咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书.docx

1、咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书 医保编号：咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（二一六年度）甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人： 地 址： 咸阳市秦都区渭阳西路6号邮政编码： 712000 联系电话： 33195909 乙方(盖章)： 法定代表人： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发2012188号）、咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（咸人社发2012451号）、关

2、于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知（咸人社发2014262号）、关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知（咸人社发2015290）、咸阳市离休干部医疗保障实施细则等法律法规及相关政策规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议： 第一章 总 则第1条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市有关的基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第2条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员，离休干部（乙方应在自己所提供的医疗疗服务对象内打）。第3条 乙方为参保人员提供医疗服

3、务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条 甲方应当履行以下义务：（一） 及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二） 加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：（一）

4、建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由咸阳市人力资源和社会保障局制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置基本医疗保险“医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”及“居民医

5、疗保险费代缴业务”宣传海报、横幅等，将医疗保险政策规定、就医流程、本协议重点内容向参保人员公布。甲方需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第八条 甲方根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期的监督检查，并将检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章 就 医 管 理第九条 医疗保险卡（或社会保障卡，下同）是参保人员就医的身份证明、结算凭证。第十条 乙方应当为参保人员就医建立病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检

6、查、用药和治疗应在病程记录中有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十一条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十二条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。并加盖乙方专用章。第十三条 乙方应严格掌握出、入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第十四条 乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在四天内（含住院当日）提供医疗保险卡（若参保人员医疗保险卡丢

7、失，乙方应告知参保人员及时到就医地所属医疗保险经办机构办理无卡就医手续），否则医疗保险基金不予支付。若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保险待遇，乙方应承担参保人员当次住院中医疗保险基金应支付部分。第十五条 乙方应在参保人员就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。第十六条 乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转往定点医院手续，未及时转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。第十七条 乙方应当为异地就医参保人员

8、提供合理的医疗服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第十八条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单，不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的诊疗服务项目和治疗，需由参保人员自费的，必须告知参保人员或家属，征得同意并签字。第十九条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；乙方应为

9、符合出院条件的参保人员及时办理出院；参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。第二十条 乙方应严格执行关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知咸人社发2015290号文件。乙方应根据患者病情需要及时开具转诊单，若推诿扯皮、贻误病情者，每查实一例投诉，年终决算时扣除5%的质量保证金0.1%。第二十一条 市级统筹区内定点医疗机构转院率（指转至西安指定医疗机构）不得超过5%。超过规定部分应扣除费用在年终决算时按关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知咸医保发20161号文件执行。第二十二条 出生6个月以内婴儿在定点医院住院，定点

10、医院医保科应告知婴儿直系亲属为其办理城镇居民医疗保险参保手续，婴儿出院时直系亲属应持婴儿医疗保险卡或社会保障卡在定点医院结算。若其直系亲属不愿为婴儿办理城镇居民医疗保险参保手续，直系亲属应签字确认放弃参保。第二十三条 参保人员在乙方就医时，乙方工作人员应告知参保人员分级诊疗的政策，若参保人员自愿放弃按分级诊疗政策执行而降低医疗保险待遇的，参保人员（或其直系亲属）应签字确认。若因乙方未实行告知义务而造成参保人员医疗保险待遇降低的，降低部分费用由乙方予以承担。第二十四条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第三章 药品

11、和诊疗项目管理第二十五条 乙方应严格执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版，药品名称应一律使用通用名)以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围。第二十六条 乙方应按照药品目录准备充足的药品，备药率甲类应达三级85%以上、二级80%以上、一级75%以上，乙类应达三级80%以上、二级70%以上、一级65%以上，以保证参保人员的临床治疗用药。第二十七条 乙方应严格控制参保人员住院所使用的药品费用占住院总费用的比率，三级应45%，二级应50%，一级应55%，且参保人员住院期间的自费药品费用不应超过药品总费用的20%。第二十八条 乙方医务人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开

12、具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。第二十九条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种。超出上述规定的相关费用医疗保险基金不予支付。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成检查。第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的指征，不得将特殊检查项目（如彩超、MRI 、CT等）等列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在500元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，经科室主要负责人审批，医院医保

13、负责人审批，审批单附在病例当中。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查，医疗保险基金不予支付并扣除相应违约金。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上。第三十一条 乙方应确保参保人员住院医疗费用个人负担比例控制在其医疗总费用的20%以内（不含起付标准金）。第三十二条 因乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药而发生的相关责任由乙方承担。第三十三条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位

14、、数量、价格、购进日期。第三十四条 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。第四章 医疗费用结算第三十五条 乙方应当按照陕西省医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。第三十六条 甲方对乙方本年度住院医疗费用实行“总额控制下的复合式结算”办法。具体为：每月与定点医院应结算的费用扣除5%质量保证金后结算。（一）甲方对乙方收治的城镇基本医疗保险参保人员住院医疗保险费支付实行“按月

15、结算、总额控制”，具体内容按关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知（咸医保发20161号）文件执行。（二）其中普通疾病在基本医疗保险统筹基金支付范围内：城镇职工统筹定额结算标准为：三级3660元/人次、二级2290元/人次、部分二级1680元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）1310元/人次、社区卫生服务中心720元/人次。18周岁以上（含大、中专、技校学生）城镇居民统筹定额结算标准为：三级2620元/人次、二级1900元/人次、部分二级1500元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）1150元/人次、社区卫生服务中心680元/人次。18周岁以下(含18周岁)城

16、镇居民统筹定额结算标准为：三级1780元/人次、二级1000元/人次、部分二级800元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）600元/人次、社区卫生服务中心450元/人次执行。（部分二级指原为一级经物价局批准的按二级标准收费的定点医院）定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用统筹定额总费用(即该定点医疗机构当月住院总人次该定点医疗机构每人次统筹定额结算标准，下同)时，按下表规定结算。基本医疗保险统筹基金应支付费用情况基本医疗保险基金应结算费用等于统筹定额总费用据实结算统筹定额总费用且统筹定额总费用与基本医疗保险统筹基金应支付费用之差占统筹定额总费用在5%以内（含5%）时基

17、本医疗保险统筹基金应支付费用+5%以内（含5%）差额值50%统筹定额总费用时，按下表规定结算：基本医疗保险统筹基金应支付费用情况基本医疗保险基金应结算费用统筹定额总费用且超统筹定额总费用在5%以内（含5%）时统筹定额总费用+5%以内（含5%）超额值80%统筹定额总费用且超统筹定额总费用在10%以内（含10%）时统筹定额总费用+10%以内（含10%）超额值70%超统筹定额总费用占统筹定额总费用10%后，超统筹定额总费用由定点医院全额承担，基本医疗保险统筹基金不予支付。第三十七条定点医疗机构对因患普通疾病费用较大需申请单病种的，当月审批人数控制在上月住院总人数的3%以内且基金支付金额需超过统筹定额

18、结算标准3 倍时，在征得患者或直系亲属同意并签字后可由医疗机构向所属医疗保险经办机构申请单病种。第三十八条定点医疗机构申请单病种时需提供以下资料：1.咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表；2.住院费用汇总单；3.住院医疗费用预结算单（正式结算单可纳入医疗保险支付范围费用不能低于预结算单中可纳入医疗保险支付范围费用）。甲方审核同意后，乙方方可按单病种政策予以结算。第三十九条乙方应将单病种患者的费用汇总单及审批的咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表在医保科留存一份，单独管理。第四十条 甲方对乙方门诊费用按实际发生的符合规定的医疗费用在扣除5%的质量保证金后据实结算。第四十一条 甲方对乙方医疗服务中鼻中

19、隔偏曲手术治疗等病种医疗费用实行按病种付费。定点医院对按病种支付标准的疾病在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治、合理用药。不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。定点医院要加强管理，杜绝医疗事故的发生。因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，由定点医院完全承担，医疗保险基金不予支付。按病种支付标准的疾病所发生的医疗费用限额包含就诊医保患者治疗本病时在住院期间发生的全部医疗费用（药品目录外的药品除外）。定点医院在患者确诊收住入院后，要明确告知治疗方案及支付标准、结算办

20、法，取得参保患者的同意与配合，履行相关协议手续。定点医院向参保患者收取属于个人负担部分费用后不得收取其他费用。第四十二条 乙方应在每月5日前（节假日顺延）将上月门诊流水账、住院结算单、住院病历、费用明细及门诊特殊病患者的处方、结算单报甲方审核。第四十三条 甲方应当严格按规定对乙方申报的费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方。乙方应当在甲方告知后的5个工作日之内向甲方做出申诉，经甲、乙双方确认后，甲方按规定扣除不符合医疗保险支付的费用。甲方采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放

21、大后予以拒付。第四十四条 甲方对预留乙方的5%质量保证金，按年终考核结果，于2017年第二季度前结清。第四十五条 甲方对乙方申报并经过审核通过的医疗费用，应当在每月25日前（节假日顺延）结清乙方上月医疗费。乙方应主动与所属医疗保险经办机构联系按时结清上月度医疗费用，因乙方原因未按时结清医疗费用的，超过25日的视为认可甲方对上月所做的医疗费用结算决定。第四十六条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时做相应财务处理。第五章 信息管理第四十七条 乙方应当指定部门及专

22、人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十八条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支结构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第四十九条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范

23、填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。第六章 违约责任第五十条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；（三）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的；（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。第五十一条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：（一） 未按本协议要求落实管理措施的；（二） 未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；（三） 未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证

24、明等资料的；（四） 未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。第五十二条 甲方定期、不定期对住院患者进行随机抽查，并接受群众投诉举报。经查实的违规医疗服务行为，按如下规定执行：（一）借卡住院，除扣除医疗保险基金支付的费用外，每例三级医院扣除违约金5万元、二级医院扣除违约金3万元、部分二级扣除违约金2万元、一级医院(含挂社区卫生服务中心的一级医院)扣除违约金1.5万元、社区卫生服务中心扣除违约金1万元。中止定点医院所在科室服务协议六个月。（二）收集参保人员医疗保险卡伪造病历套取医疗保险基金，除追回套取医疗保险基金并处以套取医疗保险基金5倍违约金外，终止定点医院服务协议。（三）捏造各种医疗文书套

25、取医疗保险基金的除追回套取的医疗保险基金外每例按定点医院统筹定额结算标准/人次5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次5倍）扣除违约金。中止定点医院所在科室服务协议1-3个月。（四）经查实的下列违规医疗服务行为除追回医疗保险基金支付的费用外，每例扣除统筹定额结算标准/人次的2-5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍），暂停违规科室医疗服务协议，限期整改，整改无效的终止其科室医疗服务协议。1.减免应由参保人员个人自负的费用（不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金、个人自付比例金等）；2.将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费；3.将本应由定点医疗机构

26、承担的费用由参保人员承担；4.将本应由参保人员个人自付的费用纳入医疗保险支付。（五）下列违规行为每查实一例,除追回医疗保险基金支付的费用外，按统筹定额结算标准/人次的2-5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍）扣除违约金。1.挂床住院（下列情况均视为挂床住院：住院期间未进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验、治疗；患者未在病房且无合理理由者；累计请假2天以上者）。2.分解住院；3.以药易药高套医疗保险基金；4.将非单病种疾病按单病种收治入院的；5.将非病种支付疾病按病种支付疾病收治的；6.将病种支付疾病按非病种支付疾病收治的；7.参保人员所患疾病未临床

27、治愈乙方却以费用为由而让其出院；8.将交通肇事、工伤等应由第三方支付的费用纳入医疗保险支付；9.将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；10.无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院；11.降低住院标准，将可门诊治疗疾病纳入住院的；12.不合理检查、治疗或过度检查、治疗；13.出生6个月以内婴儿在定点医院出院未持医疗保险卡结算的；14.新增医疗服务项目纳入医疗保险基金支付未经医保中心审批；15.卫生行政主管部门取消的医疗服务项目纳入医疗保险基金支付；16.乙方上传数据不真实或与病历记载不符；17.经查实的其他违规医疗服务行为。（六）多收费、乱收费、分解收费、参照收费、高套标准收

28、费、重复收费等除在结算时扣除相应费用外，再按相应费用的5倍扣除违约金。 其中将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费的，定点医院还应退还本应由医疗保险基金支付却让参保人员自付的费用给参保人员，出生6个月以内婴儿在定点医院住院未持医疗保险卡或社会保障卡结算的定点医院还应承担该婴儿在定点医院住院发生的应由医疗保险基金支付的费用。（七）因乙方原因不能确保居民医疗保险费代缴业务正常开展，经举报，第一次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务7天；第二次查实的中止定点医药机构个人帐户刷卡业务10天；第三次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务一个月；第四次及以上查实的中止乙方个人帐户刷卡业务六个月。（八）乙方在门诊特殊病

29、患者购药过程中出现违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍，终止其门诊特殊病业务。第五十三条 基本医疗保险诊疗项目支付范围严格按陕劳社发2007112号文件执行。心电监护、指脉氧监测可纳入医疗保险支付范围的费用原则上最多不超过一周。与诊断无关的检查及治疗费用不纳入医疗保险支付范围。高氧液治疗不纳入医疗保险支付范围。第五十四条 2016年度考核时，甲方按2016年度违约金总额的万分之一扣除相应得分。第五十五条 乙方因医疗事故

30、或后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。乙方发生医疗事故造成严重后果的甲方可单方面解除协议。第五十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员套取医疗保险基金的，除扣除违约金外，有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理。第五十七条 甲方对乙方履行本协议情况可以通过聘请社会监督员方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，并以简报、行文或媒体公布等形式进行通报。第五十八条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用（含不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金及个人自付比例金等）。第五十九条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚。 离休人员医疗保障相关内容第

31、六十条 乙方依据有关离休人员政策和甲方规定及协议要求为离休人员提供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施和管理服务规程，为广大离休人员就医提供方便、优质的服务。第六十一条 甲方应及时向乙方通报离休人员医疗保障政策及管理制度、操作规程的变化情况。并负责提供离休人员年度定点医疗选择乙方的人员名单。第六十二条 乙方应配备专（兼）职管理人员，做好离休人员医疗服务工作。乙方应在规定的服务范围内，本着方便就医、保障医疗的原则，给予离休人员优先照顾。在诊疗过程中应严格执行因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。第六十三条 乙方在离休人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别。其中离休人员医疗证（或享受离休待遇医疗证）是离休人员就医时必须提供的有效证件。发现就诊者所持医疗证与身份不符者（特殊情况除