生命体征的观察及护理.docx

1、生命体征的观察及护理第九章 生命体征的观察与护理 生命体征（vital signs）：体温、脉搏、呼吸和血压四者的合称。第一节 体温的观察与护理 体温的稳定是保证机体新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。一、正常体温的生理变化（一）体温的形成体核温度（core temperature）：机体深部包括心、肺、脑和腹腔脏器的温度，相对稳定。体表温度(shell temperature)：皮肤温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。细胞、组织及器官通常在3638环境中进行正常活动，体温过高或过低都会影响各系统的正常机能。生理学上的体温，系指平均体核温度而言，由于体核温度不易测量，所以在临床上通常用腋窝温

2、度、口腔温度、直肠温度来代表体温。（二）机体的产热与散热（自学）1产热过程 主要的产热器官是肝脏和肌肉。机体在安静时，主要由内脏器官产热，其中肝脏产热居首。当机体运动或劳动时，肌肉便成为主要产热器官，占总产热量的90左右2散热过程 主要的散热部位是皮肤，其中呼吸、排尿、排便也散发部分热量。人体散热方式主要有辐射、传导、对流及蒸发。(1)辐射散热 辐射(radiation)指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与它不接触的物体表面的一种方式。辐射散热同皮肤与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关。温差越大，或有效辐射面积越大，则辐射散热量越多。辐射散热量占总散热量的6065。在低温环境中

3、，它是主要的散热方式。(2)传导散热 传导(conduction)是通过直接接触使热由一物体传至另一物体或在一物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰（凉）水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。 (3)对流散热 对流(convection)散热是通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。 (4)蒸发散热 蒸发（evaporation）散热是由液态转为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。当环境温度为21时，蒸发散热占总散热量的20

4、30。但当环境温度等于或高于体表温度时，辐射、传导和对流的散热活动将停止下来，此时蒸发散热就成为唯一的散热途径。（三）体温的调节人体对体温的调节包括自主性(生理性)体温调节和行为性体温调节两种方式。有关体温调节机制，见图9-1。 1通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，自主性体温调节指在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。其方式包括：(1)温度感受器包括外周温度感受器和中枢温度感受器： (2)体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部为散热中枢；下丘脑后部为产热中枢。机体通过负反馈作用将体温维持在

5、一个恒定的定点，此定点称为调定点，一般为37（98.6）左右。(3)体温调节反应器：即指血管、汗腺、骨骼肌、呼吸等。当体温过高时，会激发散热中枢，散热中枢兴奋，其表现为血管扩张，以增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热的目的；降低细胞代谢，以减少产热；减少肌肉活动，以防止产热过多。当体温过低时，产热中枢兴奋，其表现为血管收缩，从而减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战，增加产热。2. 行为性体温调节是指人类有意识的行为活动，通过机体在不同

6、环境中的姿势和行为改变而达到目的，如增减衣服或机体活动量等。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础，也是对自主性体温调节的补充。（四）正常体温及其生理波动1正常体温 正常体温的范围，见表9-1。表9-1 成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温肛温腋温37.0(98.6)37.5(99.5)36.5(97.7)36.337.2（97.399.0）36.537.7（97.799.9）36.037.0（96.898.6）摄氏温度和华氏温度的换算公式为：=9/5+32；=（32）5/92生理波动 体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化范围很小，一般不超过0.51

7、.0。(1)昼夜差异：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨26时最低，午后28时最高，波动的幅值一般不超过1。 (2)年龄差异：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。婴幼儿体温较成年人约高0.6，随着年龄的增长，体温有逐渐下降的趋势，大约每增长10岁，体温约降低0.05，到青春期体温接近与成人。老年人基础代谢率低，所以体温又低于成人。 (3)性别差异：女性体温会略高于同年龄、体型差不多的男性，约高0.3。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，波动的幅度为0.20.4，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。(4)肌肉活动：剧烈的肌肉活动(劳动

8、或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，从而体温升高。一般在户外活动者较在室内安居的人的体温高。在临床通常在病人安静状态下测量体温，小儿测温时应防止哭闹。(5)进食影响：进食的冷热可以暂时性地影响口腔的温度，进食后由于食物的特殊动力作用可使体温升高。 (6) 情绪影响：感情激动可影响机体内分泌的调节和代谢率的变化，体温升高。(7) 环境温度：外界环境温度的高低可直接影响体表温度。(8) 药物影响：麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能使血管扩张，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此，对手术病人术中、术后应注意保暖。二、异常体温的观察与护理（一）体温过高体温过高(hype

9、rthermia)，又称发热(fever，pyrexia)。发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过37或口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热。发热的原因很多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热比较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起吸收热、变态反应性发热、中枢性发热等，目前越来越引起人们的重视。1发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热：37.338.0 (99.1100.4)，常见于活动性肺结核、风湿热。 中等热 38.139.0 (

10、100.6102.2)，常见于急性感染。 高热 39.141.0 (102.4105.8)，常见于急性感染。 超高热 41.0以上 (105.8以上)，常见于中暑。机体最高的耐受体温为40.641.4（105106），体温达到43时很少能存活。直肠温度持续升高超过41时，可引起永久性脑损伤；高热42以上持续24小时可导致休克及其他严重并发症。2发热过程及症状 一般发热包括三个时期：(1)体温上升期：此期的特点是产热大于散热，体温升高。主要表现为皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时有寒战、疲乏无力、肌肉酸痛等。体温上升有骤升和缓升两种方式。 (2)高热持续期：此期的特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡

11、。主要表现为皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸加深加快；心率加快（体温每升高1，心率可增加1015次/分钟）；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；尿少；全身不适、软弱无力。高热期持续时间的长短可因病因不同而有差异，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。(3)退热期：此期的特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为皮肤潮湿、大量出汗。退热方式有骤降和渐降两种。对于体温骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，护理中应加强观察； 3热型(fever type) 将不同时间测得的体温

12、绘制在体温单上，相互连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。不同病因所致发热的热型也常不同，某些发热性疾病具有独特的热型，通过观察有助于诊断。临床常见的热型，见图9-2。(1)稽留热(continued fever)：指体温持续在3940左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒、儿童肺结核等。(2)弛张热(remittent fever)：指体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3)间歇热(intermittent fever)：指体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正

13、常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾、成人肺结核等。(4)不规则热(irregular fever)：指发热的体温曲线无规律，且持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。 4伴随症状（了解）5体温过高的护理措施(1)评估病人 了解病人的一般情况，全身状况，发热的程度及其原因，以及对发热知识的了解程度等。(2)降低体温 体温低于39的发热通常可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被、限制活动等来增加病人的舒适；39以上者，可选用物理降温或药物降温的方法。使用药物降温时应注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象。采取降温措施3

14、0分钟后应重新测量体温。(3)加强观察病情的变化：定时测量体温，一般每日测量4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次。注意发热的类型、程度及临床过程，及时观察呼吸、脉搏和血压的变化，以及一些伴随症状。观察采取降温措施后的效果，全身症状，实验室检查的变化。记录病人的液体出入量。 (4)补充营养和水分 鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化的流质或半流质食物，少量多餐。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜。必要时遵医嘱进行静脉补液。(5)保持清洁和舒适1)休息：高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情允许少量的活动。2)口腔护理：应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，

15、加强口腔护理，观察舌苔、舌质，以保持口腔的清洁。3)皮肤护理：高热病人在退热过程中往往会出大量的汗，应及时擦干汗液，勤更换衣服和床单，条件允许可以给病人洗头、洗澡，对长期持续高热者，应协助改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的出现。(6)安全护理 高热病人有时会出现躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时加床档、约束带固定病人。(7)心理护理 护理中应经常巡视病人，耐心解答病人提出的各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。 (二)体温过低体温过低(hypothermia)是指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围。当体温低于35时，称为体温不升。1原因(1) 产热减少：重

16、度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。(2) 散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张，导致热量散失。(3)体温调节中枢受损：常见于中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂等；重症疾病，如败血症、大出血等。2临床分期轻度：3235 (89.695.0)中度：3032 (86.089.6)重度：30 (86.0) 瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：2325 (73.477.0)3临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂发紫，躁动不安、嗜睡、甚至昏迷。4体温过低的护理措施1）评估病人：了解病人的

17、一般情况，全身状况，体温过低的程度及其原因，以及对体温过低知识的了解程度等。2）给予保暖措施 提供合适的环境温度，维持室温在2224左右；给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失；给予热饮，提高机体温度；新生儿则置于温箱中。3）加强观察病情 持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，并注意呼吸、脉搏、血压的变化。三、体温的测量方法与记录（一）测量工具测量体温的工具有水银体温计、电子体温计、可弃式体温计和红外体温监测仪等。我国多用水银体温计，为摄氏表刻度（）。1水银体温计（mercury thermometer）：又称玻璃体温计。根据体温计所测量的部位不同，

18、可将其分为口表、腋表、肛表三种，见图9-3。玻璃体温计的好处是经消毒后可重复使用，最大的缺点是有打破的危险性。2电子体温计(electronic thermometer)：采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，且安全迅速（约需30秒）。有集体用电子体温计和个人用电子体温计两种， 3可弃式体温汁(disposable thermometer)：为一次使用的体温计，其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，最后的蓝点位置即为所测温度，见图9-5。这种体温计应保存于其个别密封的包装内，直到使用前才拆开，测温

19、时可咬住而不会有危险，大约需要60秒的时间来测量。4红外体温监测仪：由于具有非接触性、快速性（一般不超过1秒钟）和高精确性测量人体体温的优势，特别是由于其能够避免外界环境气温影响，因此适合应用于各种环境下的人体体温监测，见图9-6。 （二）体温计的消毒与校对 1体温计的消毒：为了防止体温测量时引起交叉感染，保证体温计的清洁，用过的体温计应进行消毒处理。传染病人应设专用体温计，并单独进行清洁消毒。 常用消毒液有：75酒精，5001000mg/L的二溴海因或含氯消毒剂，0.5过氧乙酸。将体温计用后全部浸泡于盛有消毒液的容器中，5分钟后取出用清水冲净，擦干后放入另一消毒液容器中浸泡30分钟。之后，从

20、消毒液中取出，用冷开水冲净、擦干，放入清洁容器内备用。注意口表、腋表、肛表应分别清洗、消毒。盛消毒液的容器和盛清洁体温计的容器应每周高压蒸汽灭菌消毒两次，同时更换消毒液，门急诊应每天更换消毒液。2体温计的校对：在使用新的体温计前，或定期消毒体温计后，应对体温计进行校对，以检查其准确性。其方法是：将全部体温计的水银柱甩至35以下；于同一时间放入已测好的40以下（3640）的水中，3分钟后取出检视；若体温计之间相差0.2以上者、水银柱自动下降以及玻璃管有裂痕者则不合格，应取出不用；将合格的体温计用纱布擦干，逐一放入清洁容器中备用。 （三）体温的测量【目的】 1判断体温有无异常。 2动态监测体温的变

21、化，分析热型及其伴随症状。 3协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据。 【评估】 【操作前准备】 1护士准备：按要求着装，洗手并擦干；用纱布擦干体温计，清点体温计数目，甩水银柱至35以下。 2用物准备： 3病人准备：体位舒适，情绪稳定。若测温前有下列活动如运动、进食、进冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30分钟后再测量。4环境准备：整洁、安静、安全。【操作步骤】体温测量的操作步骤，见表92。 【注意事项】 1甩表时要用腕部的力量，不可触及其他物品，以防撞碎；切忌将体温计放入热水中清洗或沸水中煮，并且消毒液的温度要在40以下，以免引起爆裂。 2精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困

22、难及不能合作者，均不宜采用口温测量。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后方可测量。3腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者均不宜采用腋温测量。 4腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不宜采用直肠测温；坐浴或灌肠者须待30分钟后方可测量。 5为婴幼儿、重病人测量体温时，护士应在旁守护。6若发现体温和病情不相符合，应在床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。7如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的粘膜，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者还可服用膳食纤维丰富的食物以促进汞的排泄。 第二节 脉搏的观察与护理 脉搏(pulse

23、)：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生周期性的波动，这种周期性的压力变化可引起动脉管壁发生有规律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏。一、正常脉搏的生理变化(一)脉搏的形成（自学） (二)正常脉搏及其生理变动 1脉率(pulse rate) 脉率是每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下脉率与心率一致，脉率是心率的指示。健康成人在安静状态下脉率为60100次分。脉率与呼吸的比例约为4151。脉率受诸多因素影响而发生波动。 (1)年龄：一般儿童脉率较快平均约90次分，婴幼儿可达130次分，随年龄的增长而逐渐减低。老年较慢，平均约5560次分，到高龄时又轻度

24、增加，见表9-3。 (2)性别：女性比男性脉率稍快，平均每分钟快78次。(3)体形：体表面积越大，脉搏越慢，所以身材细高者常比矮壮者的脉率慢。(4)活动、运动、进食可使脉率增快；休息、睡眠、禁食则使脉率减慢。(5)情绪：兴奋、恐惧、愤怒、焦虑可使脉率增快；抑郁、镇静则使脉率减慢。(6)药物：使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；而镇静剂、洋地黄类药物则使脉率减慢。 2脉律(pulse rhythm) 脉律是指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常脉律为均匀规则，间隔时间相等。在正常小儿、青年和一部分成年人中，可见到窦性心律不齐，一般无临床意义。3脉搏的强弱 脉搏的强弱取决于心搏出量、脉压和周围血管阻

25、力的大小。正常情况下每搏的强弱应相等。 4波形 波形是将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况用脉波计描记出来的曲线。正常的脉搏波形，见表9-4，由一升支、波峰和降支构成。5动脉壁的情况 经触诊可感觉到动脉管壁的性质。正常动脉管壁为光滑、柔软、且有一定弹性。二、异常脉搏的观察(一)脉率异常1心动过速(tachycardia) 指成人在安静状态下脉率超过100次分，又称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次分。2心动过缓(bradycardia) 指成人在安静状态下脉率少于60次分，又称为缓脉。常见于颅内压增高、

26、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。(二)节律异常1间歇脉(intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)。例：二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)。常见于各种器质性心脏病如心肌病、心肌梗死等， 2脉搏短绌(pulse deficit) 指脉率少于心率，脉律完全不规则。常见于心房纤颤的病人。绌脉越多，心律失常越严重。 (三)强弱异常1洪脉(full pulse) 当心搏出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏增强而振幅大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等

27、。2细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 当心搏出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏减弱而振幅低，扪之如细丝，称细脉或丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。3交替脉(alternans pulses) 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。为心肌受损的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。（四）波形异常1水冲脉(water hammer pulse) 指脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低引起脉压增大所致。2重搏脉(dicrotic pulse) 在正常脉波中其下降期有一重复上升的脉波，但较第一

28、波为低，且不能触及。(五)动脉壁异常动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉.。见于动脉硬化病人三、脉搏的测量方法与记录（一）脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常用部位，见图9-10，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。(二)脉搏测量(以桡动脉为例)【目的】1判断脉搏有无异常。2动态监测脉搏变化，间接地了解心脏的状况。3协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据。【评估】1病人的年龄、病情、治疗等情况。2有无影响脉搏测量的因素。3检查脉搏测量部位肢体的活动及其有无皮肤损伤。4病人的心理状态、合作程度。5病人对脉搏测量

29、的知识水平。【操作前准备】 1护士准备：按要求着装，洗手并擦干。 2用物准备：表(有秒针)、记录本、笔、必要时备听诊器。3病人准备：体位舒适，情绪稳定。测量脉搏前有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息2030分钟后再测量。4环境准备：整洁、安静、安全。【操作步骤】脉搏测量的操作步骤，见表95。【注意事项】1测量脉搏前如有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息2030分钟后再测量。2不可用拇指诊脉，压力应适中。3为偏瘫病人测量脉搏时，应选择在健侧肢体。第三节 呼吸的观察与护理 呼吸(respiration)：机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，机体与环境

30、之间进行气体交换的过程，称为呼吸。一、正常呼吸的生理变化 (一)呼吸过程呼吸过程由外呼吸、气体运输和内呼吸三个互相关联的环节组成。 1外呼吸(external respiration) 也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气。 肺通气指外界空气与肺之间的气体交换过程。肺换气指肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程。 2气体运输(gas transport) 指通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺的过程。 3内呼吸(internal respiration) 也称组织呼吸，指血液与组织细胞之间的气体交换，即组织换气。(二)呼吸调节呼吸

31、运动是一种自动节律性的活动，主要的呼吸肌是膈肌和肋间肌，腹肌和颈肌是呼吸的辅助肌，其深度和频率随体内、外环境条件的改变而改变。 1呼吸中枢 在中枢神经系统中，产生和调节呼吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢（respiratory center）。它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮层等部位，正常呼吸是在各级呼吸中枢的相互配合下进行的。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮层可随意控制呼吸运动，调节脑干中枢的活动。 2呼吸的反射性调节(1)肺牵张反射：肺牵张反射（pulmonary stretch reflex），又称黑伯反射(Hering-Breuer reflex)，指由于肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，包括肺扩张反射和肺缩小反射。属于一种负反馈