湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法.docx

1、湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法（试行）为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本，有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。一、基本原则（一）明确病种、定额结算。按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。（二）双向选择、自主确定。根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构；参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊。（三）质量至上，医患双赢。实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。二、就医管理

2、（一）参保人员所患疾病（无合并症或有合并症但不需同时治疗的，下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医。（二）参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算。（三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用。三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗（急

3、诊抢救者除外）。若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负；若该医疗机构不说明，不告知就收治单病种参保患者，因此而发生的住院医疗费用，属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划，确保治疗效果。要严格按照单病种包干方式结算，不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的，需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。（三）定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。出院后28天内又因该病（或该病并发症）再

4、次住院，则拒付上次费用，年度内累计出现类似情况者，取消单病种定点资格。（四）本年度省医保局将对实行单病种包干结算方式的定点医疗机构实行末位淘汰和补充的动态管理。每季度对各定点医院收治的单病种病人人数进行排名，收治病人最少的两家定点医疗机构被淘汰，同时视情况补充两家定点医院，并予公布。（五）定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。四、费用结算与支付管理（一）病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支

5、付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。参保人员患附表所列疾病住院治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%（尿毒症自负10%），统筹基金支付85%（尿毒症90%）；退休人员自负包干费用标准的10%（尿毒症自负6.5%），统筹基金支付90%（尿毒症93.5%）；不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）；实行医疗补助的公务员个人自负部分补助50%，从公务员补助费中列支。在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目限制。（二）参保人员同时患两种及两种

6、以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算（统筹基金及个人自付均按此比例执行，下同），第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50%结算。（三）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构收治单病种治疗的参保人员，在诊疗过程中出现正常并发症造成费用超支的，应在出现正常并发症后三个工作日内书面报告，经审查核准后，因治疗并发症医疗费用超过包干标准费用5%以内（内5%）的，由统筹基金支付；5%-15%部分，由统筹基金支付60%；15%以上部分由医疗机构全额承担，累计超支部分按一个医疗保险结算年度进地计算。（四）尿毒症（血透及综合治疗）的门诊医疗费用，实行

7、单病种包干方式结算，按日包干，治疗内容包括血透、输血或注射促红素，以及降压、补钙。参保人员变更定点医院需到省医保局办理变更手续；参保人员如果住院治疗，其医疗费用按普通住院结算。（五）按单病种包干结算方式发生的住院医疗费用，不纳入定点医疗机构年度人次费用考核指标。五、本办法自二OO六年十一月一日起执行。附件二：湖南省省直基本医疗保险单病种包干结算病种及费用标准序号疾病名称治疗方法疗效包干标准（元）个人自付在职退休1活动性肺结核（浸润型）内科好转36005403602活动性肺结核（慢纤空型）内科好转40006004003感染性肺炎内科治愈24003602404病毒性心肌炎（急性期）内科好转4800

8、7204805亚急性细菌性心内膜炎内科治愈50007505006急性上消化道出血内科治愈39005853907急性上消化道出血手术治愈700010507008急性脑梗塞（急性期）内科好转60009006009急性肾盂肾炎内科治愈250037525010急性肾小球肾炎内科治愈340051034011尿毒症血透（含综合治疗）内科好转120元/天12元/天7.8元/天12急性乳腺脓肿手术治愈200030020013乳腺癌根治术手术好转8000120080014甲状腺功能亢进手术治愈500075050015甲状腺功能亢进内科治愈400060040016甲状腺瘤手术治愈300045030017急性阑尾炎

9、手术治愈240036024018骨软骨瘤（单个）手术治愈350052535019腹外疝手术治愈200030020020胆囊炎胆囊结石手术治愈400060040021胆囊炎胆囊结石非手术好转300045030022胆囊炎胆囊结石腹腔镜治愈540081054023急性胰腺炎（水肿型）内科治愈600090060024直/结肠癌根治术手术好转9000135090025乳房纤维腺瘤手术治愈200030020026食道癌根治术手术好转120001800120027输尿管结石手术治愈400060040028泌尿系结石非手术好转200030020029膀胱结石手术治愈300045030030前列腺增生手术治愈

10、7400111074031腰椎间盘突出症手术治愈500075050032颈椎间盘突出症手术治愈9000135090033颈/腰椎间盘突出症非手术好转300045030034胸/腰椎管狭窄手术治愈600090060035肛瘘手术治愈300045030036内/外痔（混合痔）手术治愈180027018037直肠脱垂手术治愈380057038038功血（含输血4U）不限治愈400060040039子宫肌瘤手术治愈400060040040巴氏腺囊肿手术治愈200030020041鼻窦炎根治手术治愈350052535042慢性扁桃体炎手术治愈240036024043白内障（单）手术治愈260039026

11、0附件三：湖南省省直基本医疗保险单病种中标定点医疗机构及病种序号疾病名称中标定点医疗机构1活动性肺结核（浸润型）163医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、武警总队医院、湖南省结核医院2活动性肺结核（慢纤空型）163医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、武警总队医院、湖南省结核医院3感染性肺炎中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市妇幼医院、长沙

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20、院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市老年康复医院、国防科大医院、劳卫所医院、水电八局中心医院12急性乳腺脓肿中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、湖南省妇幼医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市妇幼医院、长沙市老年康复医院、长沙市老年病医院、长沙市骨科医院、湖南省财贸医院、湖南省交通医院、

21、航天医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、地矿医院、179医院、水电八局中心医院、519医院、芙蓉区红十字会医院、湖南黄兴医院、二十三冶医院、六公司医院、中南勘测医院、德雅医院、惠民医院、仁和医院、星灿医院13乳腺癌根治术中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省肿瘤医院、湖南省脑科医院、湖南省妇幼医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市妇幼医院、长沙市老

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