南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册.docx

1、南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册 南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导小组组 长： XXX副组长： X X XXX 成 员： XXX XXX XXX XXX XXX科室质控人员：内 科1： XXX XXX外 科2： XXX XXX妇产科： XXX XXX放射科： XXX X X检验科： X X XXX供应室： X X XX西药房： X X XXX中药房： X X X X急诊科： XXX XXX康复科： X X X X X X -1- 医疗质量管理方案一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水

2、平，管理水平，不断发展。二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织： 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、

3、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 -2-2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、

4、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 -3-(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度(10)传染病登记及报告制度(11)业务学习制度(12)查对制度(13)医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查

5、对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章

6、制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯 -4- 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医

7、师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进 -5-的事项及重点，制定改进措施

8、。 (2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理 评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳

9、动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。 -6-医务科工作计划为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：一、加强质量监督、保证措施落实到位：要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。1、每月组织一次医务人员学习医疗纠纷防范措施48 条、执业医师法、输血管理法、病历书写规范及病历管理规定、处方管理规定、麻醉药品、精神药品管理条例等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。二、加强科研教学工作：1、每

10、月组织2-3 次业务讲座，每年组织2-3 次业务考试。2、各科室年度开展项新技术。3、每季度组织一次全院病历评比活动。4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。三、加强中青年医师培训工作：1、争取选2-3 名中青年医师到上级医院进修学习。2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行培养。 -7-医疗质控工作计划根据二级综合医院评审标准2012年版和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，

11、医院每季度一次大检查。3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。 -8-医疗质控工作计划根据二级综合医院评审标准2012年版和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩

12、制度，制定考评细则。2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。6、认真执行

13、医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制 度。 -9-7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。11、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。五、卫生技术人员基培训及业务学习1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实

14、，理论测试与技能考核全员合格度100%。 2、每月2-3 次业务学习，每年2-3 次三基考试。 -10-防范医疗事故预案为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合我院二甲医院创建实施方案要求，特制定本预案。一、目的：杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。二、预案启动：本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防。三、组织管理：我院成立以王浩宇院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：组 长： XXX副组长： XXX XXX XXX XXX 成 员： X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XX

15、X XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX领导小组分3 个专业组：业务组： XX XXX XXX XXX 行管组： XX XXX XXX XXX后勤组： XX XXX XXX XXX -11-四、防范措施及职责：1、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处臵。定期组织业务人员学习执业医师法、医疗事故处理条例等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。通过规

16、范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。2、行管组：负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。3、后勤组：负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。五、结果评价：院领导小组每

17、周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。 -12-处理医疗事故预案为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合我院二甲医院创建实施方案要求，特制定本预案。一、目的：及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。二、预案的启动：发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。三、组织设置：医院成立以王浩宇院长为组长的处理医疗事故领导小组。名单如下：组 长： XXX副组长： XXX XXX

18、 XXX XX成 员： XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX 四、处理措施及职责：1、全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。-13-2、科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。3、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关

19、病历资料和药物器械进行封存。争取采取合法途径解决纠纷。4、在发生医疗事故后的6 小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。5、如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由保卫科向派出所报告。五、结果评价：对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。 -14-医疗质量及安全考核细则1、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。否则每例次扣

20、款50 元。2、对门诊病人及住院病人，必须按病历书写规范及病历管理规定及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行处方管理规定。处罚按病历质量评分标准执行。3、一般急诊病人上级医生 8 小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款 20 元。4、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50 元。5、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50 元

21、。6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20 元。7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。否则每例次扣 -15-款20 元。 8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作 15 好相关记录。否则每例次扣款50 元。9、凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。否则每例次扣款10 元。10、急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。否则每例次扣款10 元。11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。

22、不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。应用抗生素时，要严格执行医疗机构抗生素应用指南相关规定。否则每例次扣款20 元。12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20 元。13、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50 元。14、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。15、凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报医务科审批。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。 -16-16、

23、大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50 元。-17-医疗管理核心制度1、医疗质量管理制度(1)坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。(2)建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人中，负责质量管理工作。(3)院、科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。(4)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。(5)加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识

24、，积极组织医务人员参与质量管理活动。(6)院、科两级质量管理组织定期组织活动。科质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。定期总结、报告、反馈。(7)实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。(8)质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。2、门诊首诊负责制度(1)首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首 -18-诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。(2)门诊患者到相关科室就诊

25、，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。(3)如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。(4)首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。(5)病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

26、在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。(6)各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。 -19-3、三级医师负责制度(1)在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任 医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。(2)医师解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。(3)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下 20 达，形成一个完整的诊疗体系。(4)下级医师必须认真执行上级

27、医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。(5)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。4、查对制度(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。十对是：对床号

28、、姓名、性别、 -20-年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。手术室(1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要

29、在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。 -21-输血(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1 次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。(3)检验时，查

30、对试剂，项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。病理科(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。放射科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 -22-剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。理疗 (1)进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流

31、量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针断针。供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。5、医师值班、交接班制度 (1)各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。 -23-(2)值班医师必须在上班前 30min 到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重