医院创伤中心管理制度.docx

1、医院创伤中心管理制度医院创伤中心基层医疗机构培训计划 20医院创伤中心严重创伤大量输血方案 21医院对严重创伤大量输血方案的保障措施及应急方案 28医院创伤中心管理工作会议制度为进一步做好创伤中心各项管理、协调工作、阶段总结，定期召开创伤中心管理工作会议。1.会议时间：创伤中心管理工作会议每月一次。2.地点：医院住院部十楼会议室。3.参加人员：创伤中心委员会全体成员。4.会议由创伤中心委员会总监主持5.会议内容（1）总结分析上一阶段的工作情况，对创伤中心医疗质量提出针对性改进措施；（2）制定与创伤中心有关的战略规划及财务预算；（3）审议由创伤中心专家委员会主任提出的创伤中心年度工作计划、发展战

2、略、各类流程；（4）审核创伤中心各类培训计划和方案，定期对培训效果进行跟踪、反馈、修改；（5）建立考核奖惩制度，定期进行评估并修改工作流程。医院创伤中心质量分析会议制度质量分析会是创伤中心建设的重要内容，主要是通过对创伤中心运行过程中的阶段性数据进行分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题，并制定改进措施。为此，制定质量分析会制度。1、会议时间：质量分析会议每月一次（可与管理工作会议同时召开）2、地点：医院住院部十楼会议室3、参加人员：创伤中心委员会全体成员。4、会议由创伤中心委员会总监主持。5、质量分析会讨论内容：（1）讨论本月或本季度创伤中心在院前急救能力、院前与院内信息沟通机制、院内急诊急救

3、、院内严重创伤救治团队救治能力等方面存在的问题、取得的成绩、下一步需要改进的措施；（2）讨论创伤中心各创伤小组接诊创伤患者后在处理流程、数据登记、统计分析等方面存在的问题和改进措施；（3）对工作中取得的成绩、存在问题进行奖惩通报。医院创伤中心质控数据登记分析管理制度数据是评价创伤中心建设好坏的客观指标，要求真实、及时、准确，同时要有前后月份对比分析，找出薄弱环节和优点，为创伤中心逐步达标提供客观参考指标，为保证该项工作按质按时完成，特规定如下：1、各专科创伤救治小组组长为第一责任人，各专科创伤小组设一名专职数据管理员；2、各个专科创伤小组按时提供每个月诊治创伤患者各项数据和分析材料，材料要求数

4、据准确、前后月对比找出不足和优点，同时提出下步改进措施；3、每月10号以前必须准时、真实上报上月各个专科创伤小组数据分析材料至创伤中心办公室秘书处，不按时提供材料或者敷衍了事，影响创伤中心数据库建设和验收达标，按照创伤中心建设考核惩处制度严格实施处罚。医院创伤中心多学科联合例会制度严重创伤患者起病急，进展快，处理不及时死亡率高，其相关的致命性疾病有严重骨盆骨折、颈髓损伤、开放性气胸、颅内出血、肝脾破裂等内脏损伤以及多部位复合伤。为做好严重创伤患者的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好创伤中心的工作，为协调好各个部门工作，制定创伤中心联合例会制度。1、会议时间：每季度

5、举行一次2、地点：医院住院部十楼会议室3、参加人员：创伤中心委员会全体成员。4、联合例会讨论内容（1）讨论本季度创伤中心病例救治情况；（2）工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析；（3）管理体系中存在的问题和科室间的协调情况；（4）工作质量的改进和流程的修改；（5）创伤中心培训情况及下一步计划；（6）创伤中心网络点发展、培训及运行情况。医院创伤中心会诊制度为提高严重创伤救治能力，减少患者死亡率及致残率，同时找到一个合理的个体化治疗方案，凡遇急迫、疑难、危重病或本专业范围以外的涉及多专科的病例时，应及时申请多科联合会诊，共同讨论制定诊疗方案。 一、凡遇急迫、疑难、危重病或本专业范围以外的涉

6、及多专科的病例，积极抢救的同时，接诊医师应及时邀请相关科室会诊。二、受邀科室在接到会诊请求后，应立即安排医师赶到申请科室会诊，并详细填写会诊记录。三、对于急诊会诊申请，受邀医师应在10分钟内赶到申请科室进行会诊。四、受邀会诊医师认为疑难危重的会诊病例，应及时向本科室上级医师汇报，请求给予指导，必要时可向医务科汇报，以协调安排全院会诊。医院创伤中心临床质控制度为进一步促进创伤中心质量安全和持续改进，降低严重创伤患者死亡率及致残率，特制定创伤中心质量控制制度。创伤中心质量控制主任： 创伤中心质量控制副主任：创伤中心质量控制联络员：成员：1、创伤中心临床质量控制分成10个不同的专业小组（骨伤烧伤血管

7、组、普外泌尿组、脑伤胸外组、眼耳鼻喉组、重症组、口腔组、护理组、康复组、麻醉组、院前急救与急诊急救组）2、质量控制从每个不同的专业小组开始抓起，每个专业组长为第一责任人。3、创伤中心质量控制每月召开一次质量分析会，参加会议人员为中心总监、协调员、各个救治小组组长、副组长、成员；每个专业小组质量控制会每月召开一次，由各个专业小组组长负责主持，会后有数据分析、整改措施痕迹资料，同时上报创伤中心质量控制主任。4、质量控制指标： (1)严重创伤患者到达医院后至开始进行抢救的时间。(2)从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间。(3)患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。(4)存

8、在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。(5)张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。(6)抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。(7)严重创伤患者从入院到出院之间的手术次数。(8)严重创伤患者重症监护病房住院天数。(9)严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。(10)严重创伤患者（ISS16 者）抢救成功率。(11)创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。(12)年收治创伤患者人数。(13)接受外院转诊患者比例。(14)需要转诊治疗的创伤患者转诊比例

9、。(15)创伤患者年平均住院日。(16)创伤患者均次住院费用。医院创伤中心时间节点定义1、发病时间：即患者外伤时间。计时方法：主要是通过问诊方式获得。2、呼救时间：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法：120记录、本院创伤中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。3、从接到120指令到出车时间不超过3分钟。4、院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联）心电图记录。5、在首次血压完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读SI指数、GCS、AIS等。6、严重创伤患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟内由首诊医师接诊。7、具

10、备床旁快速血气分析检测，血常规检查，确保抽血后20分钟获取检测结果。8、具备床旁超声诊断能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在20分钟以内。9、具备多排螺旋CT增强扫描的条件，从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30分钟以内。10、急诊手术室激活时间(最后一名手术人员到达手术室)小于30分钟。11、只在特殊情况（比如手术室不可用等）导致不能在120分钟内完成复苏性手术。（120分钟内要完成复苏性手术）要求：医护人员统一填写表格，对整个时间延误的要用图表进行分析。医院创伤中心值班制度创伤中心的目标：快速抢救严重创伤患者，对危及患者生命的严重创伤早期进行及时、有效的现场急救

11、，维持患者的生命，防止再损伤，减轻患者痛苦，并快速安全地将患者护送至医院急诊进行进一步的救治，因此，建立院前与院内创伤急救的信息沟通机制和值班应急机制势在必行。1、创伤中心网络医院：市内各协议医院2、创伤中心院内网络：院前急救（120指挥中心、急诊医学科）、院内急救（急诊医学科）3、各创伤专科救治小组：骨伤烧伤血管组 普外泌尿组 脑外胸外组 眼耳鼻喉组 口腔组 重症组4、CT室、超声科、医学检验科创伤患者来源:1、自行来院患者。 2、120转运患者。5、基层医院或社区转院患者。创伤中心值班涉及科室：急诊医学科、烧伤科、血管外科、普通外科泌尿外科、神经外科胸外科、眼耳鼻喉科、口腔科、重症医学科、

12、麻醉科、手术室、医学影像科、医学检验科、超声科。5、各值班科室：由当日值班医师、护士负责，发现或转诊创伤患者根据不同情况启动流程。6、各医技检验科室：由当日值班医生负责，尽快完成进入创伤流程患者的检查工作。医院创伤中心严重创伤患者转运方案一、严重创伤患者转运的总原则是：严格执行流程制度、相关人员响应迅速、多部门协调合作、绿色通道随时开放、全力挽救患者生命。二、当120急救中心接到患者求救电话时，应简要问明患者所处位置、目前情况、受伤人数，指导患者或患者家属进行简单自救，并按就近原则，3分钟以内派出救护车前往急救。三、急救人员到达现场后，若多人受伤，评估环境后，在对患者进行分流的同时，对伤者进行

13、神志（GCS评分）、生命体征及创伤部位（TI评分），并启动预警。给予患者心电监护、吸氧、包扎、止血、固定，同时迅速建立静脉通道，积极抗休克等急救措施，必要时心脏按压，以稳定患者生命体征。四、创伤中心的值班人员在接到院前急救人员传递患者信息后，应立即协调相关人员准备好抢救物品并做好接收准备，完成初步诊断后立即行血常规，凝血功能，肾功能及电解质等检查，并通知医学影像科（CT、B超室）和输血科做好准备，尽可能缩短患者准备时间。五、急救人员在交接患者的同时，应将医院创伤中心创伤患者时间管理表填写完整，一并交给接收的医务人员。六、创伤中心总监负责定期对本方案各关键环节进行质控考核及分析，并提交质量分析会

14、讨论，作为持续改进流程的依据。医院创伤中心CT、B超危急值报告制度“危急值”定义：是指当这种危险、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生须及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命。否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。创伤中心危急值报告有：CT室：1、严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血； 2、硬膜下/外血肿急性期；3、脑疝、急性脑积水；4、脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。5、气管、支气管异物；6、液气胸，尤其是张力性气胸；7、食道异物，眼眶内异物 ；8、肝脾胰肾等腹腔脏器出血；9、眼眶及内容物破裂、骨折

15、；10、颌面部、颅底骨折。B超室：1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、大血管破裂。医院创伤中心数据库管理制度第一章 总则第一条 为保障创伤中心的数据库正常、有效运行，确保数据安全，使数据库能更好地服务于本中心的质控工作，特制定本管理制度。第二条 创伤中心数据管理员负责数据库正常录入和管理。第三条 创伤中心专家委员会主任负责对数据库使用者进行权限审批，并全面负责监督数据库的录入和汇总工作。第二章 数据的录入第四条 数据管理员是负责科室的数据信息录入工作的责任人，在接受医院创伤中心创伤患者时间管理表后3天内，应将相关数据输入创伤中心数据库。当入院患者数据有

16、更新的，应在患者出院后3天将更新数据录入数据库。在病案资料上交归档前，数据管理员应对录入数据资料进行格式和内容核查。第五条 录入的数据源主要包括以下方面：1、所有进入医院的严重创伤患者的基本信息和最后诊断。2、严重创伤患者的登记比例应达到60%以上3、多发伤患者的录入必须达到80%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%。4、发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。第六条 医院创伤中心创伤患者时间管理表是数据库录入的基础，实行首诊

17、负责制，急救医师、急诊医学科医师及创伤救治小组医师应严格按创伤中心下发的时间节点管理说明严格填写，保证数据的真实性和完整性，以便数据管理员录入。第七条 数据管理员应对本季度医院创伤中心创伤患者时间管理表的填写情况进行核查、分析及汇总，并在质控会议上向创伤中心委员会汇报，以监督和改进该表单的填写质量。第八条 创伤中心协调员及总监应对数据库数据录入情况定期进行检查及审核，保证数据录入质量。第三章 数据库的使用第九条 数据库是创伤中心质控分析的关键数据来源，是创伤中心持续改进工作质量的重要依据，数据管理员应在总监及协调员的领导下做好数据库的使用工作。第十条 数据管理员应每月检测关键质控数据的变化情况

18、，若质控数据有异常变化，应及时记录并上报协调员及总监，以便及时对创伤中心的相关工作流程进行监督和调整。第十一条 数据管理员应每季度向协调员提供当季度的质控数据，协调员应对相关数据进行整理和分析，并在季度质控会议上向创伤中心委员会汇报，以便委员会对创伤中心的运行情况进行监督。 第四章 数据库系统的修改和维护第十二条 数据管理员在使用数据库的过程中，对数据库不完善或不方便使用之处，有信息监督和反馈的义务。第十三条 创伤中心相关医护人员对医院创伤中心创伤患者时间管理表的填写有意见或建议的，可向创伤中心协调员进行反映，以便及时做出调整。第五章 数据库的安全管理第十四条 创伤中心数据库的数据涉及患者隐私

19、，相关医务人员若需引用，应得到创伤中心专家委员会主任批准。第十五条 创伤中心协调员在未得到创伤中心总监批准的情况下，不得向他人透露数据库的相关数据。第六章 附则第十六条 医院创伤中心创伤患者时间管理表是数据库录入的原始资料，在条件许可的情况下应永久保存。第十七条 本制度由创伤中心委员会负责解释、修订。第十八条 本制度自发文之日起执行。医院创伤中心全院培训计划我院举办一系列创伤急救相关知识和理论培训，全体员工，包括所有新入职员工被分成不同的组来进行严谨的、全面的、长期的相关知识培训。一、总体培训计划医院支持此项培训计划，希望通过创伤中心相关内容的全员培训，切实提高我院创伤诊疗、救治水平。由于医院

20、医护人员数量众多，层次不同，故将全员（包括管理层、医药技护、后勤及辅助人员）培训计划分期进行。二、成立培训领导小组：包括组长、副组长、成员培训组。三、培训对象根据不同培训内容，参加培训人员有所不同。主要包括以下五部分人员：1、全院全体工作人员（包括机关、后勤）。2、创伤中心核心团队成员，包括骨伤烧伤血管组、普外泌尿组、脑外胸外组、眼耳鼻喉组、重症组、口腔组、护理组、康复组、麻醉组、医学影像、检验等3、参与创伤中心相关工作的工作人员，包括导诊人员、护工等。4、创伤中心新员工。5、120工作人员。四、培训方法1、制定全员培训计划。 2、授课讲座。3、发放电子版宣讲教育材料：在每次培训前根据培训人员

21、电子信箱将电子版材料发送至培训人员邮箱。使培训人员在培训前就能对相关内容有所了解，以提高培训效果。4、培训采取签到方式。五、培训内容1、医院领导、医疗管理、行政管理人员的培训：区域协同救治体系创伤中心的基本概念、在创伤中心建设和流程优化过程中需要医院解决的主要问题等。2、全员培训：区域协同救治体系的基本概念培训；心肺复苏技能培训；创伤急救知识培训；3、创伤中心核心科室：（1）创伤中心的时钟统一、时间节点的定义及时间节点管理要求培训；（2）各项管理制度培训；（3）本院创伤中心的救治流程培训，其中分诊流程、急性创伤的诊断与鉴别诊断流程、多发伤从首次医疗接触至切皮时间、创伤的危险分层及治疗流程图是重

22、点；（4）创伤诊疗过程中的数据采集及创伤数据库填报培训；4、创伤中心工作两年以上的医师均应每年参加创伤继续教育项目； 5、对创伤中心新员工入职专门培训；6、对非创伤中心新员工入职培训加入创伤中心相关内容；六、培训人员根据不同培训内容，培训人员有所不同。培训人员总称为基层创伤中心讲师团，主要包括以下人员：外请专家、创伤中心各个专业小组骨干医师医院创伤中心基层医疗机构培训计划一、培训目的加强对基层医疗机构培训，特别是对高危严重创伤早期症状识别、救治技术、信息化预警联动、快速转诊机制及联络方式的培训，从而提高创伤专业相关人员的服务能力、救治能力，减少患者死亡率及致残率。二、培训对象与我院创伤中心签署

23、合作协议的基层医疗机构，重点是从事创伤、急诊等专业的相关医护人员。三、培训方法1、授课讲座：集中授课、培训。2、发放宣传教育材料：通过网络媒介将培训资料的电子版在培训前传给各基层医疗机构。四、培训内容1、基于区域协同救治体系创伤中心的基本概念；2、严重创伤快速转诊机制及联络方式；3、高危严重创伤早期症状识别；4、初级心肺复苏技能。五、考核机制建立针对基层医疗机构的培训效果和急救技术水平的考核机制。考核人员：基层医疗机构创伤、急诊科医生。考核方式:笔试，记录时间节点观察是否改进。评估得分：技能平均分+笔试平均分。医院创伤中心严重创伤大量输血方案创伤是继心脏和肿瘤疾病之后的第3大死亡原因，及时做好

24、创伤患者出血管理，通过大量输血预测评分有效识别患者大量输血风险，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。一、大量输血（一） 大量输血定义 成人在24 h内输注红细胞悬液18U(1U红细胞悬液为 200 ml全血制备，下同)；或者24 h内输注红细胞悬液0. 3U/kg(体重) 。（二） 大量输血目标 1、通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧; 2、阻止出血，积极治疗外伤；3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。（三）大量输血风险( 并发症) 1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血; 2、酸碱代谢紊乱; 3、低体温; 4、输血相关性急性肺损伤; 5、输血相关性循环超负荷; 6、低

25、钙血症、高钾血症; 7、其他: 过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。二、 大量输血的准备与评估（一） 医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备1、接到医院创伤中心需对严重创伤患者大量输血的申请，报告医务科，创伤中心专家委员会主任立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预。2、创伤中心医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分，保证第一时间提供配合性血液成分。3、创伤中心尽早通知医学检验科工作人员作相应的血液检测，并实时监测血常规、血凝筛查、血气及血液生化等，主管医师根据检测结果，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。（二

26、）患者术前输血准备与评估1、重大手术、估计术中会大量失血的手术，临床科室报请医务科，创伤中心专家委员会主任组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血。 24 h 内失血量达到或超过患者自身血容量（ TBV），或 3 h 内失血量达到 50% 自身 TBV，或出血速度达到 150 mL/ min 即为大量失血，多发性复合伤（ISS评分大于16分）。2、临床医生熟练掌握医疗记录，对患者术前凝血试验检测结果做出评估。术前追问出血性疾病史，出血类型和出血时间，是否应用抗凝药等; 检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等。3、输血科

27、术前调配、准备充足的血液成分。4、 麻醉科术前作好自体血回收准备减少异体血的使用量。三、 实验室检查（一）血液标本 1、在紧急情况下，患者身份识别尤为重要，如腕带;2、临床科室尽早采集患者的血液标本提供给医学检验科和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。（二）检测项目1、输血科：ABO 血型正反定型、Rh( D) 血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。2、医学检验科。血常规: 红细胞计数( RBC) 、红细胞压积( Hct) 及血小板计数( Plt) ; 常规凝血试验: 血浆凝血酶原时间( PT) 、国际标准化比值( INR) 、血浆活化部分凝血活酶时间( APTT) 、血浆凝血酶时间( TT)

28、、血浆纤维蛋白原( Fib) ，必要时检测纤维蛋白( 原) 降解产物( FDP) 、血浆 D-二聚体( Ddimer) ; 血气及生化等相关项目。3、术中出血评估。随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。4、试验检测频率 1) 成人连续输注红细胞悬液1518U，或输注红细胞悬液0.3U/kg 体重时，应立即检测 Plt。2)当输血量1 1. 5 倍的患者血容量时，应每隔 1 2 h 检测 1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态。3) 手术过程中，当输

29、液输血量达到患者 1 个血容量时，应检测 1 次患者的血常规、血凝指标，特别注意 Plt、Fib 水平的变化。4) 体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标。四、 治疗（一）血容量恢复1、维持组织灌注与氧供。建立快速有效的液体复苏静脉通路，防止患者发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。2、急性失血初期输液。选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为 2(或3)1; 晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。3、控制出血。维持平均动脉压( MAP) 65mmHg( 8.65kPa)。4、保持体温。低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患

30、者保温及液体、血液加温后再输入。（二）血液成分治疗。可供大量输血的血液制品: 红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液、冷沉淀及重组活化的因子( rF) 。输血器的使用: 输注红细胞悬液至少每 12 h 更换1次输血器，每次输注血小板悬液前均应更换输血器。1、红细胞悬液；1) 作用: 红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容; 红细胞通过血小板边缘化利于止血。2) 输注时机:患者失血量达到自身血容量的30%40% 时考虑输注红细胞悬液，失血量40% 血容量时应立即输注，否则生命受到威胁;当患者的血红蛋白( Hb)100 g/L时不考虑输注，Hb70g/L时应考虑输注，Hb 为( 70100)

31、 g /L 应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。3) 输注量:大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb 维持在( 80100)g/L，或Hct维持在0.280.30即可。4) 实验室检测: Hb与Hct 应每12h检测1次。2、新鲜冰冻血浆( FFP) 1)作用:补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者 。2) 输注时机:大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4 U后，应加输 FFP，并且 FFP 与红细胞悬液比例为 1 2( 或4(1U FFP为200ml); 严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量35 U时，应尽早应用 FFP。3) 用量:按(1530)ml/kg(体重)输注，在2472 h 内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液 = 12( 或4) 。3、血小板悬液 1) 作