脑血栓形成入院记录.docx

1、脑血栓形成入院记录呼和浩特健安医院入院记录姓名：单 位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主 诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压 180/100mmHg, 建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医 院，头颅CT示：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底 节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症 状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊

2、以“ 1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级 极高危组”收入院，病程 中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压 200/120mmHg, 口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，否认外 伤手术史 个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史， 否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2,配偶患有糖尿病，子女体健。家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查一般状况：T364C， P74 次 / 分 R18 次 / 分 BP 16

3、0/100 mmHg神志清晰，语言稍感不利，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射灵敏。耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。颈部：软，气管位置居中， 颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右 侧浮肋前端压痛阳性。肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀

4、对称，肋间隙无增宽变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm处，无震颤，无摩擦 感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 2.5cm,第三肋间3cm ,第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm第三肋间4cm第四肋间6cm第五肋间8cm （左锁骨中线至前正中 线距离 9cm）。听诊：心率74次/分，律齐，A2P2。未闻及心包摩擦。 桡动脉有力，脉搏频率 74次/分，节律齐。腹部：望诊：平坦，未

5、见肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏 -未及。胆囊：未及。脾脏：未及。肾脏：未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音 35次/分钟。无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力 V 级， 左侧肢体肌力W级，肌张力正常。神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱 跟腱反射：左侧相对减弱腹壁反射：左侧相对减弱提睾反射：左侧相对减弱病理反射:Babi nskisSign 阴性） OppeuheimsSig n （阴性）KernigsSig n阴性） Brudzi nskisSig n （阴性）辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医

6、院头颅 CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变 伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。专科情况：血压：160/100mmHg。患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。诊断依据：1左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。2高血压病史明确，血压 160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走 路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左 侧减弱，病理反射未引出。3呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发 缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。初步诊断:1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2高血压

7、病川级。鉴别诊断:脑出血：起病突然，有头痛、呕吐、视物不清等症， CT可以鉴别。处理意见:收住院治疗最后诊断:1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2高血压病川级。XXXX年XX月XX日 首次病程记录患者XXX , X性，XX岁，主因：“左侧肢体麻木、无力、活动不便 伴头昏一周”入院。患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏， 无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg， 建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院， 头颅CT示：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧 性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗三

8、日，症状明显缓解。昨日出院， 今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“ 1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多 发缺血；2.高血压病川级”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、 睡眠可。大、小便均正常。体格检查：T36.4C, P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清晰,语言稍感不利，查体合作。右侧抬头纹消失眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍 白，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔双侧等大等圆约 2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通畅，鼻唇沟向左 偏斜。唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。颈软, 气管位置居中，颈静脉

9、无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称无畸形；呼吸: 频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。肺：望诊: 呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感， 无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸 音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第 五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线 之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm，第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左 浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm ,第三肋间4cm，第四肋间6cm第五肋间 8cm

10、 （左锁骨中线至前正中线距离 9cm）。听诊：心率74次/分，律齐，A2P2。 未闻及心包摩擦。桡动脉有力，脉搏频率 74次/分，节律齐。腹部望诊：平坦， 未见肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏-未及。胆囊：未及。脾脏： 未及。肾脏：未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音35次/分钟。 无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在 无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正 常。腹壁反射:神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱，跟腱反射：左侧相对减弱,左侧相对减弱，提睾反射：左侧相对减弱。病理反射： BabinskisSign （阴

11、性）OppeuheimsSign 阴性）KernigsSign阴性）BrudzinskisSign 阴性）。辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅 CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变 伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。2高血压病史明确，血压 160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走 路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射 未引出。3呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发 缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶

12、。初步诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病川级。鉴别诊断：1脑出血：好发于中老年高血压患者，突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局 灶性神经失症状，头颅 CT或MR可鉴别，排除脑出血。2继发性高血压：有原发病，患者两年前发现高血压病，患者既往体健，多 次体检未发现有引起高血压的原发病，排除继发性高血压。诊疗计划：1.完善相关辅查。2.抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。3.请示上级医师指导 4向患者及家属交待病情及治疗方案。医师签字：XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院第二日，晨起一般状态好，自述稍感头昏，左侧肢体无不适。查体：晨 测血压180/100mmHg鼻唇

13、沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。今 XXX主治医师查 房后指示：患者诊断明确：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病川 级。XXX主治医师指示：继续观察血压变化。嘱患者注意休息，晨服降压药物。 同意目前治疗方案及具体用药。以上指示均已执行，继续观察病情变化。医生签名： /XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录患者住院第三日，自述偶有头昏，无其他不适。查：生命体征平稳，血压 160/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜。双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。 今xxx主任医师查房后示：患者诊断明确。治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改 善脑部供血、营养脑细胞为原则。同意目前治疗方

14、案及具体用药。以上指示均已 执行，继续观察病情变化。医生签名： /XXXX-XX-XX 9:00患者住院第六日，偶有头昏，无其他不适主诉。查体：生命体征平稳，血压 170/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜，双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。 今日治疗加用氢氯噻嗪片10mg qd po余治疗不变。继续观察患者病情变化。XXXX-XX-XX 8:30医师签名：xxx主任医师查房记录患者住院第八日，无不适主诉。查：生命体征平稳，血压135/75mmHg，鼻唇 沟向左偏斜及口角歪斜明显较前改善。双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。今 XXX主任医师查看患者，为患者查

15、体后指 示：患者治疗效果明显。向患者及家属交待预防再梗塞更重要，低盐低脂饮食、 锻炼、规律用药。患者本人及家属表示理解。以上指示均已执行，继续观察病情 变化。医生签名： /XXXX-XX-XX 9:00 出院小 结患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院，患者病史明 确，入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。 入院后给予平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗，治疗期间患者症状 逐渐改善，现治疗十日，查体：近数日血压控制在 140/80mmHg左右，鼻唇沟及 口角歪斜明显改善，患者双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。生理反射对称存在， 病理反射未引出。患

16、者及家属要求出院。经请示上级医师，准予出院，并嘱 1.低盐低脂饮食，锻炼；2规律服药维持治疗；3不适随诊。医生签名：出院总结姓名：XXX 性别： 年龄：岁 籍贯：入院日期： 出院日期： 住院天数：10天患者主因“左侧肢体麻木、无力伴头昏一周”入院。入院查体：血压160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向 左歪斜。伸舌右偏，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正常，生 理反射左侧减弱，病理反射未引出。初步诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2高血压病川级。诊疗经过及效果：患者入院给予平稳降压、抗血小板聚集、改善脑供血、营养脑细胞等对症支持治疗，症状逐渐改善，今治疗十日，患者无头昏，无左侧肢体麻木、无力及活动不便。血压控制在 140/80mmHg左右，鼻唇沟及口角歪斜明显改善。患者及家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。最后诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病川级。建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.低盐低脂饮食，加强锻炼；2.规律服用药物维持治疗：坎地沙坦8mg qd po；氢氯噻嗪片10mg qd po；氯吡格雷片75mg qd pq拜阿司匹林片0.1 qd po；辛伐他汀片10mg qd po；步长脑心通胶囊0.8 tid po。3.不适随诊。医师签名：