慢性血吸虫病的治疗.docx

1、慢性血吸虫病的治疗附件2：晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案（试行）一、晚期血吸虫病诊断（一）诊断标准应同时具备以下条件：1、有长期反复的血吸虫疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。2、粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。3、有门脉高压症，肝超声显像有特征性网络状改变，脾肿大III级或III级以上，或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血，临床有腹水，或严重生长发育障碍，或有结肠肉芽肿临床表现。4、排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。（二）临床分型1、腹水型：临床症状以腹水为主。分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有

2、效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史在一年以上，腹水短期内反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。2、巨脾型：脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线者，脾肿大达II级，但伴脾功能亢进者、肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者，亦属本型。3、结肠增厚型：有结肠肉芽肿临床表现，并经钡灌肠或纤维结肠镜证实。4、侏儒型：有严重生长发育障碍。（三）鉴别诊断1、其它肝硬化需与病毒性肝炎、酒精中毒等原因引起的肝硬化相鉴别。肝炎后肝硬化多由病毒性肝炎引起，肝细胞损害较明显，肝炎标志物测定可呈阳性，病程进程快，预后较差，鉴别要点见表1。表1 晚期血吸虫肝纤维化与肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化临床鉴别要点鉴别项目血吸虫

3、性肝纤维化肝炎后肝硬化酒精性肝硬化病史血吸虫病史或疫水接触史肝炎史有长期酗酒史病程进展慢进展快进展慢乏力较轻较重中等食欲减退不明显明显较明显腹胀较轻重较重黄疸少见多见可见肝肿大以左叶多见可扪及粗大结节或缩小可扪及结节，表面不光整脾肿大常见，巨脾症多见发生率低,巨脾罕见多轻度肿大肝掌、蜘蛛痣少见常见多见肝功能损害较轻较重较重病理干线型肝纤维化结节性肝硬化小结节性肝硬化免疫学检查血吸虫抗体或抗原阳性肝炎标志物检查阳性B 超呈网格状或树枝样改变肝回声增强，不规则，反射不匀肝回声致密，可为亮肝预后较好差较差2、腹水型应与细菌性腹膜炎、腹腔肿瘤、肾性水肿等相鉴别。3、巨脾型应与疟疾、血液病等引起的脾肿大

4、相鉴别。4、结肠增厚型应与其他结肠直肠息肉或肿瘤、肠结核、溃疡性结肠炎等相鉴别。5、其他需鉴别的疾病：原发性肝癌，华支睾吸虫病，卵巢囊肿，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病等。（四）救助治疗出院标准1、进行了有效的病原治疗。2、肝功能基本正常或好转。3、普通腹水型患者腹水消退，顽固性腹水患者腹水有所减少。4、食管、胃底曲张静脉破裂出血者，经有效治疗后，出血停止，大便隐血试验阴性1周以上，血红蛋白70g/L。5、侏儒型患者经内科治疗后，症状和体征改善。6、结肠增厚型患者经内科或手术治疗后，症状改善或消失。各型晚期血吸虫病患者经治疗达到上述标准中1、2项并分别达到各自标准时，可视为达到了救助治疗出

5、院标准。二、晚期血吸虫病人的病原学治疗病原学治疗需在肝功能基本改善，低蛋白血症有所纠正，腹水减轻或消退，全身情况好转时进行。（一）对象1、粪便检查出虫卵或孵化出毛蚴者。2、直肠镜检发现虫卵（无吡喹酮治疗史）者。3、血清免疫学检查（间接凝血试验、环卵沉淀试验、酶联免疫吸附试验等）阳性，且距末次化疗2年以上者。以上各种晚期血吸虫病人均应进行病原学治疗。（二）方法病原治疗药物为吡喹酮，对肝功能代偿能力良好的晚期血吸虫病患者可用总剂量60mg/kg 2日疗法；对一般情况较差，有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/kg 6日疗法；对侏儒型晚期血吸虫病患者可采用总剂量70mg/kg 2日疗法。（三）禁忌

6、晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（6个月内）有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患和其他严重疾病者不进行病原学治疗。（四）吡喹酮副反应及处理1、神经精神反应：头昏、乏力、头重脚轻等不适，可给予谷维素、B族维生素等口服药处理。2、过敏反应：过敏性皮疹或其他过敏性反应的患者应停服吡喹酮，并给予葡萄糖酸钙、维生素C、H1受体阻滞剂，必要时可选用地塞米松等糖皮质激素。3、肝功能损害：可在病原学治疗时加强护肝、对症治疗。4、消化系统反应：腹痛、恶心患者，可给予维生素B6、6542或阿托品；如有消化性溃疡者，在服用吡喹酮时应加用保护胃粘膜药物、抑酸药等。5、心

7、血管系统反应：可按心血管病常规处理。合并高血压患者在服用吡喹酮时应监测血压，必要时加用降压药。三、腹水型晚期血吸虫病人的治疗（一）一般治疗1、卧床休息，记录病人每天的腹围、体重及尿量。2、限制食盐摄入：轻度腹水：每日食盐摄入量少于2g；中度腹水：每日食盐摄入量少于1g；重度腹水：严格忌盐。对此类病人，应严格限制含钠的食物（如腌制食品、味精等）的摄入，防止以间接方式摄入钠盐。3、控制水分的摄入：每日入水量控制在出量水平。4、护肝、降酶、抗肝纤维化处理：护肝药物可选用肝安、肌苷、还原性谷胱甘肽、维生素等；降酶可选用甘利欣、强力宁、茵枝黄、门冬等；抗肝纤维化可选用复方丹参、大黄蛰虫丸、西列宾安等，有

8、条件还可用促肝细胞生长素、鳖甲软肝片等。 5、营养支持：原则上应给予高热量、高质量蛋白、维生素丰富的饮食，但有肝性脑病者应限制蛋白入量。严重低蛋白血症，高度顽固性腹水，酌情给予新鲜血、血浆、白蛋白。（二）利尿疗法选择适宜药物联合用药，并采用间歇疗法。一般以每天减轻体重不超过0.5 kg为宜，并动态观察病人的肝肾功能及电解质情况。1、钾、钠交换抑制剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯蝶啶，前者通过拮抗醛固酮而发挥作用，后者则直接抑制制远端肾小管钾、钠交换，两者均为保钾利尿药，为治疗肝硬化腹水的首选药。2、肾袢利尿剂：主要有呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），单独使用易致低血钾症，因利尿作用太强易诱

9、发肝性脑病，使用时应密切注意尿量，肾功能损害者慎用。推荐与醛固酮拮抗剂或钾制剂联合应用，应注意速尿片与安体舒通片的比例为40mg100mg，螺内酯和速尿联合用药时应根据尿量（15002000ml/d,体重减轻每天0.51kg左右为有效）调整用药剂量。不同种类利尿药宜交替使用。3、噻嗪类利尿剂：单独作用时应注意补钾。4、渗透性利尿剂：甘露醇或低分子右旋糖酐。5、与利尿剂有协同作用的药物：可利新（在血溶量不足，肾功能衰竭时应用常有效，但价格昂贵）、酚妥拉明（有增加内脏血流量，升高门脉压，诱导出血可能）多巴胺等。（三）自身腹水超滤浓缩回输在严格无菌条件下，24小时放出腹水40006000ml（放腹水

10、后加压腹带），经超滤或透析浓缩后回输。（四）中医中药可参考血吸虫病防治手册第三版P166。四、侏儒型晚期血吸虫病人的治疗16岁以前进行病原治疗疗效较好，治疗后生长和发育常可获得明显改善，未好转者可酌情使用生长激素、促性腺释放激素、雄激素、甲状腺素、锌制剂等。五、结肠增厚型晚期血吸虫病人的治疗经病原治疗后，轻度结肠增厚型的病例一般局部病变会有所好转。对经治疗而无明显疗效者，及早手术治疗。六、晚期血吸虫病并发症的处理（一）上消化道出血1、诊断依据及鉴别诊断1.1诊断依据：病史及体征；急诊胃镜检查。1.2鉴别诊断：应与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌出血、胆道出血等鉴别。2、内科治疗2.1一般治疗2

11、.1.1绝对卧床，活动性出血时禁食，必要时吸氧，镇静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。2.1.2严密监测生命体征，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮、血浆电解质水平、PH值和HCO3-浓度。2.1.3补充血容量，注意适量，维持平均动脉压60-70mmHg水平。2.1.4 清洁洗肠并采用抗生素预防发生肝性脑病。2.2 止血治疗2.2.1药物治疗：首选生长抑素类（施他宁、善宁）治疗，如无效考虑手术治疗，不能手术者，采用传统方法治疗。一般止血药物对胃肠道渗血有效，对食道胃底静脉破裂出血不理想，常用的普通止血药有：垂体后叶素、VitK1、法莫替丁、奥美拉唑、立止血、蛇毒凝血

12、酶等。2.2.2三腔二囊管止血2.2.3内镜下曲张静脉套扎止血2.3 降低门静脉压降低门静脉压是治疗上消化道大出血最有效的方法。生长抑素类、血管加压素循血管药应用较多。心得安是公认的降低门静脉压力的有效药物，通过阻滞1受体减少每分心输出量和阻滞2受体收缩外周血管，从而减少内脏血流量，降低门静脉压力，心得安应用后需要停药时，应逐渐减量停药。（二）原发性腹膜炎1、一般治疗：半卧位，监测生命体征，纠正水、电解质和酸硷平衡，注意营养。2、抗生素治疗:应根据细菌培养的结果,选择敏感抗生素，可被选择的药物为三代头孢加喹诺酮类，有厌氧菌感染的,需加用灭滴灵等。3、腹腔穿刺灌洗：行腹腔穿刺术，放出腹水500m

13、l，快速滴入等量生理盐水，当放出腹水和滴入生理盐水量达3000ml时，腹腔内注入抗生素，多选用头孢类药。（三）肝性脑病1、一般治疗：绝对卧床，加强监护,给氧，记录24小时出入水量。2、消除诱因：及时治疗感染和消化道出血、纠正水、电解质及酸碱失衡。慎重使用镇静药，患者有狂躁时,可使用异丙嗪、扑尔敏。禁用损伤肝脏药物。3、减少肠内毒物的生成和吸收3.1控制饮食：严格限制蛋白质的摄入量，昏迷期间，禁止蛋白质饮食。静脉滴注葡萄糖液和能量合剂（含ATP、辅酶A与正规胰岛素），每日供给热量3540kcal/(kgd)和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食，控制脂肪的摄入，大量输

14、注葡萄糖要警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。3.2清洁肠道：采取灌肠或导泻的方法清除肠内积食、积血，减少含氮物质的吸收。用生理盐水或弱酸性溶液（灌肠液中加入适量白醋）保留灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻；对急性门体分流性脑病昏迷病人首先用乳果糖与水（1:1的比例）灌肠。抑制肠道细菌的生长可口服肠道不易吸收的抗生素，如新霉素、利福昔明；也可使用乳酸杆菌制剂，如双叉乳酸杆菌奶。3.3促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱3.3.1降氨药物：可用谷氨酸钠、精氨酸、L-鸟氨酸、L-天冬氨酸以降低血氨。3.3.2纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生：常用支链氨基酸、六合氨基酸或肝安注

15、射液等。3.4改善微循环，促进肝细胞再生：可使用促肝细胞生长素、前列腺素E，丹参注射液等。3.5积极预防及治疗并发症：常见的有感染、出血、肝肾综合征、脑水肿、甚至多脏器功能衰竭等。3.6腹膜或血液透析：氮质血症可采取腹膜透析或血液透析。3.7中医中药：以清热解毒利湿为主,常用茵桅黄注射液、苦黄注射液等。附：晚期血吸虫病人住院检查项目晚期血吸虫病人收治入院后，视病情和诊疗需要可选作下列检查项目：1 血吸虫病病原学及血清免疫学检查；2 血、尿、粪三大常规（含血小板、血型）；3 肝炎标志物检查（乙肝检测s、e、c抗原及抗体、丙肝）；4 电解质；5 肝功能；6 肾功能；7 肝、胆、脾B超或彩超（主要用于心功能的判断）；8 心电图；9 胸部X线检查（含吞钡透视）；10 钡灌肠或结肠纤维镜（结肠增厚型手术前后）；11 胃镜检查治疗（上消化道大出血时）。超出上述范围的检查项目，需向当地县级晚期血吸虫病人救治技术指导小组申请，并经批准后方可。