医院感染管理科室考核细则.docx

1、医院感染管理科室考核细则医院感染管理考核细则负责考核部门：感染办检查内容与考核标准考核办法扣分标准1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的 法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查看下发 资料，不得 丢失。资料缺失扣责任部分扣 1-3分。1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控 医生、护士，职责明确，并履职。查看手册， 询问职责1 手册内容缺1项，扣0.5分/ 项，不认真扣0.5分/项2 不熟悉职责，扣0.5分/人3 未履职，扣1分/人4 履职不够，扣0.5分/人1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急 预案等，熟悉医院感染监测制度、 医

2、院感染诊断 报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、 隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职 业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、 医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流 行应急处置预案等。询问医护人员1 回答欠缺，每项各扣 0.5分2 回答不会每项各扣 1分1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料1 无计划总结，各扣0.5分2 不切合科室工作实际的 扣0.5分1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案；每月组织培训或讨论一次， 有培训、 考核与评价记录备查。查看记录 及抽问已 培训内容1 无计划、培训、考核和评价， 少一次各，每项各扣 0.5分2 抽问回答欠

3、缺扣 0.5分；回答 不会每项各扣1分1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规 知识培训与考试，成绩合格。查看培训 签到及成 绩1 个人成绩W 70分，扣0.5分/ 人2 无故拒绝参加培训及考试者扣1分从1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主 动积极接受各级各类检查与督导。行政查房 及日常指 令工作中 与科室工 作协调1 对常规检查、考核不能正确 对待者扣0.5分/人2 对反馈的问题不重视、未分 析，整改不及时或缺之整改力 度者，各扣1分/次2手卫生2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制 度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、 手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒 齐9、

4、用后纸巾篓；查看资料， 暗中观察， 疋期抽考1 未落实手卫生扣 0.5分/例 /次2 不知晓手卫生规范知识扣 0.5分从3 洗手设施缺1项扣0.5分4 病房无手消剂扣 0.5分/处5 院感办季度汇总各科室手卫生依从性V 10%扣3分，V 20% 扣2分，V 30%扣1分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理3.1、医生知晓并掌握卫生部 2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告 医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告； 流行暴发病例于诊断2h内报告。询问医生1 知晓不全扣0.5分/人2 不知晓扣1分/人3 对院感病例发现不及时即 迟报扣0.5分、漏报扣1分，错 报不扣分3.2

5、、发生医院感染病例后科室有讨论、 分析、整改、控制记录。查看手册无讨论记录，扣0.5分/例3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流 行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴发的措施和发生后的应急处理预案。查看资料 提冋院感 暴发及疑 似暴发定 义，如何报 告不知晓如何报告扣 2分不 知道定义扣2分，回答不全扣1 分无措施、应急处理预案各扣0.5分3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药 菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始 数据汇总分析。目标监测如 ICU的“三管” 监测、外科系统 SSI监测和手术风险 NNIS 分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认

6、真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。查看资料1 对目标性监测不重视、不主 动配合的科室扣0.5分2 医护人员不履行监测职责 者扣0.5分/人/例3 对月度手术院感监测数据未按时统计填报 扣0.5分/月/ 次；4 出现疑似感染病例且有样 可采，而未进行病原学送检者 扣1分/例3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人 员认真米样，送检病原菌标本。对调查中出 现的问题，科室高度重视，认真分析，及时 整改。查看资料 及工作完 成情况1 对调查不支持、不配合、不 主动，扣2分2 提供信息不真实扣0.5分/ 处3 对调查中反映的冋题，科室 不重视、未分析，各扣0.5分4多重耐药菌管理4

7、.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知 晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关 规定与制度，尤其是隔离措施。查看资料 抽考医护 人员1 未掌握扣1分/人2 掌握不全扣0.1分/条/人4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。查看资料 及床旁查 看患者情 况1 出现多重耐药菌确诊病例 未米取隔离措施者，科室扣1 分/例/天2 主管医生护士不知

8、晓患者信息各扣1分/例3 未列入医生交班扣1分/例4 隔离措施落实有缺陷的 扣0.5分/条5 外出检查、手术未通知 扣1分/例5一次性无菌医疗用品管理5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品 采购。采购部门应该根据临床需求、按照意 见统一采购，使用科室不得擅自采购查看采购用品私自采购扣3到5分5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品米购，医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注 册证医疗器械经营许可证等，证件内容符 合要求抽查使用物品证件欠缺扣3-5分5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收， 建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规 范追踪医工 科不符合扣医工科2分5.4、一次性使用无菌医疗用品存

9、放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用实地查看 物品各类 信息不符合扣1分/项，5.5、用后按照医疗废物规定处理查看处理 方式参照医疗废物进行考核6消毒药械管理6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备消毒产品生产企业卫 生许可证、卫生许可批件或卫生安全 评价报告及附件、医疗器械生产企业许可 证医疗器械产品注册证 医疗器械经营许 可证等证明文件。查看证件 内容符合 要求、产品 能够追踪 到证件不合符要求扣3-5分/项6.2、使用符合国家有关规定，使用部门应准 确掌握消毒火菌药剂的使用

10、范围、方法、注 意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配 制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭 菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院 感染管理科。禁止使用过期、淘汰和无合格 证的消毒、灭菌药剂。查看实际 使用情况 及消毒剂 使用浓度 是否达标1 不符合原则要求扣 3分2 记录不全或监测监管不到位 扣1分7防护用品管理7.1、根据不同临床特点配戴口罩， 有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口 罩查看防护情况1 不符合原则要求扣 2分2 防护不正确扣1分7.2、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、 白衣，必要时戴口卓、手套、隔离裤、隔离 鞋、防护镜、防护面罩）。查看防护情况防护不正确扣1

11、分7.3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程 度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进 入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作 时）、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损 或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可 能被体液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。查看防护 情况，知晓 防护方法1 不符合原则要求扣 2分2 不知晓及防护不正确扣1分8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理8.1、科至医务人员人人知晓掌握无菌技术操 作规程和消毒隔离规早制度。抽查提冋1 知晓不全扣0.5分/条/人2 不知晓扣2分/人8.2、对疑似和明确感染性疾病病人（如多重 耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病 例等），有行之有效的消毒隔

12、离措施和隔离用 品，并认真落实。有资料和记录。实地查看 与查看记 录1 落实不好扣0.5分/人/项2 未落实扣1分/天/例8.3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规 程、消毒隔离技术管理要求。实地查看 及暗中查 看日常工 作1 诊疗护理操作未戴口帽 扣1 分/人；佩戴不规范如未紧贴、 未罩住口鼻扣0.5分2 无菌物品、无菌液体、消毒 剂未标识开包、开瓶、启用日 期和时间的扣0.5分，标识不 清楚、不规范扣0.5分/处；涂 改扣1分；无菌液体、消毒剂 未加盖扣0.5分3 消毒剂、灭菌剂开启日期超 过规定日期，属过期物品扣2 分/瓶：含醇类手消剂开启日期 30天属过期物品 扣1分/瓶，诊疗、护理、

13、换药等过程无 菌技术操作有缺陷、有污染 者，各扣0.5-1分/例，程序不 合乎规范-0.5分/例清洁物品、消毒无菌物品存放未离地20cm扣0.1分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置0.5分/处/件8.4环境物体表面一般先清洁再消毒，当受到 患者血液体液污染时候，先去除污染物，在 清洁与消毒，查看实际 工作或提 问1 不符合原则 扣1到3分2 方法流程错误扣2分8.5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传 染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒 火菌提问相关科室1 不符合原则 扣3到5分2 方法流程错误扣3分8.6、应该保持紫外线灯表面清洁，每周用 90%乙醇棉球擦拭一次查看记录1 未记录

14、视为未擦拭扣 1分/管2 记录不全扣0.5分9医疗废物管理9.1、医疗废物分类收集符合国家规定。生活 垃圾、医用垃圾分类收集，包装符合要求， 无混装、封口不严。科室能认真对所产生的 医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理和 临时保管，标识明确醒目，并与医院回收人 员认真交接数量、品种，无流失，有记录， 资料保存3年；无科室人员截留、私藏现象。 违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法 律法规处理。查看处理 方法及登 记表1 生活垃圾中混放医疗废物扣0.5分2 未有效封口扣0.5分3 包装标识错误扣0.5分4 废物容器放置太满扣0.5分5 用后物品放台面、地面上各 扣1分/件6 医疗废物桶未加盖 扣

15、0.5分、锐器盒未加盖扣1分CD交接登记本记录不全扣0.5-1分/次9.2、有医疗废物管理的具体措施和制度，职 工知晓度100%。提问1 不知晓扣1分2 不全扣0.5分9.3、检验科、病理科、微生物实验室等严格 执行卫生部临床实验室废物处理原则和 病原微生物实验室生物安全管理条例的 规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设 备、环境清洁无污染。查看实际 工作、提问1 标本处理不符合要求扣0.5 分/件2 无规范的处置设备扣1分3 仪器、台面、地面有体液、 血液污染未处理或处理不及 时扣1分/处4 用后手套、口罩放台面、设 备上，未放入感染性废物桶 内，各扣0.5分/件10污水处理10.1、医院污

16、水处理收集符合国家规定，医 院病区与非病区污水应该分流，不得将污物 随意排入污水系统。被传染病原体污染的污 物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消 毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须 单独收集处置。查看实际工作一项不符合扣2-5分，违反 国家法律法规按照法律法规 处理。10.2医院污水处理工作站符合国家规定按照国家 规定细则 对照工作一项不符合扣2-5分，违反 国家法律法规按照法律法规 处理。11消毒火菌效果及环境卫生学监测11.1、环境卫生学监测符合要求，空气、物 表、手、使用中的消毒液、火菌剂、医疗卫 生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、 污水等各项监测达标。查看监测 记录及整 改

17、记录1 未达标、无原因分析及整改措施各扣0.5分2 整改不及时扣1分11.2、紫外线灯管强度监测合格。查看监测 记录及抽 测不合格扣0.5分/根11.3、各类使用中消毒液按规定监测浓度并 有记录，采样监测并合格。查看监测记录及抽测1 浓度不够扣0.5分/处2 未按规定监测或记录不真实、不及时、提前记录等扣0.5 分/天3 采样监测不合格未整改扣 1分/份11.4、消毒供应室对可复用器械按规范进行 十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、 检查、包装、消毒、火菌等，并监测合格有 记录。咼压烝汽火菌器、低温等离子火菌器 等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。现场抽查1 抽查不合格如有污渍、水 滴、渣

18、屑、纤维、斑驳、锈渍 等各扣0.51分/样/次2 各项记录缺失扣0.3分/处以上为各病区检查督导项目12重点部位医院感染预防与控制12.1、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到 位，按照呼吸机相关肺炎（VAP ）预防与控 制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌 握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有 关部门，应配备足够数量、受过专门训练， 具备独立工作能力的医护人员。医务人员应 严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标 准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传 播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括 接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员 出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患 者。若无禁忌症，患者床

19、头应抬高，以30-45 为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h 一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠 内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容 量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲 管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐 药患者米取接触隔离措施。医用物品的清洁、 消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基 本要求。定期汇总、讨论 VAP，有监测记录 并提出改进措施。查看实际 工作是否 符合管理 要求及监 测资料是 否完整一项不符合扣2-5分12.2、预防血管内导管所致的血型感染控制 措施落实到位，按照血管内导管相关感染（CRBSI）的预防与治疗指南要求管理患者。 置管时：（1）严格执行无菌

20、技术操作规程。 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。； 置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿 无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫 生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避 免接触穿刺点皮肤。（3）置管使用的医疗器 械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭 菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点， 成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉， 尽量避免使用颈静脉和股静脉。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸 道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务 人员，在未治愈前不应当进行置管操作。置 管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性 好的敷料覆

21、盖穿刺点。（2 ）应当定期更换置 管穿刺点覆盖的敷料。（3 ）保持导管连接端 口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精 或含碘消毒剂进行消毒 （4）外周及中心静脉查看实际 工作是否 符合管理 要求及监 测资料是 否完整一项不符合扣2-5分置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常 规冲管，预防导管内血栓形成（5）严格保证 输注液体的无菌。（6）紧急状态下的置管， 若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时 内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新（ 7）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感 染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。对（CRBSI ）进行监测，有监测记录，定期 汇总，讨论并提出整改措施。12.

22、3、预防留置导尿管感染控制措施落实到 位，符合导尿管相关尿路感染 （CAUTI）控制 措施。插管前准备与插管时的措施： （1）尽量避免不必要的留置导尿；（2）仔细检查无 菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等， 不得使用；（3）根据患者年龄、性别、尿道 等情况选择合适大小、材质的导尿管，最大 限度降低尿道损伤和尿路感染。 （4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）医务人员要严格按照医务人员手卫生 规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯 曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接 触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流 装置密闭、通畅和完整，

23、活动或搬运时夹闭 引流管，防止尿液逆流。（3）应当及时清空 集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵 循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到 收集容器。（4）不应当常规使用含消毒剂或 抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防 尿路感染。（5）长期留置导尿管患者，不宜 频繁更换导尿管（6）患者出现尿路感染时， 应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生 物病原学检测。对（CAUTI ）进行监测，有 监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查看实际 工作是否 符合管理 要求及监 测资料是 否完整一项不符合扣2-5分12.4预防外科手术部位感染措施落实到位。 按照外科手术部位感染 （SSI）预防与控制技 术

24、指南要求管理。手术前的预防措施：（1） 尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿 病患者的血糖水平。（2）术前皮肤准备按指 南要求进行。（3）有明显皮肤感染、呼吸道 感染、多重耐药感染的医务人员，未治愈不 得参加手术。（4）手术人员要严格按照医 务人员手卫生规范进行外科手消毒。手术 中：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术查看实际 工作是否 符合管理 要求及监 测资料是 否完整一项不符合扣2-5分室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少 人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、 器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医 务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规 范。（4）若手术时间超过3小时，或者

25、手术 时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血 量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加 合理剂量的抗菌药物。（5 ）手术人员尽量轻 柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度 地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死 组织，避免形成死腔。（6 ）术中保持患者体 温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊 手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位 时，应当使用温度为 37 C的无菌生理盐 水等液体。（8）对于需要引流的手术切口， 术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远 离手术切口、位置合适的部位进行置管引流， 确保引流充分。手术后：（1）医务人员接触 患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应 当进行手卫生

26、。（2）为患者更换切口敷料时， 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患 者拔除引流管。（4 ）外科医师、护士要定时 观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时 应当进行微生物培养，结合微生物报告及患 者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、 治疗和监测。对（SSI）进行监测，有监测记 录，定期汇总，讨论并提出整改措施。13消毒供应中心13.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组 每月至少对全科工作人员进行感染控制及法 律、法规知识培训。建立健

27、全管理制度并落 实，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔 离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、 职业安全防护等管理制度，建立质量管理追 朔制度，完善质量控制体系，对科室关于灭 菌物品的意见有调查反馈，落实持续改进并 有记录。查看相关 记录和考 核提问记录及制度落实不到位扣1-3分13.2、室内布局和人物流向合理，有污染物 品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗 口），不得交叉、逆行，明确划分去污区、清实地查看不合理及无区域标识和内装饰不合理扣1-3分洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间 设有实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、 洗消池内应光滑、平整、不积垢。设有无菌 区二次更衣间。13.3

28、、有密封性能完好的各类物品及无菌物 品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作 包装台、无菌物品发放台、污物回收台等。实地查看无按要求的条件扣1-3分13.4、有符合医院功能的清洗设备、环境消 毒设备，有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干 热灭菌器、低温灭菌器等，并有检查、维修、 保养、监测记录，做到可追溯。查看相关 记录及实 地查看1 配备不完整扣1分/件2 无检查、维修、保养、监测 记录扣0.5分/项3 记录不全扣0.5分/处4 无法追溯扣0.5分/项13.5、人员结构合理，配备有护士长、护士、 卫生员、护工、消毒员、质检员、兼职工程 师等。消毒员必须取得上岗资格，并通过省 （市）卫生行政部门组织的

29、专业培训，能熟 练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处 理一般故障的能力。护士应持证上冈。查看人事资料未取得资格证的应尽快取 得，不改进者扣0.5分/人13.6、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、 已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送 车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置， 每日用前、用后均应清洗消毒。实地查看工作1 未分开、无标识扣 0.5分/项2 未清洗消毒扣1分/辆13.7、现场查看、抽查诊疗器械、器具和物 品处理的操作流程及处理质量，可追溯。实地查看工作1 物品处理质量有缺陷扣 1分/件2 流程有缺陷扣1分/环节3 无法追溯扣1分/环节/件13.8、有专人负责质量监测工作。对质量控 制

30、有工作记录、改进措施、效果评价。对消 毒灭菌效果的监测符合相关规定。查看监测 记录和其 他相关记 录缺一项扣0.5分13.9、备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行。查看符合 不符合一项不符合扣1-3分14手术至14.1、建立健全医院感染控制制度和按照相 关规范工作，建立质量管理体系，明确工作 人员冈位职责，制疋技术规范、操作规程及 应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量 控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管 理小组每月至少对全科工作人员进行感染控 制及法律、法规知识培训。查看记录 和考核履 职一项不符合扣1-3分14.2、布局合理，分区明确、标识清楚。分实地查看一项不符合扣1-3分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污 分开，流向合理。14.3、手术室环境应符国家标准。每月对空 气、物体表面进行消毒效果监测。怀疑院感 发生与手术室环节相关时，随时采样监测， 监测到明确病原菌时，应及时消毒处理并报 告院领导及职能部门。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.4、每日手术前、连台手术之间、感染性 手术、当天手术全部完毕后，对手术间及时 进行清洁消毒处理，有记录备查。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.5、接送病人平车保持清洁，铺单一人