四川省护理质量管理评价标准.docx

1、四川省护理质量管理评价标准四川省护理质量控制中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准文件编号ZLBZ-TA001护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期:受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分 值说明及异常处理措施结构（5 分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度1有无名患者身份识别的方法和核对流程1有患者转科、转院的相关制度1有开具医嘱的相关制度及澄清流程1有危急值报告制度与流程1过程（85分）身份识别与查对ICU患者使用“腕带”作为身份标识3新生儿使用腕带作为识别身份的标识3手术患者使用腕带作为身份识别的标识3急诊抢救患者使用腕带作为

2、身份识别的标 识3意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标 识3语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识 别的标识3输血患者使用腕带作为身份识别的标识3为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带” 的信息3诊疗活动师时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对 患者身份3操作前查对医嘱与患者信息是否一致3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是 否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、 讲评、总结、改进与记录3医嘱执行用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名3只在实施紧急抢救时执行临时口

3、头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行3医嘱班班双人查对并签名1护士长每周参与医嘱大查对并签名1对医嘱执行有自查、 讲评、总结、改进与记录3项目质里标准分值说明及异常处理措施过程（85分）转科转诊患者转科/转诊前进仃病情及活动能力评估3对转科/转诊患者进仃病情小结3患者转科/转诊专人护送1转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等 交接并记录3对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改 进与记录3危急值管理有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者应大声复 述，确保准确无误1接获危急值报告后及时报告经治或值班医 生1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接 听者及

4、医师签名3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与 记录3结果（10分）无医嘱执行缺陷5无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分（100分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉及该项目, 在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和; 得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。检查人:四川省护理质量控制中心安全用药管理 质量评价标准文件编号ZLBZ-TA009护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门

5、： 检查日期：受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（5分）有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度1有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的储存 要求1:有静脉药物配置操作规范1有输液反应应急预案1执行给药医嘱的护士资质符合要求1:备用药品定基数管理1对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3:病房药品严格交接班，有交接记录1毒 麻 药 品保险柜存放1双锁管理3专人管理药柜钥匙1销毁双人签名3高 危 药 品有高危药品目录1专柜存放3二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）1有高危警示标示1冰 箱 药 品分区存放1冰

6、箱内咼危药品有警示标识1易混淆药品有警示标识1药品有启用日期及过期日期1冰箱温度符合药品存放要求1每日有温度监测记录1抢 救 药 品有抢救药品目录及数量清单1抢救车内咼危约品有警示标识1每班检查药品数量、质量及有效期3抢救药品用后及时补充完整1用 品外药专柜存放1分类放置1标识醒目1有启用日期及过期日期1属危险品（如酒精类）分柜存放1属危险品上锁管理1有危险品警示标识1项目质量标准分 值说明及异常处理措施过程（74 分）药 品 使 用严格遵医嘱用药1给药前查对医嘱与患者用药信息1配置药品前查对药品有效期及质量3配制药品前检查溶媒的有效期及质量3配制药品前检查输液用物的有效期及质量3给药时主动邀

7、请患者及其亲属陈述患者姓名3给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓 度、给药时间及途径3给药后再次核对上述信息3注射给药时严格执行无菌技术操作3口服药分次发放3协助患者服药1每次给药均有记录并归入其病历留存1药物不良反应报告处理及时1用药指导告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注 意事项3告知患者及其亲属必要时向医师进行专业用药 咨询1对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录3结果（21 分）无裸装1无混装3无过期5无变质5无给药错误5总分（100分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉

8、及该项目, 在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。检查人:四川省护理质量控制中心住院患者跌倒/坠床管理 质量评价标准文件编号ZLBZ-TA003护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期:受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（3份）有患者跌倒/坠床管理制度1有患者跌倒/坠床处理与报告流程1有患者跌倒/坠床风险评估工具1过程（37分）风险评估高危患者入院有跌倒/坠床风险评估3根据患者病情、用药变化进仃动态评估3风险

9、评估分值与患者实际病情相符1危急值管理冋风险患者有警小标识3高风险患者有预防措施5高风险患者预防措施有效落实5告知患者及家属预防跌倒 /坠床相关知识并记录5对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训1有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计3患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分 析5根据改进结果完善相关制度及防范措施3结果（10分）高危患者入院时跌倒/坠床风险评估100%5无患者跌倒/坠床发生5总分（50 分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉及该项目,在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、 应的总分

10、=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。3、 跌倒高危患者入院风险评估率 =完成风险评估患者人数I检查总人数 X100%四川省护理质量控制中心住院患者压疮管理 质量评价标准文件编号ZLBZ-TA004护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期:受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分说明及异常处理措施结构（3 份）有患者压疮评估与报告制度及流程1有患者压疮诊疗与护理规范1有患者压疮风险评估工具1过程（40 分）险估 凤评高危患者入院有压疮风险评估3根据患者病情、用药变化进仃动态评估3风

11、险评估分值与患者实际病情相符1险防 风预冋风险患者有警小标识3高风险患者有预防措施3预防措施有效落实5高风险患者及时上报1高风险患者有监管记录3告知患者及家属压疮预防相关知识并记录3压疮 处理压疮处理规范3对压疮管理制度、流程及护理规范有培训1有压疮数据收集和统计3对压疮案例运用质量管理工具进行分析5根据改进结果完善相关制度及预防措施3结果（7 分）护理人员知晓压疮管理相关制度和规范1高危患者入院时压疮的风险评估率 90%3无非预期压疮发生3总分（50 分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉

12、及该项目,在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、 应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。3、 压疮高危患者入院压疮风险评估率 =完成压疮风险评估患者人数 /检查总人数X100%四川省护理质量控制中心输血管理质量评价标准文件编号ZLBZ-TA005护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期:受检科室 病历号及检查结果目 项分值施 措 HI 二 理 处 常 异结构（4份）丄nn程 流 集 采 本 标 血 有丄丄案 预 的T OH SZT711过程（39分）标本采集送检请1申 血输

13、须符 必相 后者 成患 完与 集自3 采信 旁单 床请1、号 案病 龄年别r 性H 各血 者耒 患床 財急 ZI訂 旁室 床病3申 血输须符 必相 后者 成患 完与 集自3 采信 本单 标请3名 签 间 时 集 采 录 请1请丄Uu3nn取血1病 方 龄W获 孤妹 别 确 性爲血 姓床观 者、外 患诊液 对急血 亥及 一 3 如室结 者病验 发赛m字 与案配盥5室 科 输 内 inm30阳储 制行 液自 血无1血液输注单渗可 告损方 报破后 血无误 配有无 叉袋确 交血准 对杳 核检， 员，常 人容正 护内否 医项是 名各色 两签颜 由标師 前袋血 血血、 输及漏3符等用 报孤拠， 血性血后

14、、父姓床对名 及者核签 历患谚次方 W时急再叹 、 和 、于 儿亠圮室律, 护床病相输 医者、告器 名患号报血 两到床血输 用嗣病配的 血单龄认林 输告年确合5宀K, 为W n病 15患据 前根 始再 输反1袋1丄项目质量标准分 值说明及异常处理措施过程（39分）血液输注血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受 的最快速度输注1连续输注全血、成分血的输血器宜 4小时更换1次1密切观察，发现输血不良反应及时报告处 理并填报输血不良反应汇报单3输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告 单贴在病历中1每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、 信息完整1使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范1输血完毕，血袋

15、及时送回输血科并有记录1结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓 100%1护理人员熟悉输血严重危害（ SHOT ）方案、处置 规范与流程、知晓率 100%1无输血不良事件发生5总分（50 分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉及该项目,在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、 应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。3、 护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数x100%4、 护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率

16、=知晓人数/抽查总人数x100%检查人:四川省护理质量控制中心导管护理质量评价标准文件编号ZLBZ-TA006护理质量评价标准制订日期2014.05修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期:受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（3 份）有导管护理常规1有导管脱落的应急预案与处理流程1有导管脱落风险评估工具1过程（39分）遵医嘱为患者置管1告知PICC置管目的及注意事项3PICC置管患者履行书面冋意手续3告知深静脉置管目的及相关注意事项3深静脉置管患者履行书面冋意手续3置管患者有导管脱落风险评估并记录3导管脱落高风险患者有预防措施3根据护理常规落实导管

17、护理5告知患者置管及导管护理注意事项3各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等） 、固定牢固3观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录3按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌 技术操作3对非预期拔管事件有统计分析与改进3结果（8 分）无非预期拔管事件3无导管相关并发症5总分（50 分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“V”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”表示；不涉及该项目, 在检查结果栏内用“ NA ”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和; 得分百分率=实得总分/应得总分X 100%。四川省护理质量控制

18、中心患者约束管理 质量评价标准r文件编号ZLBZ-TA007护理质量评价标准制订日期2014.05:修订日期2016.02 第1次修订检查部门： 检查日期：受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分 值说明及异常处理措施结构（6 份）有实施患者保护性约束的相关管理制度3有实施保护性约束的知情告知冋意书3过程（39分）对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训5遵医嘱对患者实施保护性约束3告知患者/家属实施保护性约束的目的3告知患者/家属实施保护性约束的注意事项3有实施知情告知冋意书面记录3定时观察评估患者皮肤完整性并记录5每2小时轮流轮流放松肢体 5-10分钟3定时观察评估患者肢体血循环并记录定时观察评估患者呼吸并记录5约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录3对患者身体约束率有统计分析与改进3结果（5 分）无约束不当造成的不良事件5总分（50 分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注