1、中医诊疗肺炎的心得体会笔记版中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版)九个方面来谈对于肺炎的临床认识,从新感肺炎到预后转归都提供了自己的心得体会和方药经验的运用,可以说把肺炎讲的非常透彻。一、肺炎不尽属温病一般认为,肺炎属于温病学“风温”的范围。如叶天士说:“春季温暖,风温极多”;陈平伯说:“风温为病,春月与冬季居多,或恶风,或不恶风,必身热、咳嗽、烦渴”。发生在冬季的,属冬温;春季温病除风温外,还有春温。我理解冬温;风温、春温,主要是指肺炎及上呼吸道感染。 但肺炎不尽属温病。特别是肺炎初起,有表现为虽然发热,甚至是高热,但同时伴见:恶寒、无汗,咳嗽、胸憋,脉浮紧数,舌淡,舌苔白等风寒表实证者,可用麻黄
2、汤或葱豉桔梗汤,或大青龙汤; 有的老人肺炎,不发热,见:恶风寒,自汗出 + 胸闷而喘 + 精神萎糜,当用桂枝加厚朴杏子汤加附子。 二、肺炎多属伏邪 前人在实践中观察到,同属温病却有轻 重的不同,有的由卫而气而营而血,节奏感明显;有的一开始就高热神昏,伤阴动血,于是就有了“新感”、“伏邪”的说法。以感而即发,由表及里,层层深入,病情渐次按“卫-气-营-血”规律发展演变的,归“新感”,属于“暴感”一门;以起病就见里热内炽,或气-营同病的归于“伏邪”。 伏邪者,邪伏于内之谓。古人限于时代条件,对所伏之邪,多指为寒,即所谓“冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳”,这就是“伏寒成温说”,至于邪伏何处?有说少
3、阴的,有说肌肤的,有说骨髓的,有说少阳的,有说募原的。实际上,温病不一定全是因寒邪内伏,变化成温;对邪伏部位的推测,也无非是发病之后的表现,如少阴属肾,肾主藏精、主水,故起病即阴伤、舌绛、神昏、动风、痉厥者,则推测其邪是伏藏于少阴;若起病见口苦、咽干、寒热往来的,即谓邪伏于少阳。 关于伏邪的成因及邪伏的部位,正确与否,还可以讨论,但是伏邪温病是客观存在的,其热多因新感而诱发、引动,这就不能和新感温病“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“入营才可透热轻气”、“入血直须凉血 散血”同一个治法,叶天士已经明确指出伏邪温病“不与新感同法”。今日所见之肺炎,以伏邪温病为多,如果看不清这一点,还是辛凉轻剂
4、、辛凉平剂、时时轻扬法那一套,显然就是病重药轻,势必因延误失治而使病邪鸱张,酿成燎原之势(所以,肺炎病人,即使有典型的伤寒表实证表现,也多夹杂阳明里热的问题,治疗首用大青龙汤,太阳+阳明同时治疗,注意!)。 同理,伤寒也存在伏邪的问题,如太少合病,三阳合病,就是新感+伏邪并存的例子,如无伏邪,哪有一受风寒,表未解而里热就盛的道理呢?如前所述,古人多认为温病(春温)是冬令受寒,感而不即发,伏藏于体内,至春乃发。我们今天不要受这些说法的拘束。证之实际,所伏之邪包括了:温毒、肠胃积滞之热、痰热、痰浊、湿热、水饮等等,皆属于广义“伏邪”的概念。伏邪的本质是内环境里的各种病理产物(思考!)。 三、新感
5、伏邪有虚 实之异 新感为暴受外邪,一般多属实证;而伏邪因病邪久踞体内,已经耗伤人体正气,特别是津液之伤,无论伤寒或温病都是值得注意的,前人说热病“留得一分津液,便有一分生机”,高鼓峰、陈修园也提出过“存津液为伤寒论第一奥旨”的观点,提示我们在肺炎的治疗中,要注意顾护正气,攻邪时要掌握好分寸,务使药-证相当,不要一味寒凉,诛伐无过。在临床上,“阳明热中未已,太阴寒中又起”的例子是不少的。 四、肺炎初起治法 肺炎初起的病理特点,一是表闭,二是热变最速。表闭又有热闭、寒闭的不同。1、热闭:既有恶风、无汗或微汗不畅等太阳表卫郁闭的表现,又有发热、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌红、脉数等阳明里热表现。治
6、宜在清泄肺热的同时,宣表开闭,常用麻杏石甘汤加味:薄荷10蝉衣10牛子10麻黄5炒杏仁10甘草3(轻开太阳) + 生石膏30(轻清阳明)(风热感冒方!)。 此方用麻黄,目的不在发汗而在宣肺。我用麻黄与石膏的比例,约为1:10;张锡纯以薄荷、蝉衣易麻黄,以牛子易杏仁的方法,也可以考虑,总以透达宣散为原则,但我的经验,仍不如用麻杏石甘汤为佳。阳明里热重者,加:金银花、连翘、鸭跖草;咳嗽有痰,加:前胡;牛子、鱼腥草、瓜蒌皮;咽痛,加:七叶一枝花、僵蚕。 一枝黄花既能透表,又能清热,用于肺炎初起,最为合拍,常用量1015g。也可用鲜芦根、鲜竹叶、鲜茅根煎汤代茶,清热生津而不碍解表。 2、寒闭:乃典型的
7、 单纯的太阳伤寒证,里无阳明蕴热。多见于冬季或初春乍暖还寒之时,症见:恶寒、发热,无汗,头痛、身痛、困倦乏力、脉浮紧而数;咳嗽、气喘、胸痛,咯痰;口不渴,舌不红。常用三拗汤:麻黄6炒杏仁10甘草3。 无汗身痛加:荆芥、防风、苏叶、葱白;胸闷、喘憋加:桔梗;炒杏仁;瓜蒌皮、薤白、炒枳壳。痰多加:前胡、法半夏、苏子 葶苈子。 往往1剂即可收汗出热退之效。因无里热,故一切苦寒、甘寒、清热解毒药俱不可用。特别是素体太阴阳虚,内蕴痰湿水饮者,这些药俱当视为禁列。不要一说是肺炎就这病毒、那细菌的,不问表里寒热,便投以大剂清热解毒药。我有个学生,治一病人,见:恶寒、发热、无汗,咳嗽,咯风泡稀痰,喉间痰鸣,即
8、开小青龙汤3付。病人一透视,说是肺炎,学生吓得不行,要追回处方,又找不着病人了。结果几天后复诊,不仅症状大减,再透视也没问题了。所以我认为西医的东西该学还得学,但别把中医丢了。 3、表寒既盛,里热又炽:寒战、无汗(抓独!)、高热、头痛,身痛,脉浮弦紧 + 烦躁,胸痛,痰中带血,口渴,舌红,脉滑数。用大青龙汤:麻黄10g,桂枝12g,炒杏仁10g,甘草5g + 生石膏45g + 生姜15g、大枣4枚,解表+清里之力大增,然此方只可适用于体壮病实之人,即用也不可过剂,一、二服后,汗出,不再寒战,高热顿挫,便当易方,毋使过汗伤正。一般情况下,不用于老人、虚弱人、妇女和儿童。即用,药物用量必须减少。
9、无论寒闭、热闭,都要考虑到肺炎热变最速的问题。表闭一经解除,即须密切注视病情变化,若热退 身凉,咳减 喘平,这时只要用二陈汤或六君子汤调理数日即可告愈,如果病邪由表入里,或表邪去而伏邪炽,那就应该急急清里了。五、肺炎中期治法(太阳证罢,病情留恋在阳明阶段) 太阳表闭已解,热虽减而不退,或退而复炽,见咳嗽,气喘,咯痰,口渴,舌红,舌苔黄腻,脉滑数,此为痰热结于胸肺之中,治宜清热 涤痰,常用小陷胸汤合千金苇茎汤(炒桃仁10g,薏苡仁30g,冬瓜仁30g,芦根60g)为基本方。高热不退,加生石膏、知母、鸭跖草、鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、虎杖之类。 患者胸痛 + 胃脘部疼痛拒按 + 舌红、舌
10、苔黄厚,脉滑数有力,用小陷胸汤非常有效。瓜蒌兼有润肠通便之功,肺与大肠为表里,腑气一通,肺热常常随之而减。里实便秘、液干热结者,可合用调胃承气汤,但要中病即止,毋使过剂伤正。此外,还要考虑顾护津液的问题,邪盛之时,泻邪就是最有效的扶正,但一定要掌握好用药的分寸,不要“攻其一点,不计其余”。 六、肺炎的变证 叶天士外感温热篇说:“伤寒多有变证”(即六经传变,如太阳病,或传阳明,或传少阳,或传三阴),“温热虽久,在一经不移”,我以为叶氏在这里说的“温热”,并非指所有的温病,而是专指肺炎。 1. 肺炎和其它温病不同之处在于其病位始终在肺,所以说“温热虽久,在一经不移”。但是,以下几点需要注意:(1)
11、 由于心-肺同居上焦,肺热炽盛,或误治(如病属温热而用大剂辛温解表),助热劫津,极易酿成邪陷心窍,见:高热,神昏谵语,烦躁,甚则身热如烙,肢冷如冰(热厥),同时并见肺热之痰咳喘憋,脉细滑数,治宜:“清肺泻热+清营透表”,“肺气+心营”两相兼顾,常用药: 生石膏、知母、黄芩、黄连、栝楼、鱼腥草、金银花、蚤休(入气分:清肺热)大青叶、玄参、水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹参、竹叶(入营分:清心热)地龙(防惊厥)。 此方合玉女煎、清营汤并结合现代用药经验而成。痰多加竹沥、石菖蒲;肝风内动、手足搐搦者,加羚羊粉、僵蚕等。病情重笃者,配合吞服安宫牛黄丸,或清开灵注射液静脉点滴。 最严重的是肺炎过程中合并心衰
12、,正虚邪陷,内闭+外脱。内闭是指病邪深锢,外脱是指正气不支。温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸,确属宝贵经验。我最近治一位90岁高龄老人,脑梗塞合并肺部感染而致心衰,前后用安宫牛黄丸二十余丸 + 野人参数两,始挽回颓势。心阴虚衰用生脉饮,心阳虚衰用参附龙牡汤,心阴-心阳两衰者,章次公先生主张用全真益气汤:人参、麦冬、五味子、熟地、附子、白术、怀牛膝,盖正气溃而欲脱,不得不有此“留人治病”之策,然到此地步时医者已是焦头烂额之客了。 2. 肺居上焦,胃居中焦,无论外邪入里,还是伏热由内发外,肺-胃热炽都很常见。证见咳喘胸憋 + 大热,汗出,口渴饮冷,脉洪大,舌红;宜两清肺-胃,常用大剂量芦根、白花
13、蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草、生石膏、知母、金银花、栝楼、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。 3. 肺与大肠为表里,肺炎初起,既可见肺热灼津而致大便干结,也可因肺热逼迫肠液下泄而见腹泻。前者宜在宣透 清热药基础上加:瓜蒌、紫菀;高热持续不退、腹胀、不大便者用调胃承气汤通腑泻热;后者宜用葛根黄芩黄连汤,肺与大肠两清之。以上都可以见到咳嗽,气急,但不可用通套的止咳方药,应清泻肺热,舒畅气机,肺复宣-肃之常则咳喘自止。 4. 若痰热羁留不解,证见发热持续,时高时低,畏热,胸闷,心烦,脘痞,食少,小便黄,舌红,舌苔黄白相间而腻(抓独舌!),此多为素体中虚有痰,湿热之邪与之相合,以至邪留三焦,或过服苦寒泄热之剂凉遏
14、而致。治宜分消上下,舒展气化,常用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减,药如:淡豆豉、栀子、芦根 + 炒杏仁;法半夏、白豆蔻、瓜蒌皮、郁金、桔梗、炒枳壳;薏苡仁、竹叶、茯苓、滑石、通草。 七、肺炎后期治法 肺炎后期,是指高热已退,咳喘减轻,但余邪留恋,咳嗽未已,气阴两伤。症见: 1低热,汗出,心烦,面赤-竹叶10生石膏252咳逆上气-枇杷叶12炒杏仁10法半夏103咯痰不爽-瓜蒌124形体干瘦,口渴,舌红苔少,脉细数-麦冬405神疲乏力-西洋参12粳米20甘草3.(抓独!) 热去羸瘦、食少、咽干,仿叶氏养胃汤法,药如:玉竹、沙参、麦冬、莲子、桑叶、甘草、谷芽、糯稻根须、石斛以清养肺-胃之阴。也有热退
15、喘平,仅余: 1咳嗽,咯痰-枇杷叶122呕逆不食,舌苔微腻-法半夏10陈皮10茯苓10甘草3薏苡仁12;炒谷芽12炒建曲12生山楂123口不渴,舌不红,食欲不振,神疲乏力,脉濡弱-太子参12生白术12茯苓12山药12。 八、关于肺炎新方药 近30年来,各地涌现出一些治疗肺炎的新方药,如重庆方(虎杖、威灵仙、败酱草、鱼腥草),上海一方(鱼腥草、虎杖、半枝莲、金荞麦根、白花蛇舌草),上海二方(半枝莲、鸭跖草、金荞麦根、虎杖、百部),上海三方(白毛夏枯草、鱼腥草、半枝莲、虎杖、金荞麦根),北京一方(败酱草、蒲公英、虎杖、半枝莲),北京二方(即肺炎泄热汤:大黄、玄明粉、甘草、玄参),北京三方(即清肺液
16、:大黄、黄芩、赤芍)等。 这些处方,多是中西医结合学者们研制的,没有君臣佐使,也不用辨证,大多有与抗菌素治疗的对照,证明其疗效不在抗菌素之下,这可以称做“专病专方”“对病用方”,也可以视之为“植物抗生素”。做学问允许有不同的思路和方法,只要确实有效就行,有了疗效再来总结经验,上升到理论的高度来认识也不迟。我治疗肺炎,也参考这些处方的用药,但我的认识和实践是把这些方药纳入中医辨证论治体系来,不拒绝,但也不照搬,而是使这些方药的使用合于中医之理。对哪味药能抑菌、抗病毒,哪味药能提高免疫力,我不感兴趣,我感兴趣的是药物在什么情况下使用有效而无弊(药-证)。例如肺炎初起表闭者,特别是外寒很明显者,我一
17、般都不用这些药,因为病情不同,也就是矛盾的性质不同,不同的病情要有不同的处理方法。再如病虽入里,但表现为湿热、痰热胶结,三焦气化枢机不利,治宜疏利、展放气机,此时不宜苦寒泻热,其实这种情况下就是泻热也退不了热,反而会产生变故。但是,病在肺-胃之里,单纯的邪热内炽,这些方药就大有用武之地了。何况这些药也有一些特殊之处,例如白花蛇舌草,我用于治疗阑尾炎,单用一味6090g水煎服,就很有效果;用30g泡水代茶,治疗粉刺痤疮,疗效也不错,此药虽属苦寒之品,但饮之却不怎么苦。又如虎杖,可清热、通便、活血、化痰、止咳、平喘,是治疗肺炎中期较理想的一味药。 九、肺炎的预防方 基于肺炎多为阳明热邪温毒内伏的认识,我推荐青果白萝卜汤(古称“青龙白虎汤”):藏青果10克(打碎),白萝卜一根(约半斤),煮30分钟,去渣,得两杯,早晚各服一杯(约150ml),连用714天。藏青果苦寒微甘,白萝卜甘寒,二味合用,可清热解毒,通利肠 胃,老幼均宜。此方我在农村、工地都做过大锅药,对预防呼吸道传染病有一定帮助,无毒副作用,花钱也不多。
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