中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档.docx

1、中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档第三节 住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求1一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2主诉：指促

2、使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例XX肺癌根治术后X年X次化疗。3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史

3、与主诉时间必须相符。（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。 （6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化

4、，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史

5、。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常

6、史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天） 36天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 2830天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。6家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健

7、康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。7体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高（H）、体重（W）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。8专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。9辅助检查：指入

8、院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。10病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。11辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。12西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。13入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称规范书

9、写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14医

10、师签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式住 院 病 历姓名 第 页 病案号 姓名： 出生地：性别： 常住地址：年龄： 单位：民族： 入院时间： 年 月 日 时婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时职业： 病史陈述者：发病节气： 主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后顺序询问和记录。现病史与主诉时间必须相符。1起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，如无明

11、确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。2主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应：经治医疗机构、科室名称等。6一般情况：包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与

12、本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜

13、面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。 输血史：记录输血原因、量、次数等。 预防接种史。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒

14、嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）。月经周期（天）36天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。2830天生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病

15、、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。体 格 检 查T： ， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉

16、着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、

17、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼

18、吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。 触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。 听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心

19、尖搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。 右（cm） 肋间 左（cm） MCL= （cm）听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促)，有无奇脉，左右桡动脉搏

20、动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。周围血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphy sign）、库瓦西耶征(Courvoisier sign)。脾脏：大小（以

21、左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系）。叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻

22、）、形态异常杵状指（趾）、匙状甲、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。 神经反射：

23、浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射巴彬斯基征（Babinski sign）、奥本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、贡达征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）、脑膜刺激征颈强直（cervical rigidity）、凯尔尼格征（Kernig sign）、布鲁津斯基征（Beudzinski sign）、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神经功能（眼心反射、卧

24、立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。辅助检查：XXXX年XX月XX日 XXX医院，血常规结果。 年 月 日 医院，尿常规结果。年 月 日 医院，心电图。年 月 日 医院，X线结果。年 月 日 医院，生化检查结果。年 月 日 医院，其他检查结果。病 历 摘 要姓名： 性别： 年龄： 职业：把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得

25、出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序，写出不少于3种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。入院诊断：西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。 证候诊断：包括相兼证候。试用期（实习）医师（签名）住院医师（签名） 本人东莞工作，离职前在浙江邮购点东西，老板说11月22号中午肯定可以到货！我购买的是22号下午回湖北的火车票。 中午12点多快递人员到了我们医院门口。我在医院值班，他们给我电话，我告诉他们我在上班，没人顶班，有重病号。让他们送到

26、我们科室来！他们的回答是拿等你有时间再给你送过去！直接挂掉电话。 我打电话给他，恳求他“我们医院门口到电梯就是30米的距离，拜托他们送到九楼”，他们还是哪句话“等你有时间我们再送”。然后直接开走了。 我打电话退货，电话老板和当地的天天快递人员要我提供他们电话，老板和浙江天天人员给他打电话，说我“答应下午三点前送到”。结果哦到我下班了，三点了。浙江老板打电话给他们他不接。 然后我开始拎包回东莞，坐车到广州做火车，在汽车站他们打电话来了！然后我只有在汽车站等他，又过了半小时他们来了。我签了单，提了货。 从始至终他们没下车，包括车门都是我关上的。 我想问问你们，你们的送件人员是不是你老板的小舅子！牛逼上天，请给个说法！ 你们的客户你们天天都忙，我打了好几天都没通，你们该不是在忽悠我们吧！