系统涉及表格.docx

1、系统涉及表格表格1 国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附件3个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操

2、作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年

3、 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天

4、然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外表格2 国家基本公共卫生服务规范重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

5、 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字表格3 国家基本公共卫生服务规范重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年

6、月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤

7、 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年

8、月 日随访医生签名表格4 重性精神疾病管理治疗工作规范附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3次失访其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝

9、性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他（请说明）： 。表格5 重性精神疾病管理治疗工作规范附件1表1-9重性精神疾病应急医疗处

10、置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划）监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1：精神科护士1：精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“”）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施（划“”）现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观精神科紧急住院 会诊 其他：诊断1 确定诊断：2 疑似诊断：处置性质1 自愿治疗 保护性

11、治疗 强制性治疗资料移交 精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构 精防机构处置效果 有效 部分有效 无效处置对象来源1 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗2 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗3 非常住居民费用支付方式1 自费 免费填报人： 填报时间： 年 月 日表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名： 编号职业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学8 大学以上 9 不详两系三代重性精神疾病家族史0 无 1 有

12、 9 不详是否为686项目管理患者0 否 1 是进入686项目时间 年 月 日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表格7 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表报告月：年月单位人数人次数处置缘由轻度滋事人人次肇事肇祸人人次其他危险行为 人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他人人次处置措施现场临时性处置 人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次会诊人人次其他人人次确定诊断精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性障碍人双相（情感）障碍人癫痫所致精神障碍人精神发育迟滞（伴发精神障碍）人

13、其他精神疾病诊断人疑似诊断人处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非常住居民本市人人次外市人人次不详人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数 人人次注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。填报单位： 填报时间： 年 月 日 表格8_ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生及解锁情况年度报表报表时限：自 年 月 日至 年 月 日 填报人：_ 审核人：_ 报告单位：_ 情况 人（次）数信息来源精神疾病患者危险行为发生情况解锁救

14、治关锁患者情况轻度滋事肇事肇祸人数人次人数人次解锁人数卫生部门掌握数纳入管理患者未纳入管理患者同级公安部门报告数填表说明：1. 本表由各区县填写，按照区县地市省国家级顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。2. 每年3月1日前，各省精防机构将上年度1月1日12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。4. 未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。5. 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。

15、6. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的。7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。表格9 重性精神疾病管理治疗工作规范附件3表3-2_省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自 年 月 日至 年 月 日 填报人：_ _ 审核人：_ _ 报告单位：_机构省级地市级区县级街道/乡镇机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量医生护士其他医生护士其他医生护士其他医生护士其他精神

16、专科医院综合医院精神科其他医院 疾病预防控制中心社区卫生服务中心/站乡镇卫生院/村卫生室合 计填表说明： 1. 该表按照区县地市省国家顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。 2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。3. 人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有5

17、0%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计0.8名。表格10_省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表时限： 年 填报人：_ 审核人：_ 报告单位：_全省（自治区、直辖市）地市总数： 区县总数： 中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目其他项目： 数量(个)覆盖人口(万人)本级经费数量(个)覆盖人口(万人)本级经费(万元)合计（万元）需方补助(万元)能力建设(万元)工作经费(万元)年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用省级中央经费省级经费地市级本年度开展工作其中：新增数量区县级本年度开展工作其中：新增数量经费合计填表说明： 1. 该表由

18、区县、地市、省分别填写，按照区县地市省国家顺序逐级汇总上报。 2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。3. 涂黑且划横线的方框不用填写。4. 请注明：本年度新增地市名称 5. 请注明：本年度新增区县名称 表格11_省（自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表时限： 年 填报人：_ 审核人： _ 报告单位：_内容本年度完成数自686项目开始累计完成数人数人次总人数例次总人次登记重性精神疾病患者并建档立卡精神科诊断复核与危险行为评估评估总数其中危险性评

19、级5级危险性评级4级危险性评级3级危险性评级1-2级危险性评级0级随访有危险行为倾向的患者随访患者总数其中本年度开始随访前危险性评级5级本年度开始随访前危险性评级4级本年度开始随访前危险性评级3级本年度开始随访前危险性评级1-2级本年度开始随访前危险性评级0级免费服药患者数免费化验免费复诊免费应急医疗处置免费住院治疗患者数其中：为免费服药患者（数）解锁救治关锁患者填表说明：1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县地市省国家顺序逐级汇总上报。 2. 每年3月1日前，各省项目办汇总上年度1月1日12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。3. 涂黑且划横线的方框不用填写。4.随访和免费服药是患者进入项目后多年连续的服务过程，其中例次=患者进入项目接受随访或免费服药的年限之和。如，连续随访或免费服药1年为1例，则项目开展6年累计随访或免费服药6例次。