号车开到了桥下，数人伤亡，经济损失严重。经相关部门调查，过孔前指挥人员就知道刹车不灵，他认为还有最后一跨慢点对位没问题，抓紧干完，以后再修，结果造成了事故的发生。三、一台公铁两用DJ180型架桥机，由于过孔简化了步骤，操作司机在和人聊天，精力

11、不集中、违章操作而造成的一起严重架桥机倾覆事故，经济损失数百万。案例7：架桥机侧翻事故2010年月正在施工的一辆架桥机在某线公里加米处铺设轨道时发生侧翻，事故造成名施工人员死亡、人受伤。发生这起事故的原因是新铺线路质量状况不良，施工人员没有按要求进行整道，轨枕承轨槽下道碴不实，架桥机通过时，线路下沉使架桥机失去平衡，导致了事故的发生。案例8：沪杭高铁嘉善段架桥机倒塌事故 2010年6月25日下午1点25分左右，嘉善大云平黎公路嘉善 南站连接线工程发生架桥机倾覆事故，造成2名工人死亡，2人重伤，3人轻伤。一名在架桥机上施工的工人被甩到附近的桥上一名工人被卡在剩余部分的架桥机和钢筋之间架桥机倒在桥

12、上已经被折弯。案例9：郑州建铁路桥架桥机突发事故一、事故经过2010年11月29日下午3时35分左右，由中铁某局集团某工程有限公司组织施工的郑州东站北下联络线工程跨郑州市商都路铺架工程，一台架桥机在过孔过程中，主梁发生倾斜，后支腿脱落，造成正在作业的2人从桥墩上坠落死亡。事发时，有2名工人沿着架桥机爬到了北面的桥墩上。这时，北面架桥机的支架突然倾斜，整个架桥机都向北缓慢移动。先是架桥机中间一个物体掉了下来，随后，南侧桥墩附近的架桥机驾驶室直接掉下来，并砸到一辆正好路过的白色厢式货车上。同时，事故还造成一辆路过的汽车受损，车上2人受轻伤。驾驶室掉下来砸在了白色的厢式车上 从横梁上掉下的铁疙瘩。

13、划圈处发生了事故二、事故原因由于过孔时机臂前后高差超标、人员违章操作，没有严格按过孔工艺流程进行作业。 三、防止同类事故的措施（1）监督各岗位认真执行班前检查，及时解决查找出的问题；建立设备维修保养制度，规定作业过程中各岗位人员检查、注意事项，设备重点部位均有专人盯控。（2）利用水平管测量机臂水平高差，机臂走行前均测量机臂水平高差并进行调整。（3）过孔前，使用专用拉杆或5T以上倒链将柱体与已架设的梁片或已铺设的轨排进行连接，使用倒链时必须用木支撑支护柱体，防止柱体后倾。（4）执行先插柱销、后拔柱销规定，曲梁和机臂、行车之间必须连接一处。当需拔与机臂柱销时，必须先插与行车的柱销；当需拔与行车的柱

14、销时，必须先插与机臂的柱销。(5)严格按过孔工艺流程进行作业，插牢曲梁与行车的连接柱销，拔出曲梁与机臂的连接柱销。案例15：浙江在建嘉绍大桥架桥机断塌事故一、事故经过2010年12月3日凌晨3点30分左右，浙江在建嘉绍跨江大桥一架桥机发生断塌事故，致1人当场死亡， 9人受伤。据嘉绍跨江大桥工程建设指挥部介绍，嘉绍大桥七标中铁某局一项目部B17B18号桥墩左幅架桥机，正在进行预制箱梁拼装时，架桥机发生断塌。二、事故原因或因日夜赶工架桥机“不堪重负”。“根据大桥的施工计划，我们目前处于日夜赶工的阶段。”该工人介绍，他们的工作被分为两班，早班从早上6点到晚上6点，而余下的时间则由晚班的工人来赶工，“

15、这次受伤的，全是晚上作业的工人。”到底是什么原因导致架桥机突然断塌？嘉绍跨江大桥工程建设指挥部的工作人员向记者表示，事故原因还在进一步调查中。不过，记者从工人处获悉，断塌的原因可能与24小时日夜不间断赶工有关，“工作负荷太高，使得架桥机不堪重负后折断。”（二）大型机械设备脱线事故案例1：某供电段轨道车脱线事故一、事故概况2008年10月6日，某大修车间一班在某区间进行接触网停电作业，作业结束车辆连挂完毕在接触网36号支柱南侧（K151+560）处准备与某工务段轨道车辆进行连挂时发生冲撞，造成大修一班两台作业车各一轴脱线。二、原因分析（1）大修车间一班司机王某在全列车辆连挂后，未认真执行通风、试

16、闸制度，联控不彻底、车速控制不当，制动不及。违反轨道车管理细则第37条第3款的规定、技规230条第3款“接近被连挂车辆时，不准超过5km/h”的规定，以及管规第30条第8款“接近被连挂车辆时，执行十、五、三车限制速度，距被挂车2M前一度停车”的规定，造成轨道车控速不当、制动不及与待连挂的车组相撞，是造成事故的主要原因。（2）大修车间一班作业车副司机艾某在车辆连挂作业中未认真履行副司机监控职责，在司机违章操作的情况下未提醒司机采取果断措施，是造成事故的重要原因。案例2：机车掉道事故一、事故经过2009年3月18日，某工程局一台东风4型内燃机车牵拉12片32米和4片24米T型梁从某车站进入工程线，

17、当机车尾部进入工程线约500米时，机车司机突然感觉不对，机车像是掉道了立即采取制动停车并用对讲机通知了运转车长，运转车长从列车尾部赶到事发地点发现线路少了两节钢轨，现场负责人及时赶到现场，并立即启动应急预案，开展现场救援。经过9个多小时的救援，机车轮对恢复到位。二、原因分析（1）配合施工工段更换500米长轨后，没及时通知、且拆除的钢轨前方没有禁止通行警示牌，是造成事故发生的直接原因，负有不可推卸的责任。（2）机车副司机未能认真履行岗位职责，没有加强瞭望制度。（3）线路工刘某在机车进入工程线前没有对线路情况认真进行检查是造成事故发生的重要原因。案例3、某工程局架桥机掉道事故一、事故经过2009年

18、4月25日，某工程局在使用TJ165架桥机铺设轨排时发生一起严重的架桥机掉道事故，架桥机在铺设轨排对位过程中，因担任走行司机的冯某操作不当，致使架桥机前五轮对全部冲出轨道掉落在路基上，导致两根铺设完成的轨排钢轨前端弯曲报废，架桥机车体底部电动机固定轴受损，空压机电动机固定架弯曲，所幸未造成人员伤亡。事故发生在单线铺轨线路上，若在架梁过程中发生，后果不堪后果不堪设想。二、事故原因（1）操作司机冯某在临近停车时因操作失误使可控硅旋转至相反方向，造成了事故的发生。（2）指挥人员张某在对位时未在钢轨末端放置止轮器，使失控的架桥机没有任何阻碍冲出了线路。案例4：某车务段“5.5”事故一、事故概况2009

19、年5月5日，某车站在专用线调车作业，向3道推进连挂时，与2道原存车辆侧面冲突，推送车列前端第一位车辆及2道原存第一位车辆脱轨，构成调车脱轨一般事故。二、原因分析(1)调车员刘某：推进作业未认真瞭望检查，未在2道压标车辆前停车，是造成事故的主要原因;(2)扳道员李某：违反扳道作业基本程序要求，在2道车辆压2、3道警冲标14.1米的情况下，盲目开通3道，进行还道，是造成事故的重要原因;案例5：调车脱轨事故一、事故经过2009年7月26日，某调车组，在一专用线推送17辆重车调车作业时，由于车列制动力严重不足，采取制动措施后制动效果不良，造成脱轨事故。一、事故经过某调车组调车长路某、连结员王某、制动员

20、张某负责该次调车作业任务，在专用线挂17辆重车从跨线向某专用线顶送时，领车连结员、调车长在专用线大门外方呼“十车”距离，并按压“十车”信号，准备在大门口一度停车，发现车速未减，随即按压“停车”信号，司机采取紧急制动措施，但车列仍继续滑行，从机车紧急制动到前部车辆脱轨点共滑行了267米，滑行时间1分多种。二、事故原因调车车列制动力减弱是导致事故的直接原因。其一是由于某专用线线路杂草茂盛覆盖了钢轨，且线路上抛有生活垃圾使轨面附有油垢，造成机车制动时摩擦力减小，机车滑行；其二是调车人员在推送车列前，未按规定全部接通制动软管，造成车列制动力不足，并且现场显示停车信号时的制动距离小于实际制动距离，导致停

21、车不及。案例6：某工程局机车脱线事故一、事故概况2009年8月11日，某施工单位使用机车在工程线牵引梁车由某股道牵出运行至临3道岔岔后引轨异型接头处，由于接头枕木劈裂失效、线路空吊，导致该接头双侧异型夹板折断，形成高低错牙，致使机车第一轮对爬上轨面。机车乘务员发现异常情况后立即采取措施，运行3米后停车，机车前端第一轮对轮缘骑在辙叉翼轨和护轨上。二、事故原因线路检查制度不落实，由于接头枕木劈裂失效、线路空吊，导致该接头双侧异型夹板折断，形成高低错牙，未及时处理，导致设备病害没有消除，为事故发生的直接原因。案例7：某机械段调车脱轨事故一、事故概况2010年3月16日,某机械段轨道车在进行调车作业时

22、,由于未撤除捣固车防溜铁鞋（捣固车与轨道车连挂）而盲目动车,致使调车作业中该车第三轴脱轨。二、事故原因（1）负责调车作业的调车员王某，未认真履行职责，动车前仅用对讲机联系车辆防溜是否撤除，没有与车组人员相互确认，盲目通知车组动车，是造成这起事故的主要原因;(2)日常管理存在漏洞。作业标准不落实，是造成这起事故的重要原因.案例8：某工程局调车脱轨事故2010年4月21日，某工程局DF4型内燃机车在工程线内4道打温，防寒打温人员违章操作带负荷打温，又盲目缓解小闸，造成该机车向前推进运行，与工程线内停放的一列平板车相撞，造成一节平板车脱线。案例9：东风4型机车脱轨事故一、事故经过2010年8月6日，

23、某工程局在调车作业时，机车行至4道岔岔芯根部5.7米处，车辆压上未撤出的防溜器，导致机车脱线。二、事故原因机车进行转线作业时，未将放置在机车右前轮的防溜铁鞋取出，使机车带铁鞋运行至道岔处卡滞在尖轨，车辆压鞋脱轨。案例10：某机务段挤岔脱轨事故 挤坏的道岔一、事故经过2011年1月16日，某局机务段内燃机车，在站内15道单机转4道挂车过程中，该机班组未确认关闭的信号机，盲目越过并挤坏道岔，造成机车第四轮对脱线，构成行车一般事故。二、事故原因(1)机车乘务员对站细不熟，臆测行车。该机班组在越过15道调车信号机后，对某站调车信号机可以由近及远排列进路的特殊站细规定不熟悉，运行中精力不集中，瞭望不彻底

24、，未确认信号，盲目越过关闭的信号机，挤坏正在转换的道岔，当听到走行部有异音后司机方采取停车措施，但已造成机车第四轮对脱线。(2)机车乘务员未认真执行呼唤应答制度。该机班组在越过15道调车信号机后走行365m的过程中，没有坚持执行“彻底了望，确认信号，高声呼唤，手比眼看”的十六字呼唤应答制度，失去了联控互控而导致了事故的发生。（三）其它相关大型设备事故案例1:架桥机吊钩钢丝绳断裂事故一、事故经过2007年11月11日，某工程公司铺架作业组,架设某特大桥，14时20分左右一号车指挥张某指挥起吊司机同时起升3#、4#吊钩，梁体在原地未动的情况下，造成吊梁小车4#吊钩的1#轮的钢丝绳1股突然断裂，直接

25、经济损失约2400元。被挤断的钢丝绳二、原因分析(1)架梁指挥人员的责任心和主人翁意识不强。在起梁前，指挥人员应该对关键部位进行检查，而当时省略了关键监控程序，在钢丝绳爬轮被卡的情况下盲目指挥起吊梁片，导致发生了钢丝绳断裂责任事故，责任心不强和盲目指挥是造成这起事故发生的直接原因。(2)现场监控不够到位，责任分工不够明确，个别关键工序存在失控现象。施工管理人员盯岗监控不够，忽视了对架桥机吊梁小车吊钩的钢丝绳运转情况派专人进行监控，造成个别关键工序的失控现象，追求进度，忽视安全，简化作业程序的现象偶有发生。案例2、内燃机车弛缓事故一、事情概况2008年5月8日，某工程单位使用东风4c型机车施工时

26、，由于机车乘务员对机车操作不当，造成机车弛缓事故二、事故原因（1）机车乘务员没有按照标准化作业，单闸忘记缓解，在机车制动的情况下就加载运行，造成轮箍弛缓。（2）闸瓦导热性能不佳使得轮箍上的温度远远大于闸瓦温度没有达到散热的作用。（3）牵引力大于制动力。案例3、架桥机组挂碰接触网事件一、事情经过：2008年5月15日，某单位按照上级领导的要求，将架桥机组由工程线内发往某路段拆解转场。运行中，押运人员发现接触网立柱上挂有网线，当时网线离架桥机组顶部的距离大概15cm，于是押运人员到架桥机组上部注意观察网线离架桥机组顶部的距离，当时机车车速控制在2km/h左右，但在运行了一段距离以后，一段接触网线的

27、高度忽然低于架桥机组顶部的高度，在押运人员没有发现的情况下造成将接触网线挂断事故，直接经济损失30余万。二、原因分析1.押运人员责任心不强，没能随时注意观察龙门吊顶部与接触网的距离是这次事件发生的主要原因。2、现场主要管理人员安全意识薄弱，现场监控不到位，是造成事故的重要原因。案例4、架桥机大臂后窜事件一、事情经过2010年8月，某施工单位在架设某特大桥桥梁施工时，导致架桥机大臂整体向后窜动30cm。在一号车指挥人员发现情况异常后，立即停止了架桥机组一号车的全部作业，采取了补救措施，将已捆好的左边梁吊梁钢丝绳摘除，后又插好吊梁小车与一号柱的连接销向前点动大臂，从新将大臂与一号柱的连接销归位。二

28、、原因分析1、一号车对位完成大臂按要求压够4mpa后，维修人员在未通知现场指挥及作业人员的情况下私自拔出了大臂与一号车的中心销对机械进行维修，一号车在不知情的情况下下达了吊梁的命令，致使架桥机一号车大臂整体向后窜动30cm。2、没有按照操作规程规定进行作业，维修人员在未通知现场指挥及作业人员的情况下私自对架桥机进行维修是造成此次事故发生的重要原因。案例5、车列碰撞龙门吊事故一、事故经过2010年8月3日，某铁路运输公司的太行型机车在进行推送作业时，在由于调车员通知司机减速停车，司机未回复也未减速的情况下，机车将两个吊着轨排的龙门吊推出十几米，事故造成一台龙门吊报废，另一台龙门吊严重损坏，经济损

29、失数十万元。二、原因分析1、调车司机未能及时减速停车是这起事故的直接原因。行车人员的思想重视程度不够，没有牢固树立“安全第一”的思想，没有时刻绷紧安全这根弦。2、规章制度的执行力度不够，责任落实不明确。相关管理制度制定不够详细和完善，有些制度可操作性不强，而且个别环节没有完全落实到位。3、对站细及各项制度的学习不够深入。案例6：架桥机组二号车与一号车追尾事故一、事故经过2011年某月某日，某铺架工段铺设轨排时发生一起架桥机组二号车与一号车相撞事故，事故造成架桥机尾部钩头及缓冲器损坏。被撞坏的钩头二、事故原因事故发生时，二号车指挥赵某带车由龙门吊装载轨排向一号车运送，临近对位时由于赵某感冒服用带

30、有安眠性质的感冒药产生瞌睡，未及时向二号车走行司机下达减速停车指令，致使二号车以走行速度过快撞向正在铺轨作业的一号车，造成了钩头的损坏。案例7、梁片翼缘压裂质量事故一、事情经过2011年1月13日，某工程单位架梁施工，导致在架设左边梁落梁至垫石约30mm时0#柱支立的梁片梁端翼缘板和挡碴墙被压出一道裂纹，裂纹纵向长度约100cm，横向长度约70cm，造成质量缺陷事故。二、原因分析（1）现场0#柱指挥没有按照桥台合拢架设原有支护方案进行加固，且0#柱偏摆过大，实际偏摆距挡碴墙内测有25cm.是造成事故的直接原因。（2）没有按照桥台合拢架设原有支护方案进行加固，只在0#柱两侧支立处用几根枕木支垫，

31、没有用钢支撑对已架设梁片进行加固，是造成事故的重要原因。（3）现场主要管理人员安全质量意识淡薄，针对T梁合拢施工没有引起高度重视，对关键作业环节现场监控不到位，是造成事故的又一重要原因。（4）管理工作只挂在口头上，没有很好的去抓落实，抓关键工序的把关上，没有按照要求对桥台合拢加固方案进行严格的验收和把关，是造成事情发生的间接原因 。三、今后措施（1）严格审查、细化、落实各项安全专项施工方案，严肃技术管理制度。现场管理人员对出具的各项施工方案、安全措施、技术交底要认真核查、深入领会，并把各项施工方案、安全措施、技术交底落实到每个班组、作业人员，明确责任人，发现问题及时采取有效措施，把存在的安全质量事故隐患消灭在萌芽中。（2）要加强作业人员的业务培训工作，将施工作业中涉及的作业指导书、岗位职责、专项方案、安全预案进行不间断的强化培训，使得所有人员对作业标准了然于胸。（3）明确管理分工，落实责任制，强化现场监控力度。对重点环节和关键作业，现场负责人、领工员、技术员、安全员、质检员必须盯岗到位，实行全过程安全卡控。