鹤岗市中医院护理核心制度.docx

1、鹤岗市中医院护理核心制度鹤岗市中医院护理核心制度 鹤岗市中医院护理部十六项护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、危重患者抢救及报告制度 四、分级护理制度五、交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊十一、护理病例讨论制度十二、消毒隔离管理制度十三、护理安全管理制度十四、护理不良事件报告制度十五、患者身份识别制度十六、术前患者访视制度一、护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室二级控制和

2、管理。1、科室护理质量控制组(1级)：由23人组成，科室护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录。2、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责科室护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查

3、评价，填写检查记录表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。五、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。六、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度 1病房在科主任领导下，护士长负责管理，并与主治医生密切协作。 2保持病房整洁舒适安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、说话轻、操作动作轻、开关门窗轻。 3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。 4护理人员必须按照要求着装，佩戴院徽胸牌上岗。 5患者备必要的生活用品。多余物品尽量不放在病房内

4、，保持整齐。 6患者被服、用具按需发放使用，出院时清点回收。 7定期对患者进行健康宣教，定期召开公休座谈会，护士长定期对重点病人进行访视，征求意见或调查满意度并有记录，持续改进病房的护理工作。 8严格管理陪伴、探视人员。禁止闲散人员进入病区。保障病区安全。 9把握好病区作息时间，准确指导病人休息。 10.护士长协助科主任做好病房财产和仪器设备的保管，指派专人管理，并建立账目、定期清点，如有遗失及时查明原因，按照规定处理。精密贵重仪器要有使用要求，不得随意变动。管理人员调动时，要办好交接手续三、危重患者抢救及报告制度 1值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。 2遇

5、有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。 3准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。 4原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，需要两人核对，经医生核实无误，方可执行，并保留空安瓿留做记录。 5为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团队协作精神。 6做好抢救后的清理、补充、检查和患者安抚工作。 7抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。 8抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。 9定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作技术。 10.依照医院“重大抢救及特殊病例报告制度的规定”，

6、逐级上报护士长、护理部。四、分级护理制度 （一）特级护理： 1病情依据： (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 (2)重症监护患者。 (3)各种复杂或者大手术后的患者。 (4)严重创伤或大面积烧伤的患者。 (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。 (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2护理要求： (1)严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量出入量。 (2)根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。 (3)做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各

7、种并发症的发生。 (4)关注患者安全，根据患者情况采取相应的预防措施。 (5)根据患者病情完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 (6)了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。 (7)严格执行危重患者床旁交接班。 (8)履行告知义务，尊重患者知情权。 (9)定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。 （二）一级护理： 1病情依据： (1)病情趋向稳定的重症患者。 (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者

8、。 (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2护理要求： (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)提供专科护理，如压疮护理、气道护理及管路护理等。 (5)关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。 (6)根据患者病情及生活自理能力，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。 (7)提供护理相关的健康指导和功能锻炼。 (8)定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。 （三）二级护理： 1病情依据： (1)病情稳定，

9、仍需卧床的患者。 (2)生活部分自理的患者。 2护理要求： (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)根据患者病情需要，提供专科护理。 (5)指导患者采取措施预防跌倒摔伤。 (6)协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。 (7)提供护理相关的健康指导及功能指导。 (8)定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。 （四）三级护理： 1病情依据： (1)生活完全自理且病情稳定的患者。 (2)生活完全自理且处于康

10、复期的患者。 2护理要求： (1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)指导患者采取措施预防跌倒摔伤。(5)提供护理相关的健康指导及功能锻炼。(6)定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。五、交接班制度 （一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。 （二）交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好交班报告和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。 （三）每班必须按时交接班，接班护士提前1530分钟

11、到病房，了解所管患者的病情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。 （四）在接班护士未逐项交接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。 （五）交接班内容： 1患者概况：当日住院患者总数、出院（转科）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。 2重点病情： (1)新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。 (2)手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。 (3)危重患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊

12、用药情况、管路及皮肤状况。(4)死亡患者的抢救经过、死亡时间。3特殊检查及治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查或治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。 4护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理效果。 5物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。 6床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。（六）交接班护士共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 （七）早交班结束时护士长应

13、对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改进的目的。护士长不定期就交班内容进行提问。 （八）医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应在08: 00之前完成。六、查对制度 （一）医嘱查对： 1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。 2每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。每周至少大核对一次，在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。 3长期医嘱应督促医生及时整理，整理后的医嘱需要两人核对后方可执行。 4在抢救时或手术中执行口头

14、医嘱时护士需要复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的安瓿。 （二）给药查对： 1给药前必须严格三查八对。 (1)三查：用药前查、用药中查、用药后查。 (2)八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。 2清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 3摆药后必须经过第二人核对后方可执行。 4对易导致过敏的药，给药前需要询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（三）输血查对制度 1、输血：取血时应和

15、化验室发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好； 八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 2、在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。确保无误。七、给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查八对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：床

16、号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患

17、者做好解释工作。八、护理查房制度 1、护理部每月组织一次全院护理大查房，由各科护士长组成。 2、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 3、护士长每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 4、组织教学查房，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 5、责任护士要按分级护理要求对病人按时巡视，密切观察病情变化和用药反映，做好健康宣教。九、患者健康教育制度 为患者和家属提供健康教育，有助于患者更好地参与治疗和护理，有助于提高护士自我护理能力。护理人员定期以多种详实资料

18、向患者及家属提供健康教育。 （一）健康教育形式： 1个别指导。包括一般卫生知识和个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。 2集体讲解，确定主题。门诊可利用患者候诊时间，病房根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯片、模型、图片等，以加深印象。 3文字宣传。利用宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。 （二）健康教育内容： 1住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等；

19、病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器使用等；相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全有效使用医疗设备；出院指导。 2门诊患者健康教育内容主要包括：一般性卫生知识；生活方式方面的指导；常见病、多发病的预防知识；常用药物的用药知识等。十、护理会诊制度 一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 三、科内会诊，由

20、责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。十一、护理病例讨论制度1、在护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例、新手术开展等应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量.2、科内病例讨论，护士长应组织全病区的护理人员进行,分析病情,配合治疗,拟定护理计划。3、疑难护理病例需要多科进行联合讨论，由科室护士长提出申请报护理部，由护理部组织进行全院性护理病例讨论，申请科室要做好讨

21、论前的准备。4、在疑难病例护理讨论过程中,可邀请经管医师参与讨论.5、讨论程序：由应邀科室责任护士介绍患者的简要病情、护理情况及目前需要解决的疑难护理问题。参加讨论人员提出明确讨论结果、具体护理方案及措施。6、讨论情况经整理后,记录于护理查房本中 十二、消毒隔离制度 （一）护理人员进行无菌操作必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴好帽子、口罩。 （二）无菌器械和无菌敷料容器使用后及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 （三）治疗室每日定时通风换气，保持地面清洁。 （四）普通病房治疗室、急诊、门诊治疗室每季度做空气培养和工作人员手的细菌培养，结果存档保留。手术室、消毒供应中心、口

22、腔科等重点部门每月做空气培养和工作人员手的细菌培养，结果存档保留。 （五）病室基本消毒隔离措施： 1病室各个房间每日定时通风。晨晚间护理湿式清扫，一床一套；每日保洁人员擦拭床头桌，一桌一布。 2每周至少更换一次被服，并根据情况随时更换。脏被服应放在专用污物桶中，禁止放在地面、楼道的扶手上等。隔离患者用过的被服单独放入双层黄色塑料袋中，并注明“隔离”字样。 3对转科、出院及死亡患者的床及床周围物体表面进行清洁消毒。 （六）公共护理用具消毒： 1采集血标本时，实行一人一止血带，使用后的棉签回收处理，以免污染环境。用过的止血带用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用。 2体温表（腋

23、下）一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精中。专人负责每周清洗消毒体温表并检测其准确度。酒精每周更换1次。 3血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。血压计袖带若被污染，应在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后清洗干净，晾干备用。听诊器、手电筒在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。 4氧气湿化瓶、吸引瓶等用后在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后清洗干净，晾干备用。以上物品长期使用时应每周更换一次。 5、牙垫、舌钳、开口器、压舌板等应高压蒸汽灭菌处理后备用。 6可重复使用的各种医疗器械经初步处理，密封保存，由消毒供应中心统一回收处理。 10.墩布要有标记

24、，按照规定在不同区域内使用。用后消毒、洗净、悬挂晾干备用。 十三、护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 六、供应室供应的各种无菌物品经检

25、验合格后方可发放。 七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十四、护理不良事件报告制度（一）按照医院要求，科室主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习和吸取教训。（二）一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，交书面报告，特殊事件上报见各个报告制度的具体要求。(三)生护理不良事件和安全隐患，科室需要填写相应的报告表，一式两份，一份交护

26、理部，一份科室存档。（四）科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹，保存科室存档资料，要求规范整齐。（五）每月登记本科室“护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。十五、患者身份识别制度 1病情危重及手术患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。 2在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份；至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，禁止仅以房间号或者床号作为识别的依据。 3在核对患者姓名前，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。 4在各关键流程中，均要有对患者身份识别的具体措施及记录。十

27、六、术前患者访视制度一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 三、做好术前宣教工作： 1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。 四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 五、访视内容要认真记录