医院医疗质量控制简报.docx

1、医院医疗质量控制简报XXX市人民医院质控分析简报(28年16月）1、医疗服务能力评价（一）208年1月我院与云南省二级甲等综合医院DRG统计对比月份医院出院人次CMC组数平均住院日平均总费用平均药费药占比平均耗材费耗材费占比低风险死亡率时间指数费用指数月XXX市人民医院148214、900、9922216、30、338、124、3025、286、89%0、000%0、960、80二级医院平均值2031、9446237、436、31086、664、5%89、896、38%、009、000、9在4家医院中排名74662313142月X市人民医院12132、41、004207、439、6373、62

2、、3%25、96、4%0、0000、90、7二级医院平均值64196、9、9542117、0426、5183、824、1102、96、570、0081、00、8在124家医院中排名83月XX市人民医院120106、10、152146、0377、22784、56、77%457、72、12%0、00000、3、76二级医院平均值011918、7、915230、594505、1108、0823、65308、546、59、081%、010、9在4家医院中排名763391113374月XXX市人民医院133129、70、9926、973981、7、3323、238、64、7%、00、940、8二级医院平

3、均值在24家医院中排名月XXX市人民医院1411336、80、95226、98334、00893、022、0355、59、030、000、82二级医院平均值19151828、91、01237、594450、136、622、9%31、9、8%、00、00、9在12家医院中排名8116月XX市人民医院1351、6、96462197、0109、793、022、%4、19、98%、00、96、8二级医院平均值851768、400、47517、54446、7000、3522、4315、046、80、0461、00、98在14家医院中排名8754433457683991524表 1 出院人数 我院出院人数

4、低于云南省二级综合医院平均出院人数。表2CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均MI.表3 平均住院费用我院平均住院费用6月均低于云南省二级综合医院平均水平。表 4 平均药品费用我院平均药品费用-6均低于云南省二级综合医院平均水平.表 5 耗材费占比 我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。表6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平.（二)XX州二级综合医院208年1-6月DRGs统计报表医院名称出院人数DR总量CI平均住院天数平均费用平均药费平均耗材低风险死亡率组数时间指数费用指数县人民医院县医院县人民医院县

5、人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院 在XXX州1家二级综合医院中，我院出院人数排第五,为15172人。在XX州1家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为4683、2。在X州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0、96.在X州1家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为、05天。在XX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一,为4143、04元。在XX州1家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037、98元。在XXX州11家二级综合医院中,我院平均耗材排第六，为37、66元。在XX州1家二级综合医院中，我院DRGs组

6、数排第三,为40.在X州11家二级综合医院中,我院时间指数与大姚县人民医院并列第三,为0、9.在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十,为、8。（三）我院218年6月DRs统计表（医院各科室)科室名称DRG总量病例数CI组数平均住院天数平均总费用平均药费药占比平均耗材费时间指数(与本院比）费用指数(与本院比)权重大于2病例数II、IV级手术例数重症医学科168、7258、9965、99944、3327、5833、4397、3、74、593外二科103、2931、141137、11502、3979、8515、93%1245、7、01、36742内一科1253、41501、99607、2

7、806、87、423、56%55、31、080、9910急诊科26、4621、05821、6195、7891547、73、29、26、00眼科798、747791、316、053758、2918、25、03114、46、880、9814内三科1043、9031、05727、4418、929、9729、37%179、08、01、01内二科1129、3318、95061427、142、5125、130、05、1、031、1外一科23、727、93716、410、085、620、697、9、910中医科522、235850、82783965、47、122、522、1、16、030外三科583、498

8、0、836567、5408、9991、37、55%521、751、091、189妇产科978、42130、806935、461503、922、4416、552、92、79、392169 2018年16月我院所有临床科室中D总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。201年月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）.2018年16月我院所有临床科室中MI最高为重症医学科,其次为外二科、内一科（呼吸重点专科）. 208年16月我院所有临床科室中DRG组数最高为內二科，其次为外二科、外一科。 21年-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科,

9、其次为内一科（呼吸重点专科)、重症医学科、內二科。2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科,其次为重症医学科、眼科、外一科。费用指数最低为妇产科，其次为眼科、內四科、外三科。2017年72月我院所有临床科室中权重病例数最高为外二科,其次为外一科,內二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。207年712月我院所有临床科室中III、I级手术例数最高为妇产科,其次为眼科、外二科、外一科。存在问题：1、MI值、DRG组数偏低；2、权重2病例数、I、V级手术偏少；、平均住院费用、平均药品费用偏高；、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。原因分析：1、我院收治病种覆盖面不广;2、收治病种中疑难

10、危重病例数偏少，RW2病例数较少；3、医疗技术水平受限，开展II、V级手术少；4、平均住院日虽逐渐下降,但在云南省二级医院中仍偏高,部分病例诊疗不规范,检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高；5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位,手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写.整改措施:1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养,积极开展III、IV级手术；3、按诊疗指南规范诊疗,合理检查、合理用药，将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核.2、各科室效率指标（218年1-月) 项目科室出院

11、人数平均住院日平均病床周转次数实际病床使用率内一科107、4、09、9%內二科1887、13、898、内三科1037、421、08、9外一科726、681、377、%外二科937、1123、14、外三科687、5217、573、2妇产科12135、433、121、9眼科776、532、510、6中医科58582、402、3C585、011、64、4%急诊科25、7617、59、7%全院4227、422、49、我院07年度出院人数最多为內二科，其次为内一科、妇产科。我院207年度平均住院日9个住院科室中，最短为妇产科,其次为眼科、外二科.我院201年度平均病床周转次数最快为妇产科，其次为内二科、

12、内一科。我院017年度实际病床使用率最高为妇产科,其次为内二科、内一科。3、病历质控情况(一）运行病历、出院病历质量检查018年1-6月病历质量检查情况统计 项目科室抽查例数甲级病历数乙级病历数丙级病历数甲级率乙级率丙级率妇产科181827096、03、0、0%内二科18697、2%2、7、00内三科2232695、9、691、35内一科212815、83%3、70、46%中医科5105096、03、7%0、0外二科、55%5、381、8%外三科191699、415、03、5%外一科、865、49%、6%眼科14943605、974、030、00重症医学科363391、67%、33、00急诊科

13、4238090、89、52%、0%合计1755177495、4、22、57%2018年1-6月运行病历及出院病历质量检查,病历完成质量最好得科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。存在问题：1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成；4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；、化验单标识不及时。6、术后首次病程记录书写不规范，个别内容与手术记录雷同(拷贝手术记录)，术后患者返回病房时生命体征无记录;、抢救记录、死亡记录书写不规范；8、个别死亡病历首页患者出

14、院情况选择错误；9、死亡患者病历首页“就是否尸检”未填,附页抢救次数、成功次数未填;10、个别科室病历上交不及时；11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全；12、条形码黏贴不及时。原因分析:1、主管医师责任心不强;2、科室质控不到位；3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。整改措施:1、加强医疗安全警示教育;、科室加强质控;3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。（2）病案首页质控情况科室病案首页数据质量优秀率各科室住院病案首页填报完整率主要诊断选择正确率主要诊断编码正确率主要手术及操作选择正确率手术及操作编码正确率其她诊

15、断编码正确率其她诊断填写完整正确率内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科眼科妇产科IU中医科急诊科 1年1-6月病案首页填写质量较好得科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。存在问题：1、主要诊断选择不当，个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断;2、其她诊断填写不全；3、其她诊断排序不当；4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其她项目填写不全、填写错误等。原因分析:1、对病案首页填写基本要求理解不到位;2、对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握;3、责任心不强,粗心大意。整改措施：1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关;2、加强病案首页填写基本要求培训，个别医生单独指导；

16、3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。4、医疗质量与医疗安全（1）重点手术及术后并发症管理2018年1-6月手术管理(手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析)月份住院重点手术总例数住院重点手术死亡例数手术后感染例数择期手术后并发症（发生率）肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出1月120月8803月1640月1005月119006月00合计590018年16月重点手术分类例数月份卵巢恶性肿瘤手术乳腺恶性肿瘤手术腹腔镜下胆囊切除术结直肠恶性肿瘤手术髋关节置换术前列腺恶性肿瘤手术椎间盘手术膀胱恶性肿瘤手术白内障人工晶体植入术子宫肌瘤手

17、术心脏起搏器、除颤器植入或更换剖宫产经皮心血管射频消融术经皮导管房室间隔缺损封堵术宫颈恶性肿瘤手术1月60002月0280003月190214月1161月120001月12200016月331341各种重点手术所占比例0、17、110、02、17%1、87、5、3%0、1%82、1%5、60%0、522、00、6%0、1%、% 08年1-6月重点手术共有589例，其中排在前三位为白内障+人工晶体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术,无围手术期死亡,无并发症发生。 存在问题：恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少. 原因分析：医疗技术有限,大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。 整改措施：、注重人才培养

18、;2、加强重点手术术后并发症管理。 (二）非计划再次手术管理 1年16月非计划再次手术2例，其中1例为外二科患者,行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后，置入得输尿管支架管位置上移,再次行输尿管支架管调整术；术后患者恢复好。 (三）重点疾病及非计划重返住院统计分析08年1-6月重点疾病统计分析月份住院重点疾病总例数死亡例数2周内再住院例数11天内再住院例数1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血与脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血(无并发症)6、累计身体多个部位得损伤、细菌性肺炎(成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病1月518

19、1053522月44714453月52255484月4447315月43100286月3612024241-6月75414761997047523各种重点疾病所占比例0、5131、9%7、25%2、51、71%0、2、14%8、4月份9、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿1、前列腺增生、肾衰竭14、败血症(成人)15、高血压病(成人）16、急性胰腺炎1、恶性肿瘤术后化疗1、顺产1月24月618410635463月11010511454月3114840815月835863446月3535963541-月172322各种重点疾病所占比例、2%0、33%1、

20、13%1、280、30、06、1、750、449、84217年7-1月重点疾病监测18个病种共2500例,疑难危重病例数较上半年增多，死亡4例，2周内再次住院例,161天内再住院47例.其中前三个病种为充血性心力衰竭、细菌性肺炎、高血压病. 存在问题:、重点疾病监测中疑难、危重病例数较少;、部分病历存在药物使用不合理；3、活血化瘀类药物存在不合理使用；4、对部分病情容易反复患者估计不充分。原因分析:医疗技术有限，危重病例转院较多，科室管理不到位。整改措施:1、注重人才队伍建设,提高疑难危重患者诊治水平；2、加强抗菌素、活血化瘀类药物使用管理；3、加强重点疾病监管，科室定期分析。（四）医疗安全不良事件201年16月医疗安全不良事件等级统计表月份不良事件总例数I级例数级事件所占比