A 操作3 诱发电位.docx

1、A 操作3 诱发电位诱发电位操作规范诱发电位（Evoked Potentials, Eps）是指经刺激诱发的神经系统的电位，因它和刺激有固定的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的Eps波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性, 并借助叠加平均技术，才能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技术放大和记录即可得到Eps。不同的内源和外源刺激可产生多种不同的Eps, 但目前作为临床常规应用只有听觉、视觉和躯体感觉Eps，再在只讲述这三种诱发电位的操作常规。这三种Eps的操作常规定是按国际临床神经电生理协会（IFCN）介绍的标准有关操作的内容给出的。第一节 躯体感觉诱发电位（

2、SEP）【适应症】 躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential, SEP）简称体感诱发电位，其适应症是：当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路，特别是中枢神经内的该传导通路，为精确病变的定位，病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。 【禁忌症】诱发电位检查为无创性操作，一般无何禁忌症。以下情况可视为禁忌症：1记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤的病变、畸型或伤口影响检查时。2患者的全身情况不能不能配合或坚持检查者。3患者不能接受、耐受和配合检查者。4针电极使用的禁忌症有：（

3、1）血液系统疾病、出血倾向、血友病和血小板3万/mm3者。（2） 肝炎、爱滋病和Creutzfeldt-Jakob病等血液传播的疾病应使用一次性针电极。【操作方法及程序】躯体感觉诱发电位常规使用的SEP是短潜伏期体感诱发电位（short letancy somatosensory evoked potential，SLSEP）.SLSEP主要是周围神经和和神经系统的中枢段的大纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。 SLEP可从所有的大神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。一 正中神经的SLSEP:1刺激：刺激电极用盘型电极。阴极（以黑色

4、标志）放在在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处恰于腕正中神经上方。阳极（以红色标志）放在腕皱褶上。方波电脉冲的时程为200sec。其刺激强是见拇指运动，运动范围约12cm。在检查全过程中刺激强度应保持一致。刺激频率为38次/秒（c/s）,一般用5次/秒。2记录：（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处： Erb点（EP）电极：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨头后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上23cm处的皮肤上。 第五颈椎棘突上皮肤（C5Sp）电极：C5Sp位于解剖标志突出的第七颈椎棘突上的两个棘突处。 中央头皮(Cc和Ci)电极：位于脑电图电极放置的国际10-20系统的C3和C4后2cm处（参看

5、脑电图操作常规），各自被命名为C3和C4。但当C3和C4电极处于腕刺激的对侧时称为Cc；处于腕刺激同侧时称为Ci。 前额 （Fz）参考电极： 国际10-20系统的的Fz处。记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极，其电极接触阻抗应保持在5000欧姆以下。（2）电极的导联组合：A常用的联导组合法为:导联1： Cc -Fz （头皮导联） 导联2： Cc-EPc （头皮非脑导联） 导联3： C5Sp-EPc （颈脊髓导联） 导联4： EPi-EPc （Erb 点导联）B为评价皮层功能，记录皮层电位时常规导联组合是：导联1： CcFz导联2： CcEPc导联3： CiEPc导联4： FcEPc 屏幕显

6、示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N9,N13,N18,N20）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P14，P25）朝向下方。（3）记录参数：一般低滤波调至2030Hz，为记录皮层电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3000Hz左右。50或60Hz陷波滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为30ms，但若预期N20会延迟时，分析时限可设定到50-60ms. 平均次数为10002000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多寡的选择的前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。当SEP缺如时，可将扫描时限延长至60100ms，并将低频滤波设调至1-3Hz再试。3测量： SEP绝对潜伏期、波

7、幅和波峰间潜伏期的测量：（1）首先应测定臂长，按从刺激器的阴极到Erb点的距离表示。波幅可从其波峰顶点量到与其后出现的正波的最低谷点 （2）N9：在EPi-EPc 导联测定其潜伏期，采用其波峰的顶点进行测量。N9的波幅测量其波峰顶点到其后波谷的谷底的距离。（3）N13：在C5Sp-EPc导联测量。潜伏期和波幅测量同N9。N13复合体的波谷基底较宽，可取其中点测量波幅。（4）P14： 在Ci-EPc(或Cc-EPc)导联测量其潜伏期。P14为波峰向下的阳性电位。（5） N18：在Cc-EPc导联测量。N18常融合在N20中，和Ci-EPc导联比较有助于识别。（6）N20和P25：在Cc-Fz导联

8、测量。N20是大的阴性波峰，跟随其后陡坡下降出现一大和锐的波谷，该波谷就是P25. 皮层电位的波幅是从N20的顶点量到P25的谷底的距离。（7） 波峰间潜伏期（峰间期）：应用14测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有：(a).周围传导速度：用臂长（mm）N9 PL公式计算得出。(b).臂丛脊髓的传导时间：用N9减 N13的峰间期公式计算得出，所得值代表从臂丛近端神经根颈脊髓的传导时间。(c).皮层颈脊髓传导时间（亦称中枢传导时间）：常用N13 减N20 峰间期公式计算得出；也可用P14替代N13计算，所得值代表颈脊髓脑干内囊原始体感皮层的传导时间。(d). 臂丛皮层

9、传导时间：用N20减N9峰间期公式计算，所得值代表从臂丛到皮层的传导时间。4.图形的储存和记录：获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N9,N13, P14，N18,N20， P25），并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。二胫后神经的SLSEP：1. 刺激: 刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腱的内缘和内踝的后缘的中点处的皮肤上；阳极电极放在阴极电极远端3cm处。 方波电脉冲的时程200300sec, 刺激强度以可见足趾屈动，活动范围约12cm左右即可。测试整个过程中应保持此运动范围。刺激频率为38次/秒,一般用5次/秒。2. 记录：（1） 电

10、极的放置：记录电极应放置在同侧的膝部、下背部和头颅的皮肤的几个部位： PF（腘窝）电极：膝部记录电极应放置在腘窝皱折上46cm，半膜肌半腱肌（内）和股二头肌（外）的中点处，其下为胫神经。 K（膝）电极：为参考电极，应放置在膝内侧面的股内踝的皮肤上。下背的记录电极：应放置在L3、L1、T12和T10从的脊突的皮肤上。L4棘突位于两侧髂嵴后下连线中点处，是最易识别的解剖标志。 Ic（髂嵴）电极：在使用中枢导联组合时（见下），参考电极放置在刺激对侧的髂嵴处，被命名为Ic电极。 头皮电极：主要的放置在Cz（Cz后2cm），参考电极放置在Fz。头皮电极Cz也可用CPz（Cz和Pz的中点）、Fpz或Fpz

11、（Fpz上2cm）处的电极替代。（2）电极的导联组合：常规用周围和中枢两套导联组合。周围导联组合用于区别周围和中枢病损；中枢导联组合用于研究体感通路的中枢段。A. 周围导联组合：导联1： Cz-Fz (头皮导联)导联2： T12T10 （胸导联）导联3： L1L3 （腰导联）导联4： PFK （膝导联） B. 中枢导联组合：导联1： CzFz (头皮中线导联)导联2： Ci-Cc （冠状头皮导联）导联3： C5Sp-Fz （颈或头皮非头导联）【C5Sp颈5棘突】导联4： T12-Ic （腰导联） 屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N8,N22）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P37）朝

12、向下方。（3）.记录参数：低滤波调至2030Hz，为记录皮层电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3000Hz左右。50或60Hz陷波滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为60ms，但若预期P37会延迟时，分析时限可设定到100ms. 平均次数为10002000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多寡的选择的前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。若于60ms时限内无头皮电位（P37）发现，可将分析时限延长至100200ms，将低频滤波放置于1-3Hz。3测量：（1）.N8: 在PFK导联测量。潜伏期取其波峰的顶点测量。波幅测量从该波峰的峰顶到其后波谷的谷底的距离。传导速度可用：

13、N8潜伏期值/PF到阴极刺激器的距离公式而得，但应考虑被试者的身高和腿长。它起源于胫神经或其起源的坐骨神经，故用作外周监护电位。（2）.N22： 在T12T10和 L1-L3或 T12-Ic导联进行测量。N22是同时出现在L1和T12电极处的最大阴性波峰，取其顶点测量潜伏期为N22的潜伏期。波幅测量从该阴性波峰的峰顶到其后谷波的谷底。（3）.P37： 在CzFz导联上测量。 若其显现不清可在CiCc导联上测量。该波峰为皮层电位，其波幅的测量是从P37波的谷底到N45的峰顶。P37可能起源于后中央回的体感皮层。于P37前可见一小的阴性电位。P37随后可有一较大的阴性电位，称为N45。当P37波幅

14、低小难以辨认时，大的N45有助于识别。N37出现在Ci而不是出现在Cc被称作“反常定位“，是因电位横过脑矢状面中线，于对侧被记录得到所致。用头皮非头导联可记录出一串皮层下电位，它们的潜伏期介于2835 msec 之间，有时可见一突出的阴性波峰，该波峰可能起源于薄束核或脑干的内侧丘系。（4）.波峰间潜伏期（峰间期）：应用13测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有N8-P37和N22-P37峰间期。N22P37为中枢峰间潜伏期（或中枢传导时间），代表中枢感觉通路全过程的传导时间，该通路包括脊髓后柱、内侧丘系和内囊到感觉皮层。N22可能起源于腰脊髓的背侧灰质，N22-P3

15、7峰间期代表从腰脊髓到感觉皮层的中枢传导时间。4.图形的储存和记录：获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N8,N22, P37），并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。【注意事项】1质量控制： （1）必需使患者安静、放松和舒适以消除肌肉伪差，必要时可给镇静剂。 （2）应用自动伪差排除装置，以排除偶发的短暂性高波幅伪差；反复或不间断的检查平均扫描中的图形，以发现连续性的低波幅伪差。 （3）诱发电位必需保证有极一致的可重复性。检查必需重复23次，数次所得图形应能紧密的重叠在一起，特别是需要测量的波形成分更不应有不一致。重复测得的波形潜伏期值，互

16、相之间的差值应小于0.25ms(P37应 0.5ms);波幅互相之间的差值必需在20之内。2患者的影响因素： (1) 年龄：儿童的N9和N13的潜伏期较短，中枢传导时间相对较慢；老年成人（55岁以后）的潜伏期的正常上界较年青成人长5%-10。胫后神经的SEP亦类同。 （2）肢体温度：肢体的温度低下使周围传导时间延长，在检测时应保持肢体的温暖。 （3）睡眠：睡眠能使正中神经的N20潜伏期轻度延长。记录过程应使患者保持清醒，更不能检查一侧时患者清醒，而于检查另一侧时患者入睡。 （4）身高和肢体长度影响绝对潜伏期，但对峰间潜伏期无何影响。3正常参考值：每个试验室必需应用自己的设备和记录参数测定自己试

17、验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数最少不能低于30人，应给出平均值，正常范围和标准差（SD）。下面给出正常年轻人的正中神经和胫后神经的典型正常参考值（IFCN标准）作为不同试验室测定自己正常值时的参考： 正中神经SEP潜伏期的典型参考值（msec） 男 女 平均值 正常上限 平均值 正常上限N9 9.8 11.0 9.5 10.5 N20-N9 9.3 10.5 9.0 10.1 N20-N13 5.7 7.2 5.6 7.0 N13-N9 3.5 4.4 3.2 4.0 正中神经SEP波幅的典型参考值（V） 两性 平均值 正常上界N9 4.8

18、 1.0 N13 2.9 0.8 N20-P25 3.2 0.8胫后神经SLSEP的典型参考值（IFCN标准） 潜伏期 平均值 正常上界 身高调节值 (msec) (高或低于175cm) N8 8.5 10.5 0.15msec/cm N22 22.0 24.5 0.18msec/cm N8-P37 28.5 32.0 N22-P37 15.5 18.5 波幅（V） 平均值 正常下界 P37-N45 1.8 0.5（王纪佐）第二节 脑干听觉诱发电位（BAEP） 【适应症】脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）的适应症是：当脑干中部

19、病损影响到从耳蜗开始沿听神经进入下脑桥-耳蜗核-上橄榄（双侧）-外侧丘系-中脑下丘-听放射-听皮层的听觉传导通路，为精确病变的定位，病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。其能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但对延髓病变的诊断无价值。BAEP无定性价值。BAEP 已做为婴儿听力筛选的常规检查之一。昏迷或用镇静药的大多数病人也可检出。【禁忌症】同SEP。【操作方法和程序】测试前应作纯音测听，如不能作纯音测听，至少应作1000和4000Hz音调短声的客观听阈测定。试验前需要用耳镜检查外耳道以保证无耳垢阻塞。1刺激：常规用短声刺激，方波电脉冲 100sec。短声分成“密”和“疏”

20、两种刺激相，耳机的隔膜开始运动位相朝向鼓膜者，称密相刺激短声；而耳机隔膜的开始运动的位相远离鼓膜者，称疏相刺激短声。BAEP检测中常用疏波相刺激短声。如刺激伪迹太大，可使用交替疏和密相短声刺激。一般使用的短声刺激率介于10-70次/秒，常规使用11-31次/秒。 不应使用50或60Hz，因为这和电源线的Hz相同，极易产生噪音。（1）刺激强度的表示法：常用的刺激强度是70dB（分贝）。刺激强度的级别有几种不同的表示方法，临床上常用的强度级（分贝级）表示法有以下几种，应搞清其不同和相互的关系。 听力级（hearing level）：以dB NHL, dB HL,和nHL表示。这是指强度的分贝值和一

21、组正常人的听阈的平均值作对比。听力级的0级定义：正常人对刚刚能听到的声刺激，在于给予刺激的50%的时间内，或对50%的刺激能感知和察觉到的值平均值，与此平均值相同的阈值为听力级的0级。 感觉级（sensory level）以dB SL表示，受检者刚刚能察觉的听刺激的阈值作为0级dB SL.它和0 dB HL不同，耳聋患者在极高的强度刺激时，如70dB NHL测得的dB SL可能为0级。 峰等位声压级（peak equivalent sound pressure level）: 以dB peSPL表示。是物理定量的声级。用20微帕（micropascals, Pa），相当于0.002达因/厘米2

22、的压力值作为峰等位声压级的0dB peSPL的参考水平。dB peSPL等于32 dB HL 的近似值。每台仪器都有按dB值标定的声级调试和划分部件装置。虽然制造商的原意是使其的标定值等于dB NHL。但实际上，多数仪器的装置与该标准不同。所以使用者应了解他们的仪器和HL声级的关系，其转换悉数介于-10和+10dB之间。（2）白噪音：检测时应将刺激对侧耳予以噪声掩蔽，称为白噪音。在双耳听力不对称时最有用，可阻断给予病耳的声刺激经骨传导影响到健侧耳。一般应用的白噪声强度比对侧刺激短声低40dB。2记录：（1）电极的放置：记录电极用1cm盘形电极置于头顶（Cz）和双耳（Ai，Ac）。应设法使电极放

23、置牢固，其电接触阻抗需保持在5000欧姆。同侧耳电极称为Ai；对侧耳电极称为Ac电极。（2）电极的导联组合：导联1：Ai-Cz (同侧导联)导联2：Ac-Cz （对侧导联）有时加用Ai-Ac导联有助于分清波；以Cz为记录电极，以枕（如Oz）或颈（如C5Sp）为参考电极可获得较清晰的波。在显示和记录时应使BAEP的波峰朝向上方。（3）记录参数： 常用低滤波带通为100Hz， 高滤波带为3000Hz。低滤波带通有时可用1030Hz，这有助于增高综合波的波幅。 60Hz的滤波器不会影响BAEP的记录。在多数情况下，于刺激开始后，分析时间只需10ms。一般分析扫描2000次可获良好图像。应重复测试23

24、次，使每次所得图像能很好的重叠一起。高质量的可重复性对波峰的分辩和测量是至关重要的。重复测试的每次图像的各波潜伏期差距应小于0.1msec; 波幅差应在10以内。3测量：经典的BAEP包括5到8个头顶部的阳性波，临床有重要意义的为波；波变异大，临床常规不用。习惯上使波峰向上，每个波峰后有一波谷相随，波谷的命名取其前的波峰数字加一分号，依次称为。BAEP各波的绝对潜伏期和波幅的测量和SEP相同。BAEP常规需测量的指标有: -波的显示情况、波峰潜伏期、/波幅比值以及和波的绝对潜伏期：（1）-波的显示情况：正常人的BAEP多数能见到-波。波和波多融合为为复合波，常规不对波进行单独测量。常规记录多不

25、能记录到波，属正常变异，故常规不对其进行测量。正常人的波 和可有可无，其潜伏期和波幅个体变异很大，无临床实用价值，常规不测量。（2）波峰间潜伏期（中枢传导时间）：常规测量峰间期， 峰间期和峰期： 峰间期：是BAEP的主要评价指标。它代表从听神经近端经脑桥直至中脑的神经传导功能。其峰间期减慢见于多种疾患，如脑干的脱髓鞘病，缺血和肿瘤等局限疾患；和脑变性性疾患和缺氧性脑病等脑弥散疾病。波有时可分裂为两个波成分，第一个波成分出现较早，若遇此情况应用第一个波成分进行测量。 峰间期：它代表听神经横过蛛网膜下腔进入脑桥下端的传导功能。影响峰间期的脑弥散性病变，也都造成峰间期的延长。影响脑桥下端，听神经进入

26、脑干的脑桥延髓结合部的肿瘤和炎症等病损可只造成 段的峰间期延长。听神经瘤和其他小脑脑桥处肿瘤是最多见的例子。典型的延髓背外侧综合征的病损太靠下不会影响 峰间期。但蛛网膜下腔出血，脑膜炎和Guillain-Barre综合征可造成 峰间期延长。 峰期：它代表从下脑桥到上脑桥，可能进入的中脑的听传导功能。但尚不能肯定峰间期的传导通路是在刺激耳同测，还是在刺激耳的对侧，但以对侧的可能性较大。 /波幅比值: 当波和波融合为复合波时， 波幅测量从复合波的最高点至其后谷底的距离。当波峰出现在波V的下降斜坡上时，则测量或复合波顶点至谷底的距离。波的波幅的测量从波的最高点至其后波的波谷底。若遇波融合到波的下降斜

27、坡上时，则用波的波谷替代波的波谷进行测量。 绝对潜伏期：，和波的绝对潜伏期在其他波形缺失时有一定临床价值，需进行测量。例如在波不能显现时，可测量波的绝对潜伏期，与其正常值的上限进行对比。4.图形的储存和记录：获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记，并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。【注意事项】1 患者因素对记录的影响： （1） 药物对BAEP影响极小，故常用镇静药物以改善记录的质量。 （2） 麻醉药和高剂量的巴比妥药物使波的绝对潜伏期轻度延长。 （3）低温可使潜伏期轻度延长，包括峰间期。 （4）年龄和性别对BAEP的影响见正常参考值项。2正

28、常参考值： 每个试验室必需应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数最少不能低于30人，应给出平均值，正常范围和标准差（SD）。下面给出正常年轻人的BAEP的典型正常参考值（IFCN标准）作为不同试验室测定自己正常值时的参考。A峰间期（中枢传导时间）： BAEP的峰间期的典型参考值（IFCN标准） 峰间期 正常上界 (ms) 左右差值(ms) 其他 4.5 0.5 婴儿 5.4ms，附注1 - 2.5 0.5 附注2 2.4 0.5 附注2附注1：峰间期，男性比女性长0.1ms；老年人比青年人平均长0.10-0.15m

29、s。附注2：- 或 的峰间期过度延长时，的峰间期必定要有相应的延长。 B/波幅比值：BAEP各波峰的绝对波幅值个体变异过大，临床常规应用/波幅比值计算。正常/波幅比值应介于 50和 300之间。该比值小于50时， 预示脑干听通路的中枢传导障碍；该比值大于300%时预示周围听力障碍。婴儿的正常下线是30。C-波的显示：正常人的BAEP多数能见到-波。波和波多呈现为复合波。常规记录常不能记录到波，属正常变异。正常人的波 和可有可无，其潜伏期和波幅个体变异很大，无临床实用价值。 D、和波的绝对潜伏期偶有临床价值。 波和波的绝对潜伏期典型参考值（IFCN标准）绝对潜伏期 左右差值波 6.4 0.5波

30、2.2 多为1.75 0.4（王纪佐）第三节 视觉诱发电位(VEP)常用的视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）是应用电视机屏幕上的模式翻转作为视觉刺激诱发出VEP，称为模式翻转VEP（pattern reversal visual evoked potential, PRVEP）。目前临床常用的是全视野PRVEP，半视野或1/4视野PRVEP因设备和技术等问题尚不能作为临床常规应用。这里只讲述全视野PRVEP,简称VEP。【适应症】视觉诱发电位（VEP）的适应症是：当视神经到枕叶皮层的视传导通路的病损，为临床诊断提供定位和发现临床下病变的证据。VEP无定性价值。【禁忌症】同SEP【操作方法和程序】1. 刺激：照度一般应介于4100cdm2。对比度需在50%以上，一般用8090%。模式成分的大小，用棋盘格模式时，方格大小常用30视角；用条栅模式时，条栅的空间频率一般用22.5cpd（cycle per degree,即每度视野所含条栅的周期， 一个亮条和一个暗条称一个周期）。刺激重复率2Hz。受试者坐在棋盘格刺激器前，眼与屏幕的距离一般在70100cm，且眼与屏幕中心应在同一水平面。如果病人的视敏度太差，则应增加刺激的视角，可将方格增大，或缩短病人与刺激屏幕的距离。不同试验室应选1、2个固定