重症监护室ICU医院感染监测方案.docx

1、重症监护室ICU医院感染监测方案 重症监护室（ICU）医院感染监测方案1 监测目的监测ICU患者医院感染率；成立ICU患者医院感染相关数据比较体系；发觉医院感染流行和暴发；减少导管留置和器械相关感染的发生；利用监测资料说服医务人员遵守感染操纵标准；评判操纵成效。2 监测对象及ICU类型的选择监测对象 被监测的对象必需是住进ICU进行观看、诊断和医治的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必需是发生在ICU,即患者住进ICU的时间48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 ICU类型的选择 各医院根据本院情形只少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位，优先选择综

2、合ICU和侵入性操作较多、医院感染率较高的ICU。3 监测指标不同类别ICU的整体医院感染率,日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）利用率及其相关感染率。4 器械相关感染概念呼吸机相关肺炎 感染前48小时内利用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的病症和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。中心静脉导管相关血流感染 感染前48小时内利用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发烧、寒战和（或）低血压等)，血培育至少可取得1个阳性的结果，导管半定量细菌培育阳性（15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培育阳性（103CFU/导管段），而且与外周静脉血中分离出的病原

3、菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（一样为7天内），有或无泌尿道感染的临床病症和体征，尿培育革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数105CFU/mL。5 监测方式前期预备工作 监测开始前对微生物室及ICU主任说明该项目的意义和方式，取得支持和配合。 医务人员的教育和培训5.2.1对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，把握器械相关感染的诊断标准；严格把握利用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方式和置管后的护理。5.2.2利用海报、宣传手册和卡片等手腕普遍宣布道育，以利于监测工作顺利进行，搜集数据的准确。5.

4、2.3确保ICU护理质量，以减少器械相关感染的发生率。各级人员职责与任务 为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员踊跃配合。各级人员职责与任务如下。5.3.1医师 严格把握利用导管的适应证、置管部位、正确的置管方式。当发生或疑心器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培育。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培育，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应第一判定导管是不是仍有保留的必要性，依照保留与否，别离采纳不同的送检方式。正确填写查验报告申请单。依照微生物学药敏结果选择抗菌医治。5.3.2护士 每日晨8时（或午夜12时）记录ICU患者日志。观看患者生命体征及插管部位

5、转变。如留置中心静脉导管患者显现插管局部疼痛，不明缘故的发烧，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时刻和操作者。增强导管和置管部位护理。如关于中心静脉导管（短导管）每2天改换一次纱布敷料，每7天改换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观看插管部位时，改换敷料。当发生感染或疑心感染时，按要求正确搜集标本并及时送检。标本应在搜集后1小时内送往实验室（厌氧培育要在10分钟内送检）。通知医院感染监控专职人员。5.3.3微生物室工作人员 接收标本时应初步确认送检标本是不是合格。在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞

6、10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞白细胞1；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。严格遵守查验操作规程，如尿培育，中心静脉导管的定量和半定量培育，血培育（在必要时）应进行定量细菌培育，在进行中心静脉导管血和周围静脉血培育时应记录报阳时刻。细菌培育阳性后，当即进行革兰染色，报告所见及初步意见；传代培育后进行初步药敏实验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏实验后书面报告。血培育假设培育阴性时，第三天报告1次，以后3天假设有阳性能够补发报告。用运算机打印结果报告单时，标本名称应严格依照送检单填写。5.3.4医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进

7、行培训，把握医院感染概念与诊断标准。持续观看ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情形，依照患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判定是不是为医院感染和器械相关感染。如确信是，填写ICU医院感染病例监测表。负责检查ICU护士填写的ICU患者日志（每日填写，幸免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的和谐工作。输入医院感染监测数据，每一个月小结，观看与感染相关的因素，提出临床干与方法。将监测数据反馈给监测科室，不断改良质量。 感染标本的搜集方式临床医护人员应高度重视临床疑似病例

8、标本送检率，提高送检标本的合格率，正确把握标本的搜集机会和方式和送检时限，及时发觉疑似病例。 5.4.1中心静脉导管相关血流感染的标本搜集方式 临床医师第一判定导管是不是仍有保留的必要性。按导管保留与否别离采纳不同的方式搜集标本。适合于保留导管 标本搜集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培育，其中至少一套来自外周静脉，另一套那么从导管中心或VAP隔膜无菌搜集，两套血标本的采血时刻必需5分钟，别离标记清楚。适合于导管拔除 标本搜集要求：从独立的外周静脉无菌搜集2套血培育。无菌状态下掏出导管进行定量培育或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板转动

9、培育。采血方式：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙醇消毒培育瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时刻必需5分钟。每瓶采血10mL，尽可能保证两套血培育采血达40mL，提高阳性检出率。采血后，血培育瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培育瓶室温放置不能超过12小时。5.4.2痰培育标本搜集方式患者能自行留痰者 让患者嗽口后，搜集使劲咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为早晨第一口痰，幸免唾液。无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器别离连接吸引

10、器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。5.4.3尿标本搜集方式中段尿 利用香皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿1050m。导管尿 络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意搜集后当即送检，假设不能不延迟，标本应保留于4。5.4.4切口分泌物搜集方式 见外科手术部位感染监测方案。调查记录方式5.5.1医院感染监控专职人员天天到选定的ICU，对监测起始时刻已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观看每一个患者医院感染发生情形，有医院感染者填写ICU医院感

11、染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。5.5.2感染病例发觉的方式 同医院感染发病率调查方式。医院感染监控专职人员应持续观看每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、查验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情形。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和利用呼吸机的患者。患者显现中心静脉插管局部疼痛，不明缘故的发烧，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观看尿的颜色、澄明度；观看痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确信相关部位的感染诊断。5.5.3ICU医院感染病例监测表的填写 ICU医院感染病例监

12、测表见表1。表1 ICU医院感染病例监测表患者编号一、一样情形姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时刻 转出ICU日期/时刻 转出至 病房 或 出院 临床诊断 ； ； 转归 治愈 / 好转 /未愈 /死亡 /其他二、医院感染情形 感染部位 感染日期 相关侵入性操作（1） 利用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2） 利用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3） 利用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物灵敏结果（1） （2） （3） 填表人此监测表是医院感染监测大体数据记录表，以记录调查期间发生医院感染的病例。监测表包括两个方面的

13、内容。5.5.3.1一样资料 姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入ICU日期/时刻、 转出ICU日期/时刻、转出至病房/出院、临床诊断。5.5.3.2医院感染情形 感染部位，感染日期，是不是有相关侵入性操作，医院感染标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。ICU医院感染病例监测表的填写说明：表中所列项目是必填项目，各医院可依照本院开展工作的具体情形增加其他项目。患者编号 应用运算机软件处置资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与运算机给出的编号一致，便于查询。5.3.4 ICU日记填写 由ICU护士填写ICU患者日志（见表2），每日8AM或每夜1

14、2时填写，幸免遗漏。每日记录进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者数；利用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和利用呼吸机患者数指当日利用该器械的患者数。表2 ICU患者日志（举例）上月末日住ICU患者数 10人 月/年: 12/2007日期新住进患者数住在患者数使用呼吸机患者数中心静脉插管患者数导尿管插管患者数13112211251322133513221

15、2451212115613221261933975135513821344139193391039339113124313126134413135121312145134412153114310161114310174123412183133413193135513204142513217154615221144614230123612244134612251935826412351127194492841045102919469303125612311136613总计100367105127358注释： 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），若是患者有

16、1个以上中心静脉导管，只记录一次。5.3.5 ICU月总结 依照ICU患者日志形成ICU患者月总结，它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各类率时利用。由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。包括：本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数，表2中为100人。本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数。表2中为110人。本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人数之和，表2中为367日。本月利用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导尿管患者日数指本月利用该器械的患者住ICU日数，本例别离为10五、1

17、27、358。5.3.6临床病情品级评定 每一个月分4次(每周一次，宜相对固定),对那时住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值(表3)进行病情评定。在每次评定跋文录各品级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表4)。在评按时,按那时患者的病情进行评定,与过去的情形和以后要显现的情形无关。有相同诊断的患者,可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定,为了方便,每一个月定为4周。表3 ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别 分值分 类 标 准A类1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。B级2分病情稳

18、定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。表4 ICU患者各危险品级患者数（举例） 月/年: 12/2007 临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D

19、42311E521116监测数据统计感染率及调整感染率的计算感染率的表达方式有2种，即病例(例次)感染率和患者日感染率。 病例（例次）感染率 100患者日（例次）感染率 1 000平均病情严峻程度(分) 调整日（例次）医院感染率器械相关感染率的计算呼吸机相关肺炎感染率 1 000中心静脉导管相关血流感染率 1 000导尿管相关泌尿道感染率 1 000器械利用率的计算呼吸机利用率 中心静脉导管利用率导尿管利用率例：某月对某综合ICU监测（见表2），共发生医院感染8例，其中呼吸机相关肺炎1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关泌尿道感染3例，胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者数”1

20、00人，“住在ICU患者日数”为367日，“利用呼吸机患者日数”为105日， “利用中心静脉导管患者日数”为127日，“利用导尿管患者日数”为358日，ICU病人各危险品级患者数见表4，共计46例患者，总分值119分那么：病例感染率12/(100+10) 100 患者日感染率12/3671000 平均病情严峻程度=119/46=调整日感染率= /=呼吸机相关肺炎感染率1/105 1000 中心静脉导管相关血流感染率2/127 1000 导尿管相关尿路感染率3/3671000 呼吸机利用率105/367 100 中心静脉导管利用率127/367 100 导尿管利用率358/367 100 7数据

21、的整理、分析、比较及反馈专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。如发觉数据缺失，及时查找和分析缘故（人的因素、概念、流程、方式），并采取改善方法。每3个月对监测指标进行小结，不断提高监测数据搜集的准确性，与临床及时沟通。将本医院ICU器械相关感染率与湖南省或全国医院感染监控网资料进行比较。假设感染率太高，应查找引发感染的缘故，采取相应的操纵方法；感染率过低，也应查找缘故，是不是存在漏报等缘故。反馈监测资料，催促医生能及时完成各项检查和查验申请，为医院感染病例的正确诊断提供依照。减少器械利历时刻和器械相关感染。附录1 器械相关感染监测流程呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程 中心静脉导管相关

22、血流感染（CR-BSI）监测流程 导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程 附录2 中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）的判定方式依照导管是不是仍有保留的必要性有两种采取方式，保留导管：外周静脉血1份,中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。（1）保留导管者结果说明：见下表中心静脉导管血外周静脉血条件结果判断细菌种属相同CR-BSI金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌CR-BSI导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟提示为CR-BSI导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍不能确定不是CR-BSI若是两套血培育阳性且为同一种细菌：（1）若是缺乏其它感染证据，提示可能

23、为CR-BSI；（2）来自导管的血培育报阳时刻比外周静脉血培育早120分钟，提示为CR-BSI(若是报阳不同时刻小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培育的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培育，若是缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方式适用于手工定量血培育系统）。若是仅是来自导管的血培育为阳性：不能确信为CR-BSI，可能为定植菌或搜集血标本时污染。若是仅是来自外周静脉的血培育为阳性：不能确信为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据那么提示可能为CR-BSI。若是两套血培育为阴性：不是CR-BSI

24、。（2）已拔除导管结果说明：见下表导管尖端或整根外周静脉血1外周静脉血2结果判断CR-BSI培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI导管定植菌不是CR-BSI若是一套或多套血培育阳性，且导管尖端培育或导管定量培育为阳性，依照鉴定结果和药敏谱两种培育为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。若是一套或多套血培育阳性，而导管尖端培育或导管定量培育为阴性：如培育结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据那么提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培育阳性结果且是同一种细菌。若是血培育为阴性而导管尖端培育为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。若是两套血培育为阴性和导管尖端培育/导管定量培育均为阴性，那么不是CR-BSI。