登革热诊疗规范指南规范版doc.docx

1、登革热诊疗规范指南规范版doc登革热诊疗指南（ 2014年版）登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及 亚热带地区。为指导临床医生诊断治疗登革热，参考世界卫生组织 2009年登革热诊断、治疗、预防与控制指南 ，结 合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。、病原学登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径4555nn。登革病毒共有 4个血清型（DENV-1、DENV-2DENV-寄口 DENV-4 , 4种血清型均可感染人。79时最为稳定，在-70 C或冷冻干燥状态下可长期存活。二、流行病学一）传染源。 登革热患者、隐性感染者

2、和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。二）传播途径。 主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。三）易感人群。 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后， 人体可对同型病毒产生持久免疫力， 但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重 的临床表现。四）流行特征。 登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等 1 00多个国家和 地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙 江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏 秋季，居家待业和离退休人员较多。、临

3、床表现登革热的潜伏期一般为 315天，多数58天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。 登革热是一种全身性疾病， 临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期， 即急性发热期、 极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症 登革热两种临床类型。一）急性发热期。 患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40C。部分病例发热3-5天后 体温降至正常， 1-3 日后再度上升，称为双峰热型。发热时 可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出 现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续 27天。于病程第36天在颜面四

4、肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针 尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束 臂试验阳性等。二）极期。 部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重 者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第 38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很 大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞 比容（HCT升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程

5、度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍 和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头 急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。三）恢复期。 极期后的 2 3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下 肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。四、重症登革热的预警指征一）高危

6、人群。1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、 高血压、 冠心病、肝硬化、 消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.老人或婴幼儿；4.肥胖或严重营养不良者； 5. 孕妇。1.退热后病情恶化； 2. 腹部剧痛； 3. 持续呕吐； 4. 血浆渗漏表现； 6. 明显出血倾向； 7.肝肿大 2 cm ； 8. 少尿。三）实验室指征。1.血小板快速下降；2.HCT 升高。五、并发症可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱六、实验室检查1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第 4 5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为 主。多数病例有血小板减少，最低可降至 10

7、x 10 9/L 以下。2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转 氨酶 (ALT) 和天门冬氨酸氨基转氨酶 (AST) 呈轻中度升高，少 数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低 钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减 少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝 血因子n、v、K和X减少。4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原 学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。急性发热期可应

8、用登革热抗原 (NS1) 检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。初次感染患者，发病后 35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持 23月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG 抗体可维持数年甚至终生； 发病1周内， 在患者血清中检 出高水平特异性 IgG 抗体提示二次感染，也可结合捕获法检 测的 IgM/IgG 抗体比值进行综合判断。七、影像学检查炎表现。 B 超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和核磁共振 可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。八、诊断与鉴别诊断一）登革热的诊断。根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果

9、，可做出登革热的诊断。 在流行病学史不详的情况下， 根据临床表现、 辅助检查和实验室检测结果作出诊断。1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前 15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发 生），或有白细胞和血小板减少者。2.临床诊断病例： 符合登革热临床表现， 有流行病学史，并有白细胞、 血小板同时减少， 单份血清登革病毒特异性 IgM 抗体阳性。3. 确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性 IgG 抗体阳转或滴度呈 4倍以上升高。二）重症登革热的诊断。有下列情况之一者： 1. 严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便

10、、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2. 休克； 3.重要脏器功能障碍或衰竭： 肝脏损伤（ALT和/或AST1000 lU/L ）、ARDS急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑 病（脑炎、脑膜脑炎）等。三）鉴别诊断。登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小 板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、 猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病 例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低 明显者，需与血液系统疾病鉴别。九、治疗 目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、

11、早防蚊隔离。重症 病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革 热诊疗流程图见附件。一）一般治疗。1. 卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量，血小板， HCT等。二）对症治疗。1. 退热：以物理降温为主；2.补液：口服补液为主；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。三）重症登革热的治疗。除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。 对出现严重血浆渗漏、 休克、 ARDS、 严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。1. 补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重

12、者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者 HCT血小板、电解质情况随时调 整补液的种类和数量，在尿量达约 0.5 ml/kg/h 的前提下， 应尽量减少静脉补液量。2. 抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液 体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出 血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行 血流动力学监测并指导治疗。3.出血的治疗：1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊 断及治疗；2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞； 3）严重出血伴血小板显著减少应输

13、注血小板。4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种 并发症。中医辨证治疗一）辨证选择口服中药汤剂。1. 卫气同病证 临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠， 口微渴。 舌边尖红， 苔白或黄而浊， 脉浮数或濡数。治法：清暑化湿，透表解肌。参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。2. 热郁气分证 临床表现： 壮热面赤， 皮肤斑疹， 烦渴汗多， 肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。治法：清热保津，宣郁透邪。参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀3. 邪

14、伏膜原证 临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短 赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。治法：疏利透达，辟秽化浊。参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。4. 瘀毒交结证 临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红， 苔少，脉细涩。治法：凉血止血，解毒化瘀。参考药物： 犀角地黄汤加减。 水牛角、 山栀子、 生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤 草等。5. 阳气暴脱证 临床表现： 身热骤降， 面色苍白， 气短息微，

15、 大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。治法：益气固脱。参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6.毒陷心包证 临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。治法：清营养阴，豁痰开窍。参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。7.余邪未净证 临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。治法：益气养阴，解毒透疹。参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。、预后登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发 症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。、解除防蚊隔离标准病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。三、出院标准革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。