几种易误诊误治耳鼻咽喉科疑难病症详解.docx

1、几种易误诊误治耳鼻咽喉科疑难病症详解几种易误诊误治的耳鼻咽喉科疑难病症剖析曹济航关键饲误诊误治；疑难病症；剖析 在日常诊疗工作中，常遇见一些易造成误诊误治的疑难病症。如能详细询问病史，做好各项相关检查，多掌握相邻学科的相关知识，多数疾病是能够得到正确的诊断。只有明确诊断，才能作出正确的治疗与处理。下面就临床工作中遇见的几种易造成误诊误治的疑难病症剖析如下：一. 耳廓复发性多软骨炎易误诊为化脓性耳软骨膜炎复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，简称RP)是结缔组织病中的一个类型。RP是少见病，中华耳鼻咽喉科杂志曾於1981年综合报告10例（2）。该病具有反复作及潜在的炎

2、性破坏病变，可累及软骨、心血管系统、眼、耳等器官。在耳鼻咽喉科最常见的是耳廓软骨炎，其次为鼻软骨炎、喉、气管及支气管树软骨病变、内耳的软骨病变。笔者曾收治4例耳廓软骨炎，现将典型病例报告如下：病例1，李，女34岁，工人，住院号：109527，因左耳廓阵发性疼痛伴红肿、发热於1999年9月23日住院治疗。否认耳廓外伤、全身感染等诱因。诉自幼体弱、对多种抗生素(青霉素、四环素等)过敏。92年因右耳廓突发性红肿、坏死、萎缩，在他院作全耳廓切除。94年7月左耳廓又复出现红肿、疼痛、渗出、皮肤紫黑入我科经中西医结合治疗而痊愈。检查：T37.4，BP95/70mmHg，心肺正常。左耳垂皮肤紫黑色，耳廓红肿

3、、触痛、外耳道微肿，一周后整个耳廓红赤、耳垂紫黑色扩展至耳甲腔，并形成紫血泡，破溃后有淡黄粘稠液体渗出。实验室检查：胸透：(-)，EKG：(-)，血常规：PLT40eg/L，WBC2.173.210eg/L,Lym32%，MID 0.3%，GRA 69%，ESR40mm/h，肝、肾功能正常，免疫球蛋白：正常，抗核抗体：正常，蛋白电泳正常，HCA-B 27（阴性），抗“O”500u。治疗经过：入院后给予强的松60mg晨8时服。中医认为患者发病急，舌苔黄腻，脉细弦，属湿热蕴结，故用中药清热、凉血、活血剂(生地、赤芍、丹皮、玄参、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、六一散)。十天后左耳廓红肿明显减轻，皮肤

4、由紫黑转红，渗出消除，半月后耳廓皮肤恢复正常，脱痂，无萎缩。中药改为益气活血剂(黄芪、赤芍、川芎、当归、丹参、焦山楂、桃仁、红花、干地龙、六一散等。10月9日痊愈出院。病例2，张，男，62岁，工人，住院号：105620。因左耳廓反复肿胀疼痛，发热四月余,於99年5月18日入院。患者於99年1月无明显诱因出现左耳廓红肿、微痒、轻度疼痛、无渗液。同年3月出现腰骶部疼痛，否认药物过敏史及家族遗传史。检查：T37.337.9，BP135/90mmHg，心肺听诊无异常，肝脾不大。左耳廓弥漫性充血肿胀，轻压痛，无渗出，左外耳道红肿狭窄。实验室检查：胸透正常，EKG正常，肝肾功能正常。血常规波动在：WBC3

5、.1811.610eg/L，GRA8389%，Lym1015%、ESR65mm/h，抗“O”500，类风湿因子正常，抗核抗体：正常，HCA-B 27（阴性），免疫球蛋白正常，C3 32.03，C4 40.75(偏高)。治疗经过：入院后给予地塞米松10mg、脉络宁20ml静滴，口服罗红霉素等抗生素。中医认为患者病程较长，且反复发作，舌苔薄白，质淡、脉弦，证属热毒壅滞，治则清热解毒，祛风胜湿，取方四妙勇安汤合仙方活命饮化裁(玄参、银花、当归、生草、生黄芪、红花、没药、菊花、茯苓、白藓皮等)，外敷玄明粉。6月28日双眼出现水肿，眼科会诊为过敏性结膜炎，腰骶部疼痛，风湿科会诊考虑为结缔组织病，符合复发

6、性耳软骨炎诊断。改服中药七星剑汤(麻黄、双花、蒲公英、紫地丁、半枝莲、干地龙、蝉衣、丹皮、赤芍、碧玉散)以清热疏风，经治疗一个半月病情基本控制，左耳廓萎缩至2/3，红肿消退而於7月9日出院。讨论 复发性多软骨炎(RP)是结缔组织病(胶原性疾病)中的一个类型。易侵犯特种感觉器官的软骨。RP是一系统性疾病，具有反复发作及潜在的炎性破坏病变，其病因及发病机制目前仍不清楚，但实验室已证明有免疫学介质参与。（1）病因及发病机制：胶原是结缔组织中的有机成分，当胶原分布异常、合成障碍或其本身的退行性变均可产生一系列病理变化，软骨细胞能合成型抗原。Glynn认为，细胞或病毒与软骨中的硫酸软骨素、蛋白相结合可形

7、成某种抗原物质，该物质诱发自身抗体，当抗体再作用于软骨细胞和基质时，使其破坏，加上补体的参与，软骨细胞即释放微粒体酶，促使软骨基质进一步破坏。胶原型抗体阳性时，说明RP病处於急性发作期或早期，是疾病的起始，而不是炎症的结果。内源性的软骨细胞酶是重要的破坏软骨基质的酶。用细胞和血清学免疫引起RP的发生获得成功，免疫荧光法显示病变局部有IgG及C 3沉积，出现耳廓软骨溶解，并伴肾小球肾炎。（1）病理：(1)早期RP病变特点为软骨组织周围有嗜中性粒细胞、显著增多的淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞及浆细胞。软骨连接处灶性糖蛋白减少，后期则发生软骨变性坏死、溶解、炎性细胞浸润及纤维化。发病特点：RP无性别及

8、家族性发病倾向，以4060岁为多见。其临床过程常为突然发作或病情突然加重（3）。本组两例在无明显诱因下突发性耳廓肿痛、发热。病例1反复发作3次，右耳廓因坏死萎缩而作切除。例2在突发耳廓肿痛的同时，出现过敏性结膜炎、腰骶关节炎，符合RP复发性多病灶侵犯的特点。两例病人血沉均增高。白血球偏低，病例1有多种药物过敏史，说明免疫功能低下是RP的重要诱因。病例2发病初期白血球明显升高，达11.6810eg/L，GRA 89%，符合急性发作期特点。本病须与外伤、乳突炎等引起的软骨膜炎、外耳道炎，系统性红斑狼疮，痛风，麻风病等鉴别。治疗：一、西医治疗：1.氨苯砜：抑制补体结合和淋巴细胞转化及抑制溶菌酶参与的

9、软骨退行性变，该药具有免疫调节作用。平均剂量75mg/日，其剂量范围25200mg/日，初始小剂量试用，以后渐加量，因有蓄积作用，服药6日需停药一日，持续6个月左右。2.糖皮质激素：抑制病变的急性发作。初始剂量泼尼松3060mg/日，重症者可达80200mg/日，症状好转后减为525mg/日，维持用药时间3周至6月，平均4个月，上述两药或合用，急性期症状缓解后，用氨苯砜维持。3.免疫抑制剂：上述两药对一些病情严重者，可加用环磷酰胺、硫唑嘌呤、巯嘌呤或环孢素A。但上述药物均可引起白血球下降，胃肠道刺激反应等症。病例1加服硫唑嘌呤出现恶心呕吐而中止服药。二、中医药治疗中医认为RP与肝(胆)脾(胃)

10、经有关。胃经湿热、循肝胆经上行於耳，热腐肉败。平素脾胃虚弱者，痰湿内生，属痰湿之体，加之风邪外犯，挟痰湿上窜耳廓，痰浊凝滞而为肿，痰浊属阴邪，其性凝滞，故结而为肿，肤色大变。证属热毒壅盛兼痰湿。治则清热利湿。方取龙胆泻肝汤或五味消毒饮或仙方活命饮或四妙勇安汤加减，热毒盛者加强清热泻火之品，如黄连、石膏等，痰湿重者加大贝母、苍术等；风邪壅盛者加祛风之品如蝉衣、干地龙、荆芥等。本文介绍二病例，通过中西医结合治疗，疗效卓著，不但缩短了病程，减少了病人因单纯使用西药带来的副作用。参考文献1.蒋明，朱立平，林孝义，主编：风湿病学（下册），北京.科学出版社,1995年,第一版,1271-1281.2.中华

11、耳鼻咽喉科杂志编委会综合,复发性多软骨炎（10例综合报告）.中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16（1）,14-15.3.李龙云,康之畸,蒋明等,复发性多软骨炎7例及文献复习.中华内科杂志,1985,24 ,292-295. 二克隆病并发顽固性口咽腔溃疡一例报告克隆病（Crohn Disease ，）又称克罗恩病，是一种原因不明的慢性非特异性胃肠道炎症性疾病。病变可累及胃肠道的任何部位，也可累及胃肠外的组织器官，如口腔及咽部溃疡、炎症性眼病等。我科於04年4月收治一例克隆病并发顽固性口腔溃疡患者，现报告如下：患者黄，男，48岁，干部。因反复发作性咽部溃痛一年，加重一月 ；肛周疼痛、便血两周，拟诊为

12、口腔溃疡，肛周脓肿於2004年4月14日收耳鼻喉科治疗。一年前，因“冠心病”在外院行“心脏导管介入”治疗，术后口咽部溃痛，经用多种维生素等治疗效果不显，溃疡迁延不愈。另，一年来经常出现脐周疼痛，两周前出现肛周疼痛伴便血。4月15日开始发热（38.30C）,关节酸痛。4月17日行电子肠镜检查，见肠腔节段性、多发性溃疡 。4月19日，饮水后出现上腹及脐周剧痛，伴恶心呕吐，并解出咖啡色血便200300ml。4月22日，手背处出现红色丘疹，其顶部有针尖大小脓点。即请肛肠科、消化科、风湿科、皮肤科大会诊，初步诊断为“克隆氏病”，转消化科进一步诊治。既往史：“高血压病”5年，“糖尿病”、“冠心病”1年 。

13、有“青霉素”、“磺胺类”药过敏史。检查：神萎，表情痛苦，消瘦，营养不良，心肺听诊（），腹平软，脐周轻压痛。专科检查：口咽黏膜充血，扁桃体充血、度，无溃疡，唇、颊黏膜、软腭、悬雍垂、舌尖、舌背、会厌等处有大小不一的散在性溃疡，表面覆以淡黄色伪膜，周缘充血。实验室检查： EKG（），血常规：WBC.13 .28109/L, N 79.4%， HB112g/L,白蛋白32.6, 球蛋白34.20（白：球倒置）, ALT46u , IgA、IgG 正常, IgM. (), C3 0.7g/L（）,C4 0.2g/L , 抗“O”58.20Iu/L, 类风湿因子0.05%, 并同时作嗜异性凝集试验及EB

14、V-VcA或EBV抗体谱，该为阳性者，即可诊断为传染性单核细胞增多症。治疗：该病主要为病毒感染，以抗病毒治疗为主，但常合并G菌及厌氧菌感染，故加用广谱抗菌素及甲硝唑或替硝唑治疗，高热可对症处理，如支持疗法，物理或药物降温。预防：隐性感染者与患者为本病传染源，其唾液中含有大量的EB病毒，主要为飞沫传染，其次为密切接融（如接吻）；也可由结膜侵入，输血也可传染。故应注意预防。参考文献1. 冯 勇，梁传余. 误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（12）：560-5612. 王季午,戴白英,彭文伟,主编. 传染病学. 上海:上海科学技术出版社, 1998.

15、89-973. 姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病. 北京: 科学出版社, 2003. 218-220四. 鼻睫神经痛误诊为鼻炎、鼻窦炎 鼻睫神经痛是引起鼻部、眶部及前额疼痛的常见病因, 由於对本病的认识不足，常按鼻炎、鼻窦炎进行治疗，不能解除疼痛症状，对伴有嗅觉减退的患者，诊治愈晚其嗅觉愈难以恢复（1）。故应提高对本病的认识，以减少误诊误治。典型病例：房, 男，27岁，职员，住院号211915，因鼻根部疼痛伴前额部疼痛8年於2005年4月27日入院。患者於1997年4月感冒后，鼻腔交替性鼻塞、鼻根部及前额部疼痛，不流涕。先后就诊於数家医院，诊断为“慢性鼻炎”、“鼻窦炎”，

16、疼痛未能解除，常於感冒、饮酒后疼痛加重。鼻窦CT示鼻中隔高位偏曲伴中甲肿大，各组鼻窦正常。专科检查：鼻中隔高位左偏，双侧鼻中甲肿大与中隔紧贴，鼻道洁。丁卡因试验：鼻根部及前额痛消失。诊断为鼻睫神经痛。行鼻中隔矫正加中甲外移术，使两者间隙达2-3mm. ，术后鼻根部及前额痛明显减轻，一月后疼痛消失，鼻通气改善。讨论鼻睫神经为三叉神经分出的第一支眼支的分支，在上直肌和视神经之间前行达眶内侧壁，发出许多分支分布於鼻腔黏膜、筛窦、泪囊、鼻背部皮肤及眼球眼睑等。当鼻睫神经末稍受压即可出现相应部位的慢性疼痛。如鼻中隔高位偏曲，可引起鼻睫神经痛，疼痛位于眉弓、眶内侧及鼻背（3）。何超等报导，因中鼻甲肿大和鼻

17、中隔高位偏曲，二者相触致嗅裂狭窄，而导致鼻睫神经痛43例，其中男11例，女32例，经手术治疗，治愈41例，有效2例（2）。诊断要点：1. 不明原因的鼻背、眶内侧、眉弓处的慢性疼痛，排除鼻窦炎（特别是筛窦、额窦炎）、偏头痛及血管神经性头痛，并经保守治疗无效者。2. 感冒或钦酒后疼痛加重者。3. 鼻腔检查，鼻中隔高位偏曲，中鼻甲肿大并与中隔紧贴者。4. 鼻窦X片或CT排除鼻窦炎。5. 丁卡因试验,疼痛减轻或消失者。治疗：鼻中隔矫正中鼻甲折断外移或部分切除，使嗅裂间隙达2-3mm. 以上。参考文献1. 赵永宏，李晖，蔡其刚，等. 经鼻内镜中鼻甲部分切除加外折术治疗鼻睫神经痛. 临床耳鼻咽喉科杂志，2

18、004, 18（2）:91-92.2. 何超, 戴熙善, 简洁君, 等. 鼻睫神经痛43例临床分析. 临床耳鼻咽喉科杂志，2004, 18（11）: 653-654.3. 姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病. 北京: 科学出版社, 2003. 176.五. 听神经瘤误诊为伴发眩晕的突发性耳聋听神经瘤（Acoustic neuroma）简称AN, 其临床特征为单侧缓慢进性的听力下降、耳鸣、眩晕，通过听力学及内听道CT、MRI等检查可确诊。但难在早期诊断，需与突聋和梅尼埃病相鉴别（1）。我科曾收治一例伴发眩晕的突发性耳聋患者，经ABR及内听道CT、MRI等检查，最后确诊为听神经

19、瘤。典型病例：梁，女，42岁，住院号184869，因右耳突发性重听、耳鸣伴眩晕十天於2004年2月5曰入院。入院前十天，左耳突发性听力下降、高音调耳鸣伴视物旋转、恶心欲吐，耳内胀满感。在他院经“天舒胶囊”、“葛根素”、“西比灵”等治疗，疗效不显。入院后给予敏使朗口服，舒血宁、脉络宁、利多卡因静滴，并配以中药、针炙等治疗，眩晕稍好转，仍觉头晕，听力及耳鸣无变化。检查：心肺正常，鼓膜标志清，眼震0，Romberg征（），TCD示椎-基底动脉血流增快；双大脑中动脉、颈内动脉血流增快（血管痉挛）。电测听示右耳感音神经性耳聋，呈平坦型曲线，AC 54dB。ABR示右侧听神经传导至脑干功能障碍（各波分化差

20、，波未引出）。头颅CT未见异常。MRI示右侧听神经瘤。转脑外科手术治疗。讨论以突发性聋为主要症状的听神经瘤，易造成误诊。发病年龄以3050岁多见，女性多于男性（1）。神崎仁（日本）报导132例（1976-1989）以突聋发病的AN有29例，（22. 00%），且以男性为多见（2）。张平等（1995）报导在87例蜗后病变者中6.9%出现突聋 。AN以突聋发病的原因是由于血管痉挛，造成内耳循环障碍；突然的肿瘤出血和肿瘤周围组织水肿，使蜗神经受压致突聋（2）。王正敏等认为可能:与肿瘤对内听动脉的突然压迫，以致内耳供血急剧减少，影响耳蜗功能有关（3）。以突聋发病的AN临床特征有：（1）（2）1. 小肿

21、瘤多见。2. 发病到初诊时间短。3. 眩晕、平衡障碍，面神经、三叉神经麻痹等症状的出现率低。4. 电测听在2KHz的听力易受到损害，所以谷型听力多。5. 言语识别率明显下降，多在30%左右。6. ABR显示：患侧V波潜伏期及IV波间期较健侧明显延长，甚至V波消失。神崎仁认为，高度聋的AN，如平均听阈在70dB以上时，用ABR诊断，意义不大（2）。7. 下前庭神经来源的肿瘤多。为减少以突聋发病的AN的误诊率，应注意以下几点，对于伴有眩晕的突聋患者，一定要作ABR，如V波潜伏期及IV波间期明显延长，甚至V波消失者，应考虑到AN的可能。神崎仁报告的AN的ABR各参数的平均值为：I波1.967ms;波

22、5.017ms;波7.311ms;波3.176ms; 波5.371ms; 波1.853ms（2）。对於ABR明显异常者，应作内听道CT或MRI检查，这样才能防止误诊与漏诊。参考文献1姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病. 北京: 科学出版社, 2003. 166.2神崎仁著,郑雅丽编译. 听神经瘤的外科治疗. 北京: 气象出版社, 1995, 28-193.3. 王正敏，陆书昌，主编. 现代耳鼻咽喉科学. 北京: 人民军医出版社,2001, 544 六. 头臂动脉型大动脉炎致颈部剧痛一例颈总动脉闭塞引起的颈部剧痛、头痛、咽痛及面颊部等部位的疼痛，在耳鼻咽喉科比较少见，且常易误

23、诊为颈动脉炎。我科曾收治一例报告如下：典型病例：乔，女，32岁，未婚，住院号0191530。因左颈部疼痛伴头痛、咽痛5年，加重1年，於2004年7月6日入院。患者於89年6月，无明显诱因，出现左颈部胀痛，并放射至前额、颞部疼痛，服止痛药能缓解，不影响休息与睡眠。2003年年初，左颈部痛加剧，头痛更甚，并放射至口咽、舌根、耳内、面颊及枕部疼痛。头痛剧烈时，伴眩晕，视物不清，倦怠，纳呆，夜寝差。曾碾转各大医院，未能明确诊断，对症处理，疗效不显。自幼体健，否认头颈部外伤史。体检：痛苦面容，消瘦，全身各系统正常。左颈动脉径路触痛明显，听诊：左锁骨上区可闻及收缩期血管杂音。实验室检查：三大常规及肝肾功能

24、正常。免疫球蛋白IgM 4.57g/L（0.62.63），C3 0.72g/L（0.882.01）,C4 0.14g/L（0.160.40）,ESR 30.00/h，EKG、头颅CT、全胸片、B超肝、胆、脾、胰均正常。因考虑到颈总动脉血管畸形或狭窄的可能，於入院后第三天行头臂血管DSA检查，结果：左颈总动脉闭塞，仅于起始部见残留血管显影，左锁骨下动脉细小，于椎动脉分叉处狭窄约50%，左甲状颈干分支增粗，与上段颈动脉形成侧支，右无名动脉、右锁骨下动脉节段性狭窄，并见多条细支与右侧上段颈动脉形成侧支。诊断：左颈总动脉闭塞，头臂血管多处狭窄，符合大动脉炎改变。诊断明确后转血管外科处理。讨论多发性大动

25、脉炎是累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，主要引起相应部位的狭窄或闭塞，常为多发性病变，亦可单独发生。尤以头臂动脉受累常见，又称主动脉炎综合征。病因不详，一般认为属于结缔组织病范畴（1） 。临床表现：本病活动期有发热、全身不适、食欲差、消瘦、疲乏、夜间盗汗、关节痛等，病变动脉可有局限性疼痛和压痛。对於头臂动脉型大动脉炎，由于颈动脉及椎动脉狭窄、闭塞，可有不同程度的脑缺血，可引起头痛、头昏、视力减退；严重者有抽搐、失语、偏瘫，甚至昏迷。实验室检查：病变活动期ESR，WBC轻度和轻度贫血，C反应蛋白，抗“O”。部分患者IgG。球蛋白及球蛋白增高，血清白蛋白。本病应与颈动脉炎、舌骨综合征相监别。治疗：1. 扩血管，改善微循环，如静滴丹参、低分子右旋糖酐。2. 肾上腺皮质激素,一般口服泼尼松,病情危急者静滴氢化可的松。3. 中医中药、针炙治疗。4. 慢性期，病变局限而无明显全身症状者，如心肺功能正常，可行导管介入溶栓治疗，经皮腔内血管球囊扩张或成形术，必要时血管重建术治疗。参考文献1姜泗长，张素珍，杨伟炎，