病例分析练习题.docx

1、病例分析练习题（一）男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。 患者4天前(1月15日)突然高热达40，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 查体：T395，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触与，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（+），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触与，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血

2、WBC 17.2109/L，N 86，L14。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断与诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟 评分要点：(总分20分)一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据 医.学.全.在.线.网.站.提供1冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) 2急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) 3化验血WBC总数与中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) 2结核性脑膜炎。(2分) 3病毒

3、性脑膜炎。(1分) 三、进一步检查：4分 1腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) 2血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) 3胸片除外肺炎和结核。(1分) 四、治疗原则：3分 1病原治疗：尽早应用细菌敏感与能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素与三代头孢菌素。(2分) 2对症治疗：甘露醇降颅压 与物理降温或用退热药。(1分) （二）男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热与胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无

4、肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。 查体：T：36.2，P：75次分，R：16次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触与，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未与，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，医.学.全.在.线.网.站.提供WBC7.5109L胸片：右上肺可见34cm大小阴影。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分) (二)，诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3胸片右肺可见33cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1肺结核。(2分) 2肺部炎性肿块。(

5、1.5分) 3肺良性肿瘤。(1.5分) 三、进一步检查：4分 1支气管镜检和或病灶细针穿刺活检。(1分) 2胸部CT。(1分) 医学.全在.线.med126.3腹部B超，了解有无转移灶。(1分) 4痰细胞学检查。(1分) 四、治疗原则: 3分 1手术治疗，右侧肺切除术。(2分) 2根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分) （三）男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛与关节痛。在当地门诊口服退热止咳药与红霉素片后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无

6、药物过敏史，个人史，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，医.学.全.在.线.网.站.提供可闻湿性罗音，心界不大，心率96次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未与。 化验：Hb140gL，WBCl 2.8109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20， 尿常规(-)，粪便常规(-)。 一、诊断与诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳

7、嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻与湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 医.学.全.在.线.med126.3.肺癌。(1分) 三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分) 2.痰培养+药敏试验。(2分) 四、治疗原则：3分 1.抗感染：抗生素。(2分) 2.对症治疗。(1分)（四）男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐与呕血，自服胃药斯达

8、舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未与肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹软，肝脾未与，医学.全.在线.网.站.提供腹部未与包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1胃癌。(3分) 2失血性贫血。(1分) (二)诊断依据

9、1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1分) 3上消化道造影所见。(1分) 4. 大便潜血 (+)，血Hb90gL。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1消化性溃疡。(2.5分) 2胃炎。(2.5分) 三、进一步检查：4分 1胃镜检查，组织病理检查。(2分) 2放射线检查：CT、胸部X片。(2分) 四、治疗原则：3分 1胃癌根治术加化疗。(2分) 2支持疗法、对症治疗。(1分)（五）女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 。 患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，

10、夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面与两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。 查体：T371，P72次分，R20次分，Bp 16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻与细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次分，心前区可闻III5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5

11、cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未与，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 化验：血常规Hbl29gL，WBC6.7109L， 尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能ALT 56uL，TBIL 196umolL。 请根据以下标准给自自已打分： 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分) 2高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分) 3肺部感染。(1分) (二)诊断依据 1高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(

12、2分) 2高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分) 二十余年血压高(170100mmHg)；现在Bp160100mmHg。(1分) 3肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分) 二、鉴别诊断：5分1冠心病。(2分) 2扩性心肌病。(2分) 3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分) 三、进一步检查：4分 1心电图、超声心动图。(1分) 2x线胸片，必要时胸部CT。(1分) 3腹部B超。(1分) 4血AG,血K+，Na+，Cl-。(1分) 四、治疗原则：3分 1病因治疗：合理应用降血压药。(1分) 2心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分) 3对症治疗：控制感染等。(1分)（六）

13、女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。 患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。 既往无结核与手术史。 查体：T 374，P 70次分，R 20次分，BP 14090mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触与，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触与，全腹部轻度压痛，无肌紧。左下腹深部隐约可与包块，约5

14、cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb 130gL，WBC 53109L x线腹平片：右上腹可见液气平面。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1. 肠梗阻(不全性)。(3分) 2.左半结肠癌可能性大。(2分) (二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分) 3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.Corhn病。(2分) 2.乙状结肠扭转。(2分) 3.肠结核。(1分) 三、进一步检查：4分 1.腹部B超。(1分) 2.钡剂灌肠造影。(2分) 3.纤维结肠镜检

15、查。(1分) 四、治疗原则：3分 1.胃肠减压，输液，低灌肠。(1.5分) 2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)（七）女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。 患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作23次。入院前2天无明显诱因发热达39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。 既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T389，P110次分，R20

16、次分，Bp12080mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触与，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧和反跳痛，肝脾未触与，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。 化验：Hbl32gL，WBC289109L，中性分叶85，杆状5，淋巴5；尿蛋白(+)，WBC充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4分) (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分) 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充

17、满Hp，可见脓球和WBC管型。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1下尿路感染。(2分) 2肾、尿路结核。(2分) 3慢性肾小球肾炎。(1分) 三、进一步检查：4分 1血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分) 2肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿2-MG)。(1分) 3泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分) 四、治疗原则：3分 1抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分) 2去除诱因，防止复发。(1分)（八）男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。 3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml日，尿色较红。于

18、外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发与口腔溃疡，体重3周来增加6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T368，P75次分，R18次分，Bp16098mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触与，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：Hb140gL，WBC67109/L，plt210109L，尿蛋白(+)，定量3g24小时，尿WBC：01H p，RBC：2030Hp，偶见颗粒管型，

19、肝功能正常，Alb35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝两对半(-) （九）男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。 患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8，P101次分，R20次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无

20、紫绀，颈软，颈静脉无怒，心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部可闻与第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触与，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分) 2.室性期前收缩。(1分) 3.心功能1级。(0.5分) (二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分) 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.心

21、绞痛。(2分) 3.夹层动脉瘤。(2分) 3.急性心包炎。(1分) 三、进一步检查：4分 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分) 2.化验心肌酶谱。(1分) 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分) 4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分) 四、治疗原则：3分 1.绝对卧床休息35天，持续心电监护，低脂半流食。(1分) 2.溶栓治疗：发病6小时，无出凝血障碍与溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分) 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(

22、1分)（十）男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。 患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢遂来急诊就医。 急诊室检查：尚能合作右肘向后突出处于半屈曲位肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可与骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分) (二)诊断依据 1典型受伤机制。(2分) 2局部压痛与轴向挤压痛，并触与骨折近端。(1分) 3肘后三角关系正常。(1分) 二、鉴别诊断：5分 肘关节后脱位。(4分) 三、进一步检查：4分 右肘侧位x线片，明确诊断。

23、(4分) 四、治疗原则：3分 手法复位 (3分)（十一）男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟 患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。 既往体健，无特殊可载查体：T365，P148次分，R 40次分，Bp 8050mmHg神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触与皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻与啰音左心界叩诊不清，心律整，心率130次分，心音较弱，未闻与杂音。腹部平软，无压痛肌紧，肝脾

24、未与，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1力性气胸(左侧)。(2分) 2外伤性休克。(1分) 3多根肋骨骨折。(1分) (二)诊断依据 1外伤性休克(胸外伤史，BP8050mmHg)。(2分) 2多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分) 3力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)二、鉴别诊断：5分 1闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分) 2心包压塞(无颈静脉努，无舒压上升，脉压差缩小等)。(1分) 3血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。

25、(1分) 4多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分) 三、进一步检查：4分 1胸穿。(2分) 2胸片正侧位。(1分) 3EKG,持续监测血压与其它生命体征，血气分析等。(1分) 四、治疗原则：3分 1纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分) 2胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分) 3抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)（十二）男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。 10天前着凉后出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。 既往体

26、健，无药物过敏史。 查体：T38，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未与。 化验：Hb80gL，网织红细胞0.5，WBC5.4109L，原幼细胞25，plt20109L，尿粪常规(-)。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 l急性白血病。(3分) 2肺部感染。(1分) (一)诊断依据 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25的原幼细胞。(2分) 2.肺

27、感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿罗音(2分) 二、鉴别诊断：5分 1. 骨髓增生异常综合征。(1分) 2. 类白血病反应。(1分) 3再生障碍性贫血。(1分) 三、进一步检查：4分 1骨髓穿刺检查与组化染色，分进行MICM分型检查。(2分) 2胸片，痰细菌学检查。(1分) 四、治疗原则（(3分)） 1根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分) 2抗炎、支持对症治疗。(1分) 3骨髓移植。(0.5分)（十三）男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天 患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精

28、神食欲稍差，大便正常，睡眠可既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：T369，P90次分，R24次分，Bpl4580mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体III肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未与，移动性浊音()，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。 化验：Hb90gL，RBC301012L，网织红 14，医学全.在线.网.站.提供WBC1 2.1109L，中性82，淋巴16，单核2%，plt207109L，ESR110mmh，尿蛋白(+)，红细胞10-12高倍，白细胞1-4高倍比重 1.

29、010，24小时尿蛋白定量 22g。血生化：BUN367mmolL，肌酐54660umolL，总蛋白60.9gL，白蛋白354gL，胆固醇45mmolL，补体C3 045gL，ASO：800IUL。 一、诊断与诊断依据：8分 (一)诊断 1急性肾小球肾炎。(2分) 2急性肾功能不全。(2分) (二)诊断依据 1急性肾小球肾炎。(1分) 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(+)，胆固醇45mmolL，补体C3 045gL，ASO：800IUL。 2急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 (1分) 二、鉴别诊断：5分1肾前性肾功能不全。(1分) 2病毒性肾炎。(1分) 3急进性肾炎。(1分) 4膜增殖性肾炎。(1分) 5IgA肾病。(1分) 三、进一步检